Anda di halaman 1dari 61

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : SEMANU.I
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 s/d 19 Oktober 2016
Surveior : DADANG HERMANTO, S.Kep,M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT


EP 5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun disusun dokumen tindak lanjut mengikuti siklus PDCA Dokumen ada, bukti belum lengkap
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat disertai bukti2 terkait.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
Ep 6 terkait yang
Pimpinan bersifat komprehensif,
Puskesmas, meliputidan renstra masih perlu penyempurnaan terutama terkait
Penanggung jawab, Masih dalam proses
promotif, preventif,
Pelaksana Kegiatan kuratif, dan rehabilitatif.
menyelaraskan antara keterkaitan dengan visi, Misi pemda dan Dinkes Kab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Gn Kidul,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Kriteria 1.1.2.

EP 3 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat disusun dokumen tindak lanjut mengikuti siklus PDCA dokumen ada, bukti belum lengkap
terhadap mutu pelayanan dalam rangka disertai bukti2 terkait.
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Kriteria 1.1.3.
EP 3 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Perlu pengembangan Simpus Ada
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.5.
EP 3 Ada mekanisme untuk melaksanakan Dibuat SOP monitoring analisis lebih operasional Dalam proses perbaikan SOP
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan dibuat tindaklanjut dijalankan mengikuti PDCA
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi Dibuat pendokumentasian yang sesuai hirarki Sudah dibuat PKP, bukti tiap proses
terhadap perencanaan operasional jika disertakan bukti2 pada tiap2 prosesnya belum ada
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Kriteria 1.2.1
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Terus disosialisasikan pada setiap ipen atau kesempata Terlaksana, dokumentasi pada notulen
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan dan didokumentasikan kegiatan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
1.2.3.
EP 2 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Dokumen pasien dibuat terpadu kedalam satu nomor Sedang diupayakan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh register dan file
pelayanan
EP 4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam Dilakukan pengembangan Simpus, baik utk Sudah dilaksanakan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pengelolaan data, sistem antrian dan pelaporan data
terhadap masyarakat. yang terkoneksi

Ep 5 Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Selain program yg sudah ada diupayakan dibuat Ada komunikasi melalui hotline/
kemudahan akses masyarakat terhadap proram2 lain yang dapat memfasilitasi/memudahkan whatsapp
pelayanan. masyarakat utk mengakses informasi maupun
mendapatkanblayanan
Ep 6 Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dibuatkan tim2 khusus utk kebutuhan khusus (con. Sudah dibuat tim, SK Kapusk dalam
dan pelaksana untuk membantu pengguna TRC, Operator pelayanan dan pengaduan, dll) proses
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Kriteria 1.2.4.
EP 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Semua program/kegiatan di pkm dibuatkan jadwalnya Sudah dibuat sebagian baru UKP
Puskesmas. dan didistribusikan ke user atau unit2 pelaksana, atas program Yandu
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati kesepakatan bersama pimpinan/PJ dengan
bersama. user/pelaksana
Kriteria 1.2.5.
EP 5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten supaya di siapkan/dibuatkan buku monitoring kegiatan Belum dibuat (baru berupa PKP)
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan serta tindak lanjut di dokumentasikan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Dilengkapi dokumen dan bukti2 perbaikan alur Dilakukan di pendaftaran dengan nomor
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi antrian digital dan untuk pasien TB
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dengan simbol "Tempo"

EP 10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Perbaiki SOP yang lebih operasional, dan dilakukan Dalam proses perbaikan SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pengembangan iptek pelayanan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Kriteria 1.2.6.
EP 2 Keluhan dan umpan balik direspons, Dokumen dibuat secara terintegrasi mengikuti siklus Belum terdokumentasi
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti PDCA kemudian dibuat tindaklanjut, rencana
tindaklanjut, pelaksanaan tl, dan monitoring/evaluasi
serta lengkapi bukti otentik pada setiap
proses/tahapannya
EP 4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut agar di buat dokumen evaluasi hasil tindak Sudah dilaksanakan
keluhan/umpan balik. lanjut,keluhan umpan balik mengikuti siklus
Kriteria 1.3.1.
EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Gunakan acuan indikator dan target yang upto date Sudah dilaksanakan (PKP 2017)
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai terutama dalam penyusunan perencanaan tahunan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Dilengkapi dengan menyertakan bukti2 otentik yang Sudah dilaksanakan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan disusun dan dokumentasikan secara sistematis,
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya terstruktur dan lengkap
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Dilengkapi dengan menyertakan bukti2 otentik yang Sudah dilaksanakan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait disusun dan dokumentasikan secara sistematis,
terstruktur dan lengkap
EP 2 Hasil analisis data kinerja dibandingkan Dilakukan perrbandingan dengan standar dan Sudah dilaksanakan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan didokumentasikan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SEMANU.I
Kabuaten/Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 s/d 19 Oktober 2016
Surveior : DADANG HERMANTO, S.Kep,M.Kes

KRITERIA Elemen Penilaian


KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

KRITERIA 2.1.3.
EP 2 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan

EP 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


peralatan medis dan non medis
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis

EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan


medis dan non medis
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi

KRITERIA 2.2.2.
EP 2 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
KRITERIA 2.3.1.
EP 3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
KRITERIA 2.3.2.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 2 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 4 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
KRITERIA 2.3.11.
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 5 Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

KRITERIA 2.3.12.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap


pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.16.
EP 5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.

KRITERIA 2.3.17.
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

KRITERIA 2.6.1.
EP 3 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan


sesuai program kerja.

EP 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program


kerja
anajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

segera di buatkan sertifikat


Sudah dibuat
Memaksimalkan ruangan untuk taman/lahan hijau

Sudah terlaksana

ada upaya untuk peningkatan keamanan dan


kenyamanan Sudah diupayakan
demi keamanan supaya dibuatkan toilet khusus untuk
usila/disable
Belum terlaksana

sudah ada ceklist untuk setiap sarpras dan di isi setiap


hari kerja untuk mengetahui kondisi prasarana Sudah ada
Seharusnya di lakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas yang ada Sudah terlaksana
seharusnya di lakukan tindak lanjut hasil monev Sudah ada tindak lanjut

Semua peralatan medis dan non medis dibuatkan


daftar inventaris dalam data best dan dibuat daftar
setiap unit, semua peralatan disusun jadwal Sudah ada
pemeliharaannya baik fisik mapun fungsi,
diimplentasikan dan dilakukan monevnya dan
dianalisis ditinjaklanjuti masalah yg ditemukan.

Buat rencana/jadwal pemelihaaraan bagi alkes yang


memerlukan uji fungsi untuk dikalibrasi mengacu
siklus PDCA Sudah terlaksana

Lengkapi SK tentang persyaratan kopetensi yg


representatif Sudah ada

Lengkapi SK tentang komunikasi dan koordinasi yg


representatif Sudah ada
seharusnya ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian
tugas yang di laksanakan serta di monitor melalui alat Sudah terlaksana, dalam proses
ceklist revisi form ceklist

Dibuatkan analisis dan didokumentasikan pada setiap


kegiatan rotasi
segera di lakukan kajian dan klarifikasi dari UKP dan
UKM

dibuat pola ketenagaan puskesmas di susun


berdasarkan kebutuhan
Sudah ada
dibuatkan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana kegiatan Sebagian sudah dilaksanakan

Perbaikan renstra terutama terkait rencana kerja lima


tahunan

Sudah dilaksanakan
diperbaiki

Dalam proses
diperbaiki

Dalam proses

SOP yang telah dibuat harus dipedomani dan lengkapi


bukti2 pelaksanaannya Sudah dilaksanakan sebagian

SOP harus dibuat lebih operasional,lengkap,


dipedomani dan lengkapi bukti2 pelaksanaannya
Dalam proses revisi

setiap kegiatan untuk masing-masing upaya


puskesmas dibuatkan SPO
Sudah ada
Pedoman, kerangka acuan dan SPO harus
dilaksanakan sesuai yg tersurat dan dilengkapi dengan
bukti2nya Dalam proses revisi

Penemuan permasalahan hasil analisis data monev


ditindak lanjuti mengikuti urutan PDCA dilengkapi
bukti2 pada setiap prosesnya Sudah ada

Dilakukan kajiann dampak disekitar lingkungan


puskesmas dan didokumentasikan disertai bukti Sudah terlaksana
(contoh dampak limbah dengan pemeriksaan kualitas
air/tanah)

Penemuan permasalahan hasil analisis data monev


ditindak lanjuti mengikuti urutan PDCA dilengkapi Dalam proses
bukti2 pada setiap prosesnya

Penemuan permasalahan hasil analisis data monev


ditindak lanjuti mengikuti urutan PDCA dilengkapi
bukti2 pada setiap prosesnya Dalam proses

Penemuan permasalahan hasil analisis data monev


ditindak lanjuti mengikuti urutan PDCA dilengkapi
bukti2 pada setiap prosesnya Dalam proses

Dibuatkan pedoman kerja lebih menyeluruh baik


menyangkut sarana dan prasarana yang dimiliki
puskesmas Dalam proses penyusunan
Pelaksanaan dilakukan mengacu rencana yg telah
disusun dan didokumentasikan berdasarkan siklus
PDCA Sudah dilaksanakan
dokumen yang disusun secara rinci berdasarkan siklus
PDCA

Dalam proses
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SEMANU.I
Kab/ Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 s/d 19 Oktober 2016
Surveior : DADANG HERMANTO, S.Kep,M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI


