LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Tanjung Sari

Bulan/Tahun : Januari/2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Tanjung Sari,

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Sari Perawat Koordinator Perkesmas

BAMBANG KURNIAWAN, S.K.M.,M.M. RENI WAHYUNI

NIP 19740809 199703 1 003 NIP 19790119 200212 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 KETERANGAN

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN
 Tanjung Sari,
Koordinator Perkesmas

RENI WAHYUNI
9790119 200212 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Pisang Sale

Bulan/Tahun : Februari 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1 3 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 1 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 1 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 1 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1` 0 0

 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 1 3 0

Mengetahui, ................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perke

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

AS

MLAH
KETERANGAN
Total

8
3

4
4

0
1
1
1
1
2

2
2

0 Jenis kasus dilampirkan

0 Jenis kasus dilampirkan

MLAH
KETERANGAN
KM-IV

0
 0

.........................................................
Perawat Koordinator Perkesmas
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Pisang Sale

Bulan/Tahun : Maret 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 0 4 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 1 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 1 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 2 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1` 3 0

 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 1 1 2

Mengetahui, ................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perke

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

AS

MLAH
KETERANGAN
Total

6
2

4
4

0
1
1
1
1
2

2
2

0 Jenis kasus dilampirkan

0 Jenis kasus dilampirkan

MLAH
KETERANGAN
KM-IV

0
 0

.........................................................
Perawat Koordinator Perkesmas
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Pisang Sale

Bulan/Tahun : April 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1 3 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 1 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 1 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 1 1
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus .SKIZOFRENIA 1 0 0
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1 1 2

 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 1 0

Mengetahui, ................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perke

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

AS

MLAH
KETERANGAN
Total

10
2

5
4

0
1
1
1
1
2

2
2

1 Skizofrenia
0 Jenis kasus dilampirkan

MLAH
KETERANGAN
KM-IV

0
 1

.........................................................
Perawat Koordinator Perkesmas
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
 3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 TOTAL KET.

22 23 24 25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
 3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 TOTAL KET.

22 23 24 25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP