FORM MONITORING PPI

DI CSSD
Ruangan :

Tanggal :

Auditor :

NO ELEMEN EVALUASI YA TIDAK

1 Lokasi areadekontaminasi,pengemasan,sterilisasi,penyimpanan
dan distribusi terpisah

2 Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan

,desinfeksi,pengeringan,pengemasan dan strelisasi tersedia

3 Pintu keluar masuk terpisah antara ruang bersih dan ruang

kotor

4 Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area bersih

5 Terdapat dokumentasi monitoring suhu,kelembapan,tekanan

positif (area bersih) tekanan negative (area kotor) dan
pertukaran udar perjam

6 Tersedia saran cuci tangan

7 Proses sterilisasi yang di gunakan harus sudah tervalidasi

(bowie-dic test,physical parameter,dan chemical indicator)

8 Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan

harus dengan system FIFO

9 Pengemasan linen dan instrument terpisah

10 Semua staf dan menggunakan seragam bersih dan APD yang

sesuai

11 Makandan minum hanya di perbolehkan di ruangan tertentu

pada jam istrihat
12 Troly bersih dan kotor di bedakan

13 Seluruh larutan kimia harus di beri label expired data

14 Penggunaan passbox yang benar

15 Instrument bedah di desinfeksi,di keringkan,dan di susun

dengan cra yang benar

16 Instrument di kemas dengan indicator tape pada bagian luar

kemasan,dan tanggal expire di cetak dengan jelas dan sesuai

17 Kemasan steril di simpan dalam ruang penyimpanan

18 Ruang penerimaan,pengemasan,penyimpanan bebas

debu,bersih dan rapih

19 Trolley transport bersih dan tertutup

Hasil audit : YA X 100 = ……….

YA+ TIDAK

DIKETAHUI OLEH MONEV OLEH

Kepala ruangan IPCN