EP 2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan Ada Uraian tugas, Tanggung jawab dan
tanggung jawab Penanggung jawab wewenang, disosialisasikan/diingatkan
manajemen mutu. terus-menerus dan agar dapat dijalankan
secara maksimal

EP 3 kAda Pedoman Peningkatan Mutu Dilengkapi laporanndan bukti2


dan Kinerja disusun bersama oleh rapat/pertemuan terkait penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
EP 4 Kebijakan mutu dan tata nilai Dokumen kebijakan mutu dibuat dengan
disusun bersama dan dituangkan memperhatikan renstra PKM, SPM,
dalam pedoman (manual) Masukan dan keluhan masyarakat
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
EP 5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung Komitmen bersama sering
jawab Upaya Puskesmas, dan diingatkan/dipropagandakan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
KRITERIA 3.1.2.
EP 4 Rekomendasi hasil pertemuan Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
dan dievaluasi. dan didokumentasikan disertai bukti2 pada
KRITERIA 3.1.3. setiap prosesnya
EP 1 Pimpinan Puskesmas, Penanggung Upayakan untuk mengsosialisasikan tentang
jawab Upaya Puskesmas dan tugas dan kewajiban masing2 pada
Pelaksana Kegiatan memahami penanggungJawab upaya Kesehatan dan
tugas dan kewajiban mereka untuk Pelaksana kegiatan pada setiap kesempatan
meningkatkan mutu dan kinerja
EP 2 Pihak-pihak terkait terlibat dan dikumpulkan dan disusun bukti keterlibatan
berperan aktif dalam peningkatan aktif parapihak terkait secara nyata dalam
mutu dan kinerja Puskesmas. upaya peningkatan mutu di Pkm Masaran II
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh dikumpulkan dan disusun bukti dan
pihak-pihak terkait untuk dokumen pelaksanaan tindaklanjut
meningkatkan mutu dan kinerja peningkatan mutu dan kinerja yang
Puskesmas ditindaklanjuti. didasarkan atas ide pihak terkait
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dibuatkan dokumen laporan kinerja yang
dianalisis dan digunakan untuk memuat proses dan hasil analisis data
EP 2 meningkatkan kinerja
2. Dilakukan audit Puskesmas.
internal secara diupayan semua tim audit telah
periodik terhadap upaya perbaikan mendapatkan pelatihan dan
mutu dan kinerja dalam upaya dibuatkan/disusun program kerja tim audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator- secara rinci
indikator mutu dan kinerja yang
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil dibuat laporan dan umpat balik kepada
audit internal kepada Pimpinan penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Semua hasil audit ditindak lanjuti dan
temuan dan rekomendasi dari hasil didokumentasikan
EP 5 audit internal. rujukan untuk
5. Terlaksananya dilakukan alternatif2 rujukan lain untuk
menyelesaikan masalah dari hasil upaya penyelesaikan permasalahan PKM
rekomendasi jika tidak dapat (kedinasan, pemerintah, donatur,profesi dll)
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 2 Dilakukan survei atau masukan dilakukan dan didokumentasikan dan
melalui forum-forum pemberdayaan survei mengenai pemberdayaan masyarakan
masyarakat untuk mengetahui untuk menggali kebutuhan dan harapan
bahwa kebutuhan dan harapan masyarakat terkait semua aspek layanan
EP 3 Asupan dan hasil survei maupun Lengkapi dokumen dan bukti pelaksanaan
forum-forum pemberdayaan pada setiap tahapannya
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 Ditetapkan indikator mutu dan Pengumpulan data dilakukan pada
kinerja yang dikumpulkan secara keseluruhan pelayanan di PKM
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 Peningkatan kinerja pelayanan Dibuat catatan/dokumen pelaksanaan mutu
tersebut sebagai akibat adanya upaya dan kinerja yang terstruktur dan terinci
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 Ada prosedur tindakan korektif. di buatkan SOP yang lebih rinci
EP 4 Ada prosedur tindakan preventif. di buatkan SOP yang lebih rinci
EP 5 Hasil pelayanan/program dan dibuat dokumen tindak lanjut tindak
kegiatan yang tidak sesuai korektif maupun preventif mengacu PDCA
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, dan didokumentasikan disertai bukti3.
tindakan korektif, dan tindakan
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Dilengkapi bukti pembahasan yg spesifik
Penanggung jawab Upaya terkait perencanaan kaji banding secara
Puskesmas menyusun rencana kaji detail
EP 2 Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 Kegiatan kaji banding dilakukan
sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4 Hasil kaji banding dianalisis untuk Di buat dokumen analisis hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan. yang disusun secara rinci sampai tindak
lanjutnya mengacu siklus PDCA
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut kaji
EP 6 banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
kaji banding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 Dilakukan evaluasi terhadap Dilakukan evaluasi hasil kaji banding
pelaksanaan kaji banding, tindak dannhasilnya dianalis, jika ditemukan
lanjut dan manfaatnya. masalah ditindaklanjuti
TINDAK LANJUT
Sudah dibuatkan SK berikut lampiran
tugasnya. Monitoring dilaksanakan melalui
komunikasi internal Puskesmas

