FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

PK-I / PK- II/PK-III *)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. DATA PRIBADI
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :

Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. DATA PENDIDIKAN (DiisiDengan Pendidikan Formal Dimulai Dari Jenjang Pendidikan Tinggi)
Nama Institusi Tanggal
Pendidikan Nomor Ijazah STR SIP
Pendidikan Lulus

c. DATA PEKERJAAN
Pindah / Rotasi / Mutasi Jabatan / Posisi
Nama RumahSakit/Unit
Mulai( bln/Tahun ) Sampai( Bln/thn )

Level Kompetensi :PK I / PK II / PK III / PK IV

d. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya? Jikaya,
tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………………
2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa,
tuliskantanggalpenugasanklinis dan nomorsuratpenugasanklinis
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………….
3. Apakahkewenanganklinisandapernah: JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi)
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………….

KomiteKeperawatan – RSUD SLG Kediri Page 1

e. Tuliskan Program PengembanganProfesionalBerkelanjutan (CPD) bagiperawat Yang DiikutiDalam 3
TahunTerakhir,

Nama InstitusiPenyelenggara Waktu &Berapa SKP Kompetensi yang BuktiFisik

CPD Lama telahdicapai

KELENGKAPAN
BUKTI PENDUKUNG( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )
YA TIDAK
STR
SIP
Ijazah :

SertifikatPelatihan :

Training Record
Log Book (tidakberlakuuntuk Re-Kredensial)
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)

PERNYATAAN
Saya menyatakanbahwabenarsegalahal yang tertulis di dalamdokumeniniadalahbenaradanya. Apabila di
kemudianhariterbuktiadahal yang
tidakbenarmakasayabersediamenanggungsegalakonsekuensisesuaidenganaturan hokum yang berlaku

Rekomendasi : PesertaKredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Nama
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan TandaTangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
Tanggal
pelaksanaan asesmen.
Kepala Ruang
Catatan : Nama

TandaTangan

Tanggal
BidangKeperawatan
Nama

TandaTangan

Tanggal

*) Coret yang tidakperlu

KomiteKeperawatan – RSUD SLG Kediri Page 2