DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya Yang Bertanda tangan dibwah ini :

Nama : ……………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..

PENDIDKAN FORMAL
1. SD Tahun …………s/d ………….. Lulus / Tidak Lulus
2. SMP Tahun …………s/d ………….. Lulus / Tidak Lulus
3. SMA Tahun …………s/d ………….. Lulus / Tidak Lulus
4. Perguruan Tinggi ( S1 / S2 / DI /DII/DII ) Tahun …………s/d …………..
Mendapat Gelar Sarjana / Sarjana Muda / Sarjana …………..atau tidak
mendapatkan gelar .

PENDIDIKAN NON FORMAL

1. Pada Tahun ………..s/d ………….. Mengikuti Lembaga
Kurusus……………….. Bersertifikat / Tidak Bersertifikat
2. Pada Tahun ………..s/d ………….. Mengikuti Lembaga
Kurusus……………….. Bersertifikat / Tidak Bersertifikat
3. Pada Tahun ………..s/d ………….. Mengikuti Lembaga
Kurusus……………….. Bersertifikat / Tidak Bersertifikat

PENGALAMAN KERJA
1. Pada tahun ………….. s/d …………… Bekerja di…………………………..
Menduduki Jabatan sebagai ………………..
2. Pada tahun ………….. s/d …………… Bekerja di…………………………..
Menduduki Jabatan sebagai ………………..
3. Pada tahun ………….. s/d …………… Bekerja di…………………………..
Menduduki Jabatan sebagai ………………..

ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI

1. Pada tahun ………….. s/d …………… Mengikuti
Organisasi…………………. Sebagai …………………..
2. Pada tahun ………….. s/d …………… Mengikuti
Organisasi…………………. Sebagai …………………..

Demikianlah Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan saya ini ternyata tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

……………….,……………2016
Yang membuat Pernyataan

……………………….
* ). Coret Yang Tidak Perlu