Pedoman Mutu masih dalam proses revisi

Masih dalam proses revisi

Sudah dilaksanakan komitmen bersama


dan sudah selalu diingatkan kembali pada
komunikasi internal puskesmas seperti saat
apel pagi dll

Hasil pertemuan tinjauan manajemen


sedah ditindaklanjuti tetapi belum semua
dievaluasi

Sudah disosialisasikan dan diingatkan


tentang tugas dan kewajiban masing-
masing penanggung jawab upaya dan
pelaksana kegiatan

Sudah dilakukan tindak lanjut

Sudah dibuat laporan PKP 2017

Ada pergantian personil dari tim audit


internal sehingga belum semua anggota tim
dilatih

Sudah dibuat

Belum semua dilakukan tindak lanjut.

Sudah dilaksanakan rujukan untuk upaya


penyelesaian permasalahan puskesmas
Survey sudah dilaksanakan melalui SMD
dan didokumentasikan

sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut

Sudah dilaksanakan

Sebagian dokumen belum dibuat secara


terinci

dalam proses revisi


dalam proses revisi
Belum semua dilakukan tindak lanjut.

Sudah dibuat rencana kaji banding

Sudah ada

Masalah yang ditemukan sudah


ditindaklanjuti dengan tidak memakai hasil
kaji banding tetapi menggunakan metoda
lain di unit pendaftaran
BAB. IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : PUSKESMAS SEMANU I
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL PROV. DIY
Tanggal : 17 - 19 OKTOBER 2016
Surveior : MUHAMMAD TAHIR, SKM.,M.Kes

KRITERIA 4.1.2. Elemen Penilaian


EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.1.3.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
melalui forum-forum komunikasi
regulasi, maupun pedoman/acuan. atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM


Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
KRITERIA 4.2.2.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
KRITERIA 4.2.5.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan.
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
Ada SOP pembahasan umpan balik tetapi hanya sebagian
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.

Lakukan semua perbaikan rencana pelaksanaan program


kegiatan UKM.
Lakukan semua tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan.

Ada bukti Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif


tetapi tidak melalui proses PDSA/PDCA. Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam
mengatasi masalahmelaluiproses PDSA/PDCA)
Lakukan pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.

Lakukan semua Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,


lintas program, dan lintas sektor terkait

Buat Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

Lakukan semua tindak lanjut.

Lakukan semua komunikasi tentang penyampaian informasi


waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.
Lakukan tindak lanjut.

Lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Lakukan semua analisis keluhan.

Laksanakan tindak lanjut.

Lakukan penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak


lanjut terhadap keluhan sesuai pedoman.

Laksanakan semua tindak lanjut.

Lakukan semua Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.


TINDAK LANJUT
Sudah ddibuat dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan

Sudah dilaksanakan dibahas pada pertemuan


tinjauan manajemen
Sebagian sudah dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi

Belum terlaksana

Belum terlaksana

Belum terlaksana

Sebagian terealisasi

Sebagian terealisasi

Sebagian terealisasi

Sudah terealisasi
Sebagian terealisasi

Sebagian terealisasi

Sudah terealisasi

Sebagian terealisasi

Belum terlaksana

Sebagian sudah dilaksanakan

Sebagian ada dokumentasi


BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : PUSKESMAS SEMANU I


Kab./Kota : GUNUNG KIDUL PROV. DIY
Tanggal : 17 - 19 OKTOBER 2016
Surveior : MUHAMMAD TAHIR, SKM.,M.Kes

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian


EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.4
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.6.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan


dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

KRITERIA 5.3.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERIA 5.5.2.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring


dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

KRITERIA 5.7.1.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI TNDAK LANJUT


Lakukan Rencana peningkatan kompetensi. Sudah dilakukan pelatihan

Lakukan semua pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, Sudah dilakukan dalam rakor pokja
tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Laksanakan semua pembinaan dan buatkan semua jadwal Sudah dilaksanakan


pelaksanaan pembinaan.

Lakukan semua komunikasi dengan lintas program dan lintas Sudah dilaksanakan
sektor tentang tujuan, thapan, jadual pelaksanaan kegiatan.i

Tingkatkan koordinasi lintas program dan lintas sektor. Sudah dilaksanakan

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi Sudah dilaksanakan


dan koordinasi lintas program dan lintas sektor sesuai
ketentuan.

