SURAT PERNYATAAN

Nomor : 32 /XII /UPTD/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : NANI HASDEWI ELIDA, Amd.Keb.

NIP : 19850622 201001 2 025

JABATAN : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KB

ALAMAT : UPTD KESEHATAN SUNGAI BULUH

Dengan ini saya menyatakan bahwa peserta KB IUD dan Implant yang telah dilayani di
wilayah kerja saya pada bulan Juli 2017 sebanyak :

- IUD : 5 KASUS
- IMPLANT : 37 KASUS
- PENCABUTAN IMPLANT : 25 KASUS
Dimana peserta KB yang dilayani tersebut adalah merupakan keluarga Pra Sejahtera dan KS
1, dan yang dilayani tersebut tidak memiliki kartu BPJS, serta pembayaran jasa medisnya
tidak di Klaim ke BPJS.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 17 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

NANI HASDEWI ELIDA, Amd.Keb

NIP. 19850622 201001 2 025
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBAYARAN PENGGERAKAN PEMASANGAN IUD DAN
IMPLANT PELAYANAN KB MKJP

NAMA : NANI HASDEWI ELIDA, Amd. Keb

PANGKAT / GOL : Penata Muda III a

JABATAN : Penanggung Jawab Program KB UPTD Kesehatan Sungai Buluh

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar klaim dan penggerakan pelayanan KB MKJP bulan
Juli 2017 sebagai berikut :

- IUD : 5 kasus x Rp. 125.000,- = Rp. 625.000,-

- IMPLANT : 37 kasus x Rp. 90.000,- = Rp. 3.330.000,-
- Pencabutan Implant : 25 kasus x Rp. 100.000,- = Rp.2.500.000,-
JUMLAH = Rp 6.455.000,-

Telah saya hitung dengan benar sesuai dengan data-data yang dapat saya
pertanggungjawabkan dan siap untuk di audit oleh pengawas internal BKKBN sewaktu-
waktu.

2. Apabila kemudian hari terdapat kesalahan atas pembayaran klaim dana penggerakan
pelayanan KB MKJP tersebut, saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan ke
Kas Negara.

3. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sungai Buluh, 17 Juli 2017

NANI HASDEWI ELIDA, Amd. Keb

Nip. 198506 222010 012 025
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN KECAMATAN SINGINGI HILIR
PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI BULUH
Jalan Poros Buluhmulya Desa Sei. Buluh Nomor .... Telp./HP.081371753773,087893411969,085263682910
SUNGAI BULUH 29563

Kepada Yth :

Kepala Perwakilan BKKBN

Provinsi Riau
Di_

Pekan Baru.

SURAT PENGANTAR LAPORAN

Nomor: 440/UPTDKES-KB/ 2017/

No JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4
1 Pergerakan pelayanan KB MKJP 37 Kasus
( Implant) Dengan hormat,
bersama ini kami kirimkan,
2 Pelayanan pencabutan implant 25 Kasus untuk dapat dimaklumi dan
digunakan seperlunya

3 Pergerakan pelayanan KB MKJP 5 Kasus

( IUD )

Teluk Kuantan, 17 Juli 2017

Kepala UPTD Kesehatan Sei Buluh

Kecamatan Singingi Hilir

Asnawi A.,S.Sos.,M.Si.
NIP. 19690717 19923 1 006
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB

Uang Sejumlah :Rp. 2.990.000 ( Dua Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah)

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Penggerakan Pelay.KB MKJP (IMPLAN )

Dengan rincian sbb :

- Penggerakan Implan 37 kasus x @Rp. 90.000,- = Rp 3.330.000

DIPA TAHUN = 2017

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Teluk Kuantan, 17 Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, S.IP Aisyah Nani Hasdewi E,Amd,Keb

NIP: 19621015 198303 2 002 NIP: 1972062419197032004 NIP:19850622 201001 2 025
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB

Uang Sejumlah :Rp. 2.990.000 ( Dua Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah)

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Penggerakan Pelay.KB MKJP (PENCABUTAN

IMPLAN )

Dengan rincian sbb :

- Pencabutan Implan 25 Kasus x @Rp. 100.000,- =Rp 2.500.000

DIPA TAHUN = 2017

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Teluk Kuantan, 17 Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, S.IP Aisyah Nani Hasdewi E,Amd,Keb

NIP: 19621015 198303 2 002 NIP: 1972062419197032004 NIP:19850622 201001 2 025
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB

Uang Sejumlah :Rp. 2.990.000 ( Dua Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah)

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Penggerakan Pelay.KB MKJP (PEMASANGAN

IUD )

Dengan rincian sbb :

- Pengerakan IUD 5 Kasus x @Rp. 125.000,- = Rp 625.000

DIPA TAHUN = 2017

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Teluk Kuantan, 17 Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, S.IP Aisyah Nani Hasdewi E,Amd,Keb

NIP: 19621015 198303 2 002 NIP: 1972062419197032004 NIP:19850622 201001 2 025