Buat perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang Sudah dibuat perencanaan dan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. pelaksanaan

Buat semua RPK Puskesmas yang terintegrasi dengan RPK sudah dibuat
kejelasan kegiatan UKM.
Harus ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK Dalam proses
maupun RPK yang bersumber dari swasta, dan swadaya
masyarakat.

Lakukan semua analisis kajian kebutuhan dan harapan Sudah dilakukan analisis kajian
masayarakat dan sasaran

Lakukan semua pembahasan hasil kajian kebutuhan Dalam proses


masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.

Semua Jadwal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan Sudah dibuat jadwal kegiatan yang
usulan masyarakat/sasaran. disesuaikan dengan usulan
masyarakat

Lakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan Sudah dilakukan monitoring

Buat jadwal dan laksanakan monitoring. Sudah dibuat jadwal monitoring

Lakukan pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan sesuai dalam proses


SOP.

Lakukan penyesuaian rencana apa bila ada perubahan. Sudah dilakukan

Lakukan pembahasan sesuai SOP perubahan rencana Dalam proses


kegiatan.

Lakukan Dokumentasi hasil monitoring. Sudah dilakukan dokumentasi hasil


monitoring
Lakukan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. Sudah dilakukan dokumentasi
proses dan hasil pembahasan
Laksanakan sosialisasi uraian tugas kepada pengembang Uraian tugas sudah disosialisasikan
tugas.
Laksanakan semua sosialisasi urairan tugas pada lintas Sudah dilakukan sosialisasi uraian
program. tugas pada lintas program

Lakukan monitoring secara berkesinambungan Sudah dilakukan monitoring


berkesinambungan

Lakukan tindak lanjut secara berkesinambungan. Belum dilakukan tindak lanjut yang
berkesinambungan oleh kepala
puskesmas kepada
penanggungjawab UKM

Lakukan tindak lanjut secara berkesinambungan. Sudah dilakukan tindak lanjut


secara berkesinambungan oleh
penanggung jawab UKM terhadap
pelaksana

Harus paham semua kebijakan dan prosedur monitoring. Sudah paham

Ada bukti Hasil monitoring dan lakukan secara Ada


berkesinambungan.

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Sebagian sudah dilaksanakan


monitoring setiap tahun.

Harus paham semua terhadap kebijakan dan prosedur Sudah paham


evaluasi kinerja.
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas setiap tahun.

Lakukan sosialisasi kepada semua sasaran tentang hak dan Belum dilaksanakan
kewajiban sasaran.

Harus semua paham aturan, tata nilai, dan budaya dalam Sudah paham
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Harus semua pelaksana mampu melaksanakan aturan, tata


nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Lakukan semua tindak lanjut. Sebagian masih dalam proses
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : PUSKESMAS SEMANU I


Kab./Kota : GUNUNG KIDUL PROV. DIY
Tanggal : 17 - 19 OKTOBER 2016
Surveior : MUHAMMAD TAHIR, SKM.,M.Kes

KRITERIA 6.1.1. Elemen Penilaian


EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

KRITERIA 6.1.6.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
an Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT


Harus semua memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai Penanggung jawab UKM dan
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. pelaksana sudah memahami upaya
perbaikan kinerja

Buat rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. Sudah dibuat rencana perbaikan
kinerja dan tindak lanju

Lakukan inovasi program kegiatan UKM melalui proses Belum terlaksana


PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor.

Lakukan komitmen peningkatkan kinerja secara Sudah dilakukan penggalangan


berkesinambungan. komitmen secara berkesinambungan

Buat Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. Sudah dibuat rencana perbaikan
kinerja dan tindak lanju

Lakukan semua perbaikan kinerja. Belum semua terlaksana

Saran inovatif dari lintas program sudah ada dan libatkan juga Saran inovasi dari lintas sektor
lintas sektor. belum muncul

Ada keterlibatan lintas program dan harus melibatkan lintas sektor Sudah terealisasi
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Libatkan linsek dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Sudah terealisasi


Laksanakan semua pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, Sudah terlaksana
sasaran kegiatan UKM tetapi belum berjalan sesuai panduan.

Libatkan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana Sudah terlaksana


(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.

Libatkan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Sudah dilaksanakan

Lakukan dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur Sudah dilakukan dokumentasi

Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program Sudah dilakukan sosialisasi
dan lintas sektor.

Lakukan perbaikan Instrumen kaji banding. Belum dilakukan perbaikan

Buat secara lengkap Laporan pelaksanaan kaji banding. Sudah dibuat Laporan

Buat semua rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan Belum terlaksana


UKM berdasar hasil kaji banding.

Buat Laporan pelaksanaan perbaikan sesuai rencana. Belum dibuat

Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding secara berkesinambungan. Belum dilakukan perbaikan

Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. Belum dilakukan evaluasi
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : SEMANU I
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 - 19 Oktober 2016
Surveior : dr. Marlion Anthonius Elim

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian


EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas


memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih


dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil


tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.3.
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.4.

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai


pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis


dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak


lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan


kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam


rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
KRITERIA 7.10.2.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
nis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT


Perbaiki form survei kepuasan pelanggan sehingga hasilnya lebih
spesifik dan dokumentasikan seluruh proses secara lengkap.
Dalam proses
Perbaiki form survei kepuasan pelanggan sehingga hasilnya lebih
spesifik dan dokumentasikan seluruh proses secara lengkap.
Dalam proses

Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami serta lakukan evaluasi penyampaian info dan
dokumentasikan.
Sudah dilaksanakan
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami serta lakukan evaluasi penyampaian info dan
dokumentasikan.
Sudah dilaksanakan
Penambahan tenaga RM.

Belum

Lakukan identifikasi hambatan, dokumentasikan seluruh prosesnya.

Sudah dilaksanakan
Lakukan identifikasi hambatan, dokumentasikan seluruh prosesnya.

Sudah dilaksanakan
Lakukan identifikasi hambatan, dokumentasikan seluruh prosesnya.
Sudah dilaksanakan

Perbaiki SOP identifikasi pasien.

Dalam proses
Perbaiki SOP identifikasi pasien.

Dalam proses
Perbaiki SOP identifikasi pasien.

Dalam proses
Sempurnakan KA dan lakukan kegiatan sesuai jadwal dan
dokumentasikan. Sudah dilaksanakan

Sosialisasikan tentang SOP dan tingkatkan pemahaman tentang


prosedur SOP tersebut.

Sudah dilaksanakan
Buat SOP audit klinis

Sudah dibuat
Lakukan evalasi, bukti tindak lanjut terhadap SOP audit klinis

Dalam proses
Dokumentasikan proses evaluasi dan TL.
Dalam proses

Dokumentasikan secara lengkap rencana layanan dalam RM.


Sudah terlaksana
Lakukan SOP yang sudah ada dengan baik.

Sudah dilaksanakan

Lakukan evaluasi, TL serta dokumentasikan.


Sudah dilaksanakan

Buat SOP kewaspadaan unversal.

Sudah ada

Perbaiki indkator serta dasar pemilihan indikator berdasarkan


kriteria yang jelas serta dokumentasikan seluruh proses.
Sudah dilaksanakan
Lakukan pemantauan dan penilaian serta dokumentasikan secara
lengkap. Sudah dilaksanakan
Lakukan monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut serta
dokumentasikan secara lengkap.
Dalam proses
Lakukan monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut serta
dokumentasikan secara lengkap. Dalam proses
Lakukan monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut serta
dokumentasikan secara lengkap.
Dalam proses

Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.

Sudah dilaksanakan
Lakukan identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut serta
dokumentasikan secara lengkap. Sudah dilaksanakan
Lakukan identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut serta
dokumentasikan secara lengkap. Sudah dilaksanakan

Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.


Sudah dilaksanakan
Penulisan lengkap RM
Sudah diupayakan

Penulisan RM secara lengkap sesuai yang ada pada SOP.


Sudah diupayakan
Penulisan RM secara lengkap sesuai yang ada pada SOP.

Sudah diupayakan

Lakukan sesuai SOP yang sidah dibuat dan dokumentasikan secara


lengkap. Sudah dilaksanakan
Lakukan sesuai SOP yang sidah dibuat dan dokumentasikan secara
lengkap.

Sudah dilaksanakan
Lakukan sesuai SOP yang sidah dibuat dan dokumentasikan secara
lengkap.

Tersedia media/ metode


penyuluhan
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga

Dalam proses
Lakukan kontrol terhadap pihak ke tiga dalam hal peyiapanan bahan
makanan, dll sesuai apa kaidah2nya yang di tuangkan secara jelas
dalam MOU.
Belum terlaksana
Lakukan kontrol terhadap pihak ke tiga dalam hal peyiapanan bahan
makanan, dll sesuai apa kaidah2nya yang di tuangkan secara jelas
dalam MOU.
Belum terlaksana
Lakukan kontrol terhadap pihak ke tiga dalam hal pendistribusian
makanan, dll sesuai apa kaidah2nya yang di tuangkan secara jelas
dalam MOU.
Belum terlaksana

Buat SOP asuhan gizi dan lakukan sesuai dengan SOP untuk pasien Sudah ada SOP dan sudah
yang mendapat terapi gizi. dilaksanakan
Buat SOP asuhan gizi dan lakukan sesuai dengan SOP untuk pasien
yang mendapat terapi gizi.
Sudah ada SOP dan sudah
dilaksanakan
Buat SOP asuhan gizi dan lakukan sesuai dengan SOP untuk pasien Sudah ada SOP dan sudah
yang mendapat terapi gizi. dilaksanakan
Buat SOP asuhan gizi dan lakukan sesuai dengan SOP untuk pasien Sudah ada SOP dan sudah
yang mendapat terapi gizi. dilaksanakan

Hal tentang umpan balik dari fasilitas rujukan mungkin harus lebih
dijelaskan dalam MOU agar pihak rujukan dapat memberika umpan
balik yang baik.
Sudah dibuat MOU

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi.


Dalam proses
LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL SURVEY AKREDITASI PUS

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : SEMANU I
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 - 19 Oktober 2016
Surveior : dr. Marlion Anthonius Elim

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian


EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
KRITERIA 8.1.3.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
KRITERIA 8.1.7.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
KRITERIA 8.2.1.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,


memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian
obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
KRITERIA 8.4.4.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis

KRITERIA 8.5.1.
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,


pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan program tersebut.

KRITERIA 8.6.1.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala

KRITERIA 8.6.2.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan


perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi
dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
KRITERIA 8.7.3.
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
T HASIL SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2016

ng Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT


Penambahan pegawai laboratorium
Belum ada penambahan pegawai laboratorium
Penambahan pegawai laboratorium
Belum ada penambahan pegawai laboratorium

pemahaman tentang SOP perlu ditingkatkan.


dalam proses
Lakukan pemantauan sesuai SOP dan dokumentasikan
seluruh proses.

Sudah dilakukan pemantauan

Lakukan sesuai SOP.


Sudah dilakukan
Lengkapi hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab
Dalam proses pelaksanaan

Lakukan sesuai SOP.

Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP.

Sudah dilakukan
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutserta
dokumentasikan hasilnya.
Monitoring sudah terlaksana

Lengkapi bukti pelaksanaan PME dan PMI.


PME belum ada
Perbaiki isi KA

Sudah
Perbaiki isi KA
Sudah
Lakukan pelaporan sesuai SOP dan dokumentasikan
secara lengkap bukti pelaporan.

Terlaksana dan terlaporkan


Lakukan kontroling terhadap pihak ke 3 degan cara
memperkuat bunyi MOU.
Dalam proses revisi
Lakukan identifikasi secara baik dan dokumentasikan
setiap proses secara baik.
Dalam proses

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP yang ada


serta dokumentasikan scara lengkap semua bukti.
Belum dilakukam
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP yang ada
serta dokumentasikan scara lengkap semua bukti.
Belum dilakukam

Lakukan penambahan tenaga asisten atau apoteker.


Belum ada penambahan tenaga asisten apoteker
Lakukan sesuai SOP yang sudah dibuat.
Sudah dilaksanakan

Lakukan SOP yang ada dengn baik. Sudah dilaksanakan


Lakukan SOP yang ada dengn baik.
Belum dilakukan
Lakukan sesuai SOP

Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP
Sudah dilakukan

Lakukan sesuai SOP


Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP
Sudah dilakukan
Lengkapi laporan dan bukti perbaikan

Sudah dilaporkan dan ada bukti perbaikan


Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.
Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.
Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.
Sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP yang sudah ada.

Sudah dilakukan

Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi


rekam medis.
Ada SOP

Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan secara


lengkap.

Terealisasi sebagian
Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan secara
lengkap.

sudah sebagian terlaksana

Lakukan kontroling terhadap pihak ke 3 degan cara


memperkuat bunyi MOU.
Dalam proses revisi MOU
lakukan pemantauan dan tindak lanjut serta
didokumentasikan

Sudah dilakukan
lakukan pemantauan dan tindak lanjut serta
didokumentasikan

Sudah dilakukan

Buat rencana program keamanan lingkungan fisik


puskesmas dan lakukan sesuai rencana serta
dokumentasikan secara lengkap pelaksanaanya.
Dalam proses
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas dan lakukan sesuai rencana serta
dokumentasikan secara lengkap pelaksanaanya.
Dalam proses
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas dan lakukan sesuai rencana serta
dokumentasikan secara lengkap pelaksanaanya.
Belum dilakukan
Buat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan serta
dokumentasikan secara lengkap pelaksanaanya.
Belum dilakukan

Buat dan lakukan sesuai SOP serta lakukan


pendokumentasian secara lengkap.
Sudah dibuat dan didokumentasikan
Lakukan pemantauan dan dokumentasikan secara
lengkap. Sebagian sudah dilakukan
Lakukan sesuai SOP yang ada san dokumentasikan
secara lengkap.

Sudah dilakukan

Buat Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi


tenaga yang memberi pelayanan klinis
Sudah dibuat
Perjelas isi SOP
Dalam revisi
Perjelas isi SOP
Dalam proses revisi
Lakukan SOP dan Dokumentasikan pelaksanaanya.
Sudah dilaksanakan

Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan secara


lengkap.
Belum terlaksana
Lakukan analisis dan tindak lanjut serta
dokumentasikan.
Belum dilakukan

Lakukan SOP dan dokumentasikan hasil secara lengkap.

Belum dilakukan
Lakukan pendokmentasian secara baik.

Sudah dilakukan dokumentasi

Lakukan penilaian terhadap kompetensi petugas ang


diberi wewenang.

Sudah dilakukan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP dan
dokumentasikan secara lengkap.

Sudah dilakukan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : SEMANU I
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 17 - 19 Oktober 2016
Surveior : dr. Marlion Anthonius Elim

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian


EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan


yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami


pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.3.1.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis


mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang


dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan


upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi


dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Lakukan pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan


berkala indikator mutu klinis dan dokumentasikan.
Lakukan monitoring, bukti evaluasi, analisis dan tindak lanjut
dan dokumentasikan.

Lengkapi bukti indentifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus


KTD, KTC, KPC, KNC.

Lakukan analisis dan tindak lanjut KTD, KTC,KPC, KNC serta


dokumentasikan secara lengkap.
Buat panduan menejemen resiko dan Lakukan identifikasi
analisis dan tindak lanjut serta dokumentasikan dengan baik.

Lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko dan


dokumentasikan secara lengkap.

Lakukan pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam


pelayanan klinis dan dokumentasikan secara lengkap.

Penerapan budaya mutu

Perbaiki SOP

Perbaiki KAK

Lakukan pelaksanaan rencana peningkatan mutu dan


keselamatan pasien serta dokumentasikan secara baik.
Buat kriteria yang jelas untuk menetapkan pelayanan prioritas
untuk diperbaiki dan dokumentasikan secara lengkap.

Buat Sosialisasi kepada semua tenaga klinis dan manejemen


tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan dokumentasikan secara lengkap.

Lakukan monitoring dalam pelaksanaan rencana perbaikan


pelayanan klinis yang prioritas serta dokumentasikan secara
lengkap.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut serta dokumentasikan secara

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek


penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat anti biotika dan pengendalian infeksi nosokomial dan
dokumentasikan secara lengkap.
Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien dan
dokumentasikan secara lengkap.

Lakukan penetapan target agar dirincikan prosedurnya ( dasar


penetapan ) dan dokumentasikan secara lengkap.
Lakukan penetapan target agar dirincikan prosedurnya ( dasar
penetapan ) dan dokumentasikan secara lengkap.

Dokumentasikan kegiatan sebagai bukti.

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien secara periodik dan dokumentasikan secara
lengkap.
Lakukan dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Lakukan analisis, penyususnan strategi dan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
dokumentasikan secara lengkap.

Lengkapi dokumentasi rencana dan program tim peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Buat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien dan dokumentasikan secara lengkap.
Lakukan analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
dokumentasikan secara lengkap.
Lakukan analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
dokumentasikan secara lengkap.
Buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dokumentasikan secara lengkap.
Buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dokumentasikan secara lengkap.

Lakukan pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dokumentasikan secara lengkap.

Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien dan dokumentasikan
secara lengkap.
lakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dan dokumentasikan
secara lengkap.

Lakukan tindak lanjut dan perubahan prosedur jika diperlukan


untuk perbaikan layanan klinis dan dokumentasikan secara
lengkap.
Buat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dan dokumentasikan secara
lengkap.
Buat laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut.

Buat pelaporan kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien ke dinas kesehatan dan dokumentasikan secara lengkap.
TINDAK LANJUT

Sebagian ada

Sebagian terlaksana

Ada

Ada

Pedoman manajemen resiko dalam proses


revisi

Sebagian dilaksanakan

Sebagian dilaksanakan

Sudah dilakukan

Dalam proses

Dalam proses
Ada rencana, sudah dilaksanakan, evaluasi dan
tindak lanjut dalam proses
Dalam proses

Dilakukan sosialisasi dan dokumentasi

Dalam proses

Dalam proses

Dalam proses

Dalam proses

Sudah dilakukan

Sebagian belum dilakukan dan


didokumentasikan

Sebagian belum terdokumentasi

Dalam proses

Sebagian belum terdokumentasi


Sebagian belum dilakukan

Dalam proses

Dalam proses

Dalam proses

Dalam proses

Sudah dibuat rencana program perbaikan mutu

Sudah dibuat rencana program perbaikan mutu

Sebagian belum dilakukan

Sebagian sudah dilakukan pencatatan

Sebagian sudah dilakukan evaluasi

Sudah dilakukan tindak lanjut

Sebagian sudah didokumentasikan


Sudah dibuat laporan
Sebagian sudah dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut