Referat

Chest X-Ray

Disusun oleh:
1. Irma Putri H NIM. 21804101017
2. Lina Budiarti NIM. 21804101018
3. Alif Musdalifa NIM. 21804101020

Pembimbing:
dr. Ressy Adi Nugroho, Sp.Rad.

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

LABORATORIUM ILMU RADIOLOGI

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah,

serta inayah-Nya kepada penyusun sehingga referat tentang “Chest X-Ray” ini

dapat diselesaikan sesuai dengan rencana yang diharapkan. Tujuan penyusunan

referat ini guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya serta melatih dalam

menangani kasus kedokteran.

Penyusun menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan. Untuk itu,

saran dan kritik dari para pembaca sangat diharapkan demi perbaikan referat ini.

Atas saran dan kritik dokter pembimbing dan pembaca, penyusun ucapkan terima

kasih.

Semoga referat ini bermanfaat bagi penyusun, pembaca serta rekan-rekan

lain yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang

kedokteran.

Blitar, Juli 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

COVER ............................................................................................................ i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG ..........................................................1

1.2 RUMUSAN MASALAH......................................................2

1.3 TUJUAN ...............................................................................2

1.4 MANFAAT...........................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Chest X-Ray ............................................................3

2.2 Radioanatomi Thorax Normal ..............................................4

2.3 Sistematika Interpretasi Chest X-Ray

2.3.1 Informasi Pasien ........................................................10

2.3.2 Teknik Pengambilan Foto .........................................11

2.3.3 Trakea ........................................................................15

2.3.4 Jantung ......................................................................15

2.3.5 Paru............................................................................15

2.3.6 Hemidiafragma ..........................................................16

2.3.7 Sinus Costophrenicus ................................................16

2.3.8 Tulang........................................................................16

2.3.9 Soft Tissue .................................................................17

iii
 2.4 Kelainan pada Chest X-ray

2.4.1 Kelainan pada Paru ....................................................18

2.4.2 Kelainan pada Jantung ..............................................31

BAB III PENUTUP

3.1 KESIMPULAN...................................................................43

3.2 SARAN ...............................................................................43

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................44

iv
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Foto thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi

radiografi dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi

thorax, isi dan struktur-struktur di dekatnya yang menggunakan radiasi terionisasi

dalam bentuk x-ray. Pemeriksaan radiologi thorax merupakan pemeriksaan yang

sangat penting. Pemeriksaan radiografi toraks dilakukan untuk menilai jantung,

paru, mediastinum dan dinding dada. Pemeriksaan radiografi thorax untuk menilai

jantung dan paru sangat penting untuk penilaian awal dan merupakan pelopor

untuk pemeriksaan berikutnya (Rasad, 2005).

Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan rontgen saat ini dianggap tidak

lengkap. Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum

dilakukan pemeriksaan radiologi. Selain kelainan pada paru, rontgen thorax juga

dapat memberikan informasi tentang bentuk dan ukuran jantung, yang mungkin

dipengaruhi oleh banyak faktor. Secara umum kegunaan foto toraks adalah untuk

melihat melihat abnormalitas kongenital (jantung dan vaskuler), untuk melihat

adanya trauma (pneumothorax, hematothorax), melihat adanya infeksi (seperti

tuberculosis, pneumonia), untuk memeriksa keadaan jantung serta keadaan paru

lainnya (Rasad, 2005).

Pemeriksaan CXR hampir menjadi pemeriksaan awal yang dipilih apabila

dicurigai terjadinya kelainan pada organ toraks. Oleh karena itu pengetahuan dan

pemahaman dasar terhadap rontgen toraks dan penilaian yang tepat serta teliti

terhadap foto thoraks penting untuk diketahui.

 2

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apakah definisi Chest Xray ?

2. Bagaimana radioanatomi thorax normal dalam Chest Xray ?

3. Bagaimana sistematika interpretasi dari Chest Xray ?

4. Apa saja kelainan paru dan jantung yang dapat ditemukan pada Chest

Xray ?

1.3 TUJUAN

1. Untuk mengetahui dan memahami definisi Chest Xray

2. Untuk mengetahui dan memahami radioanatomi thorax normal dalam

Chest Xray

3. Untuk mengetahui dan memahami sistematika interpretasi dari Chest

Xray

4. Untuk mengetahui dan memahami kelainan paru dan jantung yang

dapat ditemukan pada Chest Xray

1.4 MANFAAT

Penulisan referat ini diharapkan meningkatkan keilmuan sebagai dokter

dalam mengetahui dan memahami tentang definisi radioanatomi thorax normal,

sistematika interpretasi, kelainan paru dan jantung yang dapat ditemukan pada

Chest Xray, sehingga dapat meningkatkan keterampilan klinis untuk membantu

diagnostik suatu penyakit.

 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Chest X-Ray

Chest X-ray (CXR) atau sering disebut rontgen dada adalah jenis radiasi

berenergi tinggi yang dapat menembus tubuh dan masuk ke film, dengan tujuan

untuk membuat gambaran area di dada (Suzanne, 2017). Selain itu, CXR juga

merupakan pemeriksaan rontgen diagnostik dimana menggunakan sejumlah kecil

radiasi berenergi tinggi untuk menghasilkan gambar struktur dada (Jantung, paru-

paru, saluran udara, pembuluh darah, tulang belakang dan dada. CXR dilakukan

untuk mengevaluasi paru-paru, jantung dan struktur dinding dada lainnya

(Deborah, 2017).

Gambar 2.1 Chest X-ray

 4

2.2 Radioanatomi Thorax Normal

Trakea dan Bronkus

Trakea tampak sebagai bayangan radiolusen (hitam) vertikal. Disekitaran aorta,

trakea terlihat sedikit menyimpang ke kanan. Dalam posisi erect, trakea bercabang

ditingkat batas bawah vertebra thorakalis 6. Trakea bercabang dua menjadi bronkus

kanan dan kiri. Sama halnya dengan trakea, bronkus juga terlihat sebagai bayangan

radiolusen. Trakea dan bronkus superposisi dengan vertebra (Kementeristekdikti, 2016).

Gambar 2.2 Gambaran Trakea dan Bronkus pada Chest X-ray

Hilus

Hilus terdiri dari arteri, vena, bronkus dan limfe. Batas bawah hilus kiri

terletak di batas atas hilus kanan (Kementeristekdikti, 2016).

 5

Gambar 2.3 Gambaran Hilus pada Chest X-ray

Paru-Paru  Apeks, Lobus, Batas

Apeks paru terletak diatas bayangan os. Clavicula. Lapangan atas paru

terletak diatas iga 2 anterior, lapangan tengah di antara iga 2 – 4 anterior dan

lapangan bawah berada di bawah iga 4. Paru terdiri 3 lobus paru kanan dan 2

lobus paru kiri (Kemenristekdikti, 2016).

 6

Gambar 2.4 Radioanatomi Paru Kanan pada Chest Xray

Proyeksi PA dan Lateral
Keterangan: RUL, right upper lobe; RML, right middle lobe; dan RLL, right lower lobe.

Gambar 2.5 Radioanatomi Paru Kiri pada Chest Xray

Proyeksi PA dan Lateral
Keterangan: LUL, left upper lobe; dan LLL, left lower lobe.
 7

Jantung

Pada proyeksi PA atau AP, batas bawah kanan dari jantung dibentuk oleh

atrium kanan yang bersambung dengan vena cava superior sedangkan sisi kiri atas

dibentuk oleh arkus aorta yang menonjol di kiri kolumna vertebralis. Di bawah

arkus aorta terdapat pinggang jantung yang melengkung ke dalam (konkaf).

Penonjolan arteri pulmonalis terdapat di pinggang jantung. Aurikel atrium kiri

(left atrial appendage) terletak dibawah penonjolan arteri pulmonalis. Pada batas

bawah kiri jantung dibentuk oleh ventrikel kiri yang merupakan lengkungan

konveks ke bawah sampai ke sinus cardiophrenicus. Apeks jantung merupakan

puncak lengkungan ventrikel kiri tersebut (Kemenristekdikti, 2016).

Gambar 2.6 Radioanatomi Jantung pada Chest X-ray Proyeksi PA

Pada proyeksi lateral, batas depan jantung dibentuk oleh ventrikel kanan.

Batas belakang atas dibentuk oleh atrium kiri sedangkan ventrikel kiri membentuk

batas belakang bawah jantung (Kemenristekdikti, 2016).

 8

Gambar 2.7 Radioanatomi Jantung pada Chest X-ray Proyeksi Lateral

Cardiothoracic Ratio (CTR)

CTR diukur pada foto rontgen dada PA, dan merupakan rasio dari diameter

jantung horisontal maksimal ke diameter toraks horisontal maksimal (tepi dalam

tulang rusuk / tepi pleura). Pengukuran CTR membantu dalam mendeteksi

pembesaran bayangan jantung. Pengukuran normal harus kurang dari 50%. CTR

tidak boleh diukur pada rontgen dada AP. Objek yang lebih dekat dengan tabung

x-ray tampak diperbesar secara artifisial karena divergensi dari sinar-x, yang

menghasilkan jantung tampak besar secara artifisial pada radiograf AP (Sharma et

al., 2019).
 9

Gambar 2.8 Cara Pengukuran CTR

Diafragma

Diafragma tampak seperti kubah dibawah jantung dan paru. Perbedaan

tinggi kedua difragma yang normal sekitar 1 – 1.5 cm. Tinggi kubah diafragma

tidak boleh kurang dari 1.5 cm. Jika tinggi kubah kurang dari 1.5 cm dikatakan

diafragma mendatar (Kemenristekdikti, 2016).

Gambar 2.9 Cara Menilai Tinggi Diafragma pada Chest Xray

 10

Sinus Costophrenicus dan Cardiophrenicus

Sinus Costophrenicus merupakan sudut yang dibentuk oleh diafragma

dengan tulang costae sedangkan sudut yang dibentuk oleh diafragma dengan

bayangan jantung disebut sinus Cardiophrenicus (Kemenristekdikti, 2016).

Gambar 2.10 Sinus Costophrenicus dan Cardiophrenicus pada Chest X-ray

2.3 Sistematika Interpretasi Chest X-Ray

2.3.1 Informasi Pasien

Identitas yang lengkap harus tercantum di foto CXR yang akan dibaca untuk

memastikan kebenaran kepemilikan foto CXR (Kemenristekdikti, 2016).

Verifikasi identitas pasien mengenai nama, tanggal lahir, nomor register rumah

sakit dan jenis kelamin (Elizabeth, 2007; Runcie, 2014). Selain itu, tanggal dan
 11

waktu pengambilan film juga harus dipastikan untuk mengurangi resiko kesalahan

evaluasi foto CXR (Elizabeth, 2007).

2.3.2 Teknik Pengambilan Foto

Orientasi

Orientasi atau penanda marker (side marker) harus dipastikan benar.

Kesalahan dalam penempatan marker lebih sering terjadi daripada dextrocardia

atau situs inversus. Ada laporan mengenai penempatan Chest drain pada sisi yang

berlawanan dengan pneumothoraks karena kesalahan orientasi (Elizabeth, 2007).

Proyeksi

Sebagian besar film memiliki proyeksi posteroanterior (PA), yaitu sumber

sinar X yang terletak 1.5 – 1.8 m di posterior pasien dan film diposisikan tepat di

anterior dari dada pasien. Proyeksi anteroposterior (AP) juga dapat digunakan

apabila terdapat kesulitan dalam menentukan posisi pasien karena penyakit akut

atau imobilitas (Elizabeth, 2007). Pada proyeksi AP, skapula dapat menutupi area

paru (Runcie, 2014). Selain itu, jantung dan struktur mediastinum tampak

diperbesar pada proyeksi AP karena divergensi sinar X sehingga sulit dinilai

mengenai ukuran jantung (Elizabeth, 2007; Runcie, 2014). Proyeksi lainnya yang

sering digunakan dalam pemeriksaan radiologi adalah proyeksi lateral. Proyeksi

lateral baik digunakan untuk mengevaluasi struktur mediastinum (WHO, 2006).

Selain dilihat mengenai proyeksi foto, posisi pasien saat pengambilan

proyeksi tersebut juga perlu dilaporkan dalam foto. Hal ini dikarenakan posisi

berpengaruh signifikan terhadap gambaran udara, cairan dan pembuluh darah

dalam organ thoraks. Posis erect (berdiri) adalah posisi optimal dalam CXR.

Hampir semua proyeksi PA dilakukan dengan posisi berdiri sedangkan proyeksi

 12

AP dilakukan dengan posisi berdiri atau duduk. Posisi supine juga merupakan

proyeksi AP dan dilakukan pada pasien yang menerima terapi yang intensif

(Elizabeth, 2007).

Gambar 2.11 Macam-macam Proyeksi Chest X-ray

Keterangan: (A) Proyeksi PA; (B) Proyeksi Lateral; dan (C) Proyeksi AP.
 13

A B

C D

Gambar 2.12 Macam-macam Posisi CXR

Keterangan: (A) Posisi Erect PA; (B) Posisi Erect Lateral; (C) Posisi Duduk Lateral; (D)
Posisi Duduk AP; dan (E) Posisi Supine AP.
 14

Inspirasi

Inspirasi maksimal sangat diperlukan untuk mendeteksi abnormalitas

intrapulmonar (Elizabeth, 2007). Inspirasi dikatakan adekuat apabila costa 6

anterior berpotongan di tengah dengan diafragma dan costa 10 posterior sejajar

dengan diafragma (Elizabeth, 2007; Runcie, 2014). Inspirasi yang tidak adekuat

membuat jantung terlihat lebih lebar dan mendatar, corakan bronkovaskular akan

meningkat karena terdorong diafragma (Kemenristekdikti, 2016).

Gambar 2.13 Evaluasi Inspirasi CXR

Keterangan: (Kiri) Inspirasi tidak adekuat; dan (Kanan) Inspirasi adekuat.

Rotasi

Rotasi harus seminimal mungkin (Elizabeth, 2007). Evaluasi rotasi pada

CXR adalah menilai kesimetrisan yang dilihat dari hubungan antara prosesus

spinosus dengan sisi medial os. Klavikula kanan dan kiri. Posisi simetris jika jarak

antara prosesus spinosus dengan klavikula kanan sama dengan kiri diafragma

(Elizabeth, 2007; Runcie, 2014). Posisi asimetris dapat mengakibatkan

peningkatan palsu ukuran jantung dan opaksifikasi pada basis paru karena
 15

tumpang-tindih jaringan lunak (Elizabeth, 2007). Hal tersebut menghasilkan

evaluasi yang tidak valid (Kemenristekdikti, 2016).

Gambar 2.14 Evaluasi Kesimetrisan CXR

Keterangan: (Kiri) Simetris, jarak prosesus spinosus dengan os. Klavikula kanan dan kiri
sama; (Kanan) Tidak asimetris, jarak prosesus spinosus dengan os. Klavikula kiri lebih
lebar daripada dengan os. Klavikula kanan.

2.3.3 Trakea

Evaluasi mengenai posisi trakea (di garis tengah atau deviasi) (Elizabeth,

2007). Normalnya posisi trakea di garis tengah. Dalam kondisi abnormalitas,

posisi trakea tidak berada di garis tengah. Trakea dapat terdorong kesisi atau

menjauhi area lesi. Pada kondisi tension pneumothora, trakea akan terdorong

menjauhi area lesi sedangkan pada atelektasis menyebabkan trakea terdorong ke

sisi lesi (Stephan, 2010).

2.3.4 Jantung

Evaluasi mengenai ukuran dan batas-batas jantung (Stephan, 2010). Ukuran

jantung dapat dihitung dengan CTR. Normalnya CTR dibawah 50% (Runcie,

2014). Selain itu dievaluasi juga mengenai aorta dan pembuluh darah jantung

lainnya. Evaluasi mengenai adanya perlebaran dan kalsifikasi (Stephan, 2010).

2.3.5 Paru

Pada evaluasi paru harus dibandingkan antara kedua sisi. Evaluasi

diperhatikan pada area yang sulit, yaitu: apeks, sudut costophrenic, hila dan di
 16

sekitar jantung. Perhatikan posisi dan ketebalan celah horizontal yang biasanya

memanjang dari tengah hilus kanan dan sangat tipis. Kedua sisi harus memiliki

kepadatan yang sama. Arteri basal harus terlihat lebih tebal dan lebih panjang dari

pada zona atas. Dinding bronkial, harus terlihat tipis dan terbatas pada daerah

perihilar. Ketebalan yang bisa diukur menunjukkan penebalan peribronkial. Selain

itu evaluasi mengenai bayangan abnormal pada paru seperti adanya infiltrat,

konsolidasi, air bronchogram, efusi pleura dan massa (Runcie, 2014).

2.3.6 Hemidiafragma

Evaluasi diafragma meliputi letak, bentuk dan tingginya. Diafragma

normalnya di costa 10 posterior, tetapi bervariasi tergantung beberapa faktor,

termasuk teknik radiografi (Runcie, 2014). Perbedaan tinggi kedua difragma yang

normal sekitar 1 – 1.5 cm. Tinggi kubah diafragma tidak boleh kurang dari 1.5

cm. Jika tinggi kubah kurang dari 1.5 cm dikatakan diafragma mendatar

(Kemenristekdikti, 2016). Bentuk diafragma normal adalah kubah. Diafragma

datar yang rendah mungkin mengindikasikan emfisema, tetapi juga bisa

dihasilkan oleh napas yang dalam (Runcie, 2014).

2.3.7 Sinus Costophrenicus

Evaluasi mengenai sudut costophrenicus (tumpul atau lancip). Normal

sudutnya adalah lancip. Sudut tumpul biasanya dijumpai dalam kondisi adanya

efusi pleura.

2.3.8 Tulang

Evaluasi tulang pada rongga dada, seperti klavikula, humerus, costa,

sternum dan vertebra. Evaluasi adanya fraktur, dislokasi, subluksasi dan

 17

perubahan osteoblastik atau osteolitik lainnya. Selain itu evaluasi mengenai kurva

dari vertebra, ada tidaknya skoliosis (Runcie, 2014; Stephan, 2010).

2.3.9 Soft Tissue

Soft tissue atau jaringan lunak dinding thorax, baik yang terletak di depan

maupun belakang, mungkin merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi

thorax. Jaringan lunak yang terpenting diantaranya adalah payudara wanita.

Bagian tubuh tersebut dapat menyebabkan bayangan-bayangan suram, yang luas

dan besarnya tergantung pada besarnya. Pada laki-laki, teristimewa pada mereka

yang berbadan tegap, muskulu pektoralis mayor mengakibatkan bayangan suram

kira-kira dibagian tengah thorax. Selain itu, bayangan-bayangan dengan densitas

jaringan lunak mungkin pula disebabkan oleh papilla mammae, tumor dinding

thorax, dan benjolan dalam kulit (seperti neurofibromatosis, kutil yang agak besar,

dan corpora aliena). Rambut wanita yang menyebabkan superposisi atas paru-paru

mungkin pula disalahtafsirkan sebagai sarang tuberkulosis (Rasad, 2016).

Gambar 2.15 Superposisi Mammae

 18

2.4 Kelainan pada Chest X-ray

2.4.1 Kelainan pada Paru

Secara umum pemeriksaan paru dapat dilakukan melalui beberapa proyeksi

antara lain Posterior Anterior (PA), Anterior Superior Supine maupun Erect (AP),

Lateral, Oblique dan Top Lordotik. Beberapa teknik proyeksi tersebut didasarkan

pada kemungkinan kelainan pada paru yang akan dinilai (Wikanargo dan Thenata,

2018).

Gambar 2.16 Gambaran Paru Normal

Tuberculosis Paru (TB Paru)

Merupakan suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru

 19

(Kemenkes RI, 2015). Pemeriksaan radiologis pada TB paru secara rutin adalah

menggunakan foto thoraX PA, dan beberapa pemeriksaan lain atas indikasi seperti

foto apikolordotik ataupun oblik. Hal ini didasarkan letak lesi dan bertujuan untuk

melihat gambaran lesi tersebut dengan lebih jelas (Parhusip, 2009). Secara umum

gambaran lesi pada TB paru yang ditemukan pada foto polos dada dapat

membedakan keadaan klinis dari TB paru tersebut seperti tuberkulosis primer,

post primer, aktif maupun proses healing.

- Tuberkulosis primer : konsolidasi dengan limfadenopati hilus atau hanya

limfadenopati hilus

- Tuberkulosis post primer : dominan di apeks paru

- Proses aktif : konsolidasi, kavitas, tuberculoma, efusi pleura, atelectasis

akibat bronkostenosis, bronkiectasis, penebalan pleura

- Proses healing : fibrosis dan kalsifikasi.

Gambar 2.17 Gambaran Foto Polos Thorax TB Paru

Keterangan: Foto di atas merupakan foto CXR pasien perempuan dengan TB Paru usia
42 tahun, didapatkan gambaran multiple small nodules dan patchy consolidation pada
paru kanan atas dan diantara zona media paru kanan. (Jeong et al, 2017).
 20

Gambar 2.18 Beberapa Gambaran TB Paru Aktif

Keterangan: (A) Konsolidasi pada zona atas paru kanan dengan prominen hilus paru
kanan; (B) Multiple coalescent air space nodul pada zona paru kanan atas; (C) Gambaran
multiple reticulonodular lesi dengan kecurigaan miliary TB; (D) Gambaran post primary
TB aktif dengan cavitas dan konsolidasi pada zona paru kiri atas; dan (E) Gambaran efusi
pleura kanan dengan multiple air space nodule scattered pada kedua paru (Bhala et al,
2015).

Gambar 2.19 Beberapa Gambaran Tb Paru Non-Reaktif

Keterangan: (A) Gambaran rongga dengan dinding yang tipis pada paru kiri atas; (B)
Gambaran hilangnya volume pada zona atas dengan penebalan pleura apikal, hilus yang
tertarik, fibro-bronkiektasis dan kalsifikasi; (C) Gambaran fibro-bronkiektasis pada zona
paru atas (Bhala et al, 2015).
 21

Pneumonia

Merupakan suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme

seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Pneumonia bakterial tipikal dapat

disebabkan oleh Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada

penderita pasca infeksi influenza. Selain itu, pneumonia atipikal, disebabkan

Mycoplasma, Legionella dan Chlamydiac (PDPI, 2003).

Secara umum pemeriksaan radiologis pada kasus pneumonia adalah dengan

foto thorax PA dan lateral. Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan ini

juga berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Untuk menegakkan

diagnosis berdasarkan pemeriksaan foto thoraks adalah dengan ditemukannya

gambaran konsolidasi pada paru, air bronchogram (+), sedangkan jika terjadi

lobar pneumonia maka akan ditemukan lesi radiopaque sesuai batas lobus paru

yang dibatasi fisura (PDPI, 2003).

Gambar 2.20 Gambaran Pneumonia

Keterangan: (A) Pneumonia pada lobus media kanan dan kiri atas; dan (B) Pneumonia
luas dengan konsolidasi pada lobus kanan bawah.

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

PPOK merupakan penyakit paru kronik yang ditandai oleh adanya hambatan

aliran udara di saluran nafas yang bersifat progressif non reversibel atau reversibel
 22

parsial. Secara umum PPOK ini terdiri dari bronktis kronis dan emfisema atau

gabungan keduanya. Etiologi dari PPOK diantaranya riwayat merokok, riwayat

terpajan polusi udara, riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang, defisiensi anti

tripsin alfa-1 (PDPI, 2003).

Secara umum pemeriksaan radiologis pada kasus PPOK/COPD adalah

dengan foto thorax PA dan lateral. Selain untuk menegakkan diagnosis,

pemeriksaan ini juga berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Untuk

meneggakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan foto thoraks adalah dengan

ditemukannya gambaran hiperinflasi, hiperlusen, pelebaran ruang retrosternal dan

diafragma yang mendatar (PDPI, 2003).

Gambar 2.21 Gambaran PPOK

Keterangan: (A) Proyeksi PA yang menggambarkan adanya hiperinflasi/hiperaerasi

paru; (B) Proyeksi Lateral yang menggambarkan adanya gambaran hiperlusen pada lobus
atas paru yang kemungkinan disebabkan adanya destruksi paru; dan (C) Proyeksi PA
yang menggambarkan adanya pelebaran sela iga, hiperinflasi dan diafragma yang
mendatar.

Destruksi Paru

Destruksi paru Kerusakan jaringan paru yang umumnya disebabkan karena

proses infeksi yang terjadi secara kronis. Penyebab tersering terjadinya destruksi

paru adalah PPOK/COPD dan TB paru (PPDI, 2003).

 23

Pemeriksaan destruksi paru dapat menggunakan proyeksi anterior-posterior

dan lateral untuk mengetahui lokasi dan luas dari destruksi. Sebagai dasar

gambaran radiologi pada destruksi adalah ditemukannya gambaran kavitas (PPDI,

2003).

Gambar 2.22 Gambaran Destruksi Paru

Keterangan: (A) Proyeksi PA menggambarkan adanya kavitas, sedamgkan proyeksi

Lateral menggambarkan adanya konsolidasi yang belum menjadi suatu kavitas; (B)
Proyeksi PA menggambarkan adanya konsolidasi dan kavitas yang mencerminkan mulai
adanya perubahan kistik karena proses infeksi; dan (C) Gambaran destruksi paru secara
klinis.

Atelektasis

Atelektasis merupakan ekspansi tidak lengkap atau kolapsnya semua atau

sebagian paru (Irianti, 2013). Etiologinya yaitu obstruksi bronkus, adanya

kompresi pada jaringan paru (Irianti, 2013).

 24

Pemeriksaan atelektasis menggunakan proyeksi anterior-posterior dan

lateral untuk mengetahui lokasi dan distribusi atelektasis. Sebagai dasar gambaran

radiologi pada atelektasis adalah pengurangan volume paru baik

lobaris,segmental, atau seluruh paru. Hal ini mengakibatkan berkurangnya aerasi

sehingga memberi bayangan yang lebih suram (densitas tinggi) dan pergeseran

fissura interlobaris. Tanda-tanda tidak langsung dari atelektasis adalah sebagian

besar dari upaya kompensasi pengurangan volume paru, yaitu : penarikan

mediastinum kearah atelektasis, elevasi hemidiafragma, sela iga menyempit,

pergeseran hilus. Adanya "Siluet "merupakan tanda memungkinkan adanya lobus

atau segmen dari paru-paru yang terlibat (Irianti, 2013).

Gambar 2.23 Gambaran Atelektasis Paru

Keterangan: Pada foto didapat gambaran batas jantung yang menghilang (Silhouetting)
yang menandakan adanya over inflasi pada paru yang masih tersisa. Peningkatan densitas
pada paru kanan karena adanya penurunan aerasi akibat berkurangnya volume paru.
 25

Efusi Pleura

Efusi Pleura merupakan penumpukan cairan abnormal dalam rongga pleura

akibat peningkatan produksi cairan dan atau berkurangnya absorbsi oleh kelenjar

limfe (PDPI, 2003). Umumnya dapat disebabkan karena:

a. Peningkatan permeabilitas membran pleura (Inflamasi, keganasan, emboli

paru)

b. Penurunan tekanan onkotik (hipoalbumin)

c. Peningkatan permeabilitas kapiler (Trauma, keganasan, inflamasi, infeksi)

d. Peningkatan tekanan hidrostatik (CHF)

e. Penurunan tekanan intra pleura (Trapped Lung)

f. Penurunan aliran limfe (Keganasan, infeksi)

g. Peningkatan cairan intraperitoneal (Hidrotorak hepatik, dialisis peritoneal)

h. Perpindahan cairan (edema paru) (PPDI, 2003).

Pemeriksaan foto thorax pada efusi pleura dapat menggunakan proyeksi PA,

AP dan Left Lateral Decubitus (LLD). Beberapa penggunaan proyeksi ini dapat

dipilih sesuai dengan kondisi klinis dari pasien, dengan menggunakan konsep

dasar bahwa cairan yang ada keadaan efusi pleura akan berada pada tempat yang

terendah. Gambaran efusi pleura ada proyeksi PA adalah adanya opasitas

homogen dengan sinus phrenicocostalis tumpul. Sedangkan pada gambaran

proyeksi AP adalah ditemukannya densitas hemithoraks yang lebih tinggi

dibandingkan dengan sisi kontralateralnya. Kemudian pada gambaran proyeksi

LLD adalah ditemukannya opasitas sepanjang sisi lateral hemithoraks. Pada

keadaan efusi pleura yang masif dapat ditemukan gambaran opasitas homogen
 26

dengan pendorongan jantung dan mediastinum kearah sisi yang sehat (PPDI,

2003).

Gambar 2.24 Gambaran Efusi Pleura

Keterangan: Foto diatas didapatkan gambaran sinus phrenicocostalis kanan-kiri tumpul

Pneumothorax

Pneumothorax merupakan keadaan dimana terdapat udara abnormal dalam

rongga pleura. Umumnya dapat disebabkan oleh adanya riwayat penyakit paru

sebelumnya (PPOK, TB paru, pneumonia), trauma, dan penggunaan alat bantu

ventilator (PPDI, 2003).

Pemeriksaan pneumothorax dapat dilakukan dengan proyeksi PA ataupun

AP sesuai dengan keadaan klinis pasien. Pada keadaan pneumothorak akan

ditemukan gambaran area radiousen tanpa lung marking, sedangkan jika

pneumothorak tension maka gambaran penumothorak tersebut disertai dengan

adanya pendorongan hebat mediastinum ke sisi yang sehat (PPDI, 2003).

 27

Gambar 2.25 Gambaran Penumothorax

Keterangan: (A) Pneumothorax minimal dengan gambaran kavitas pada apex paru kiri
dan penurunan batas paru kiri; (B) Tension Pneumothorax yang menggambarkan adanya
pendorongan mediastinum ke sisi kanan, paru kiri kolaps dan hilangnya corakan paru kiri;
dan (C) Tension pneumothorax dengan pergeseran mediastinum ke sisi kiri dan hilangnya
corakan paru pada seluruh lapang paru kanan.

Hematothorax

Hematothorax merupakan keadaan dimana terdapat cairan berupa darah

dalam rongga pleura. Umumnya disebabkan karena proses trauma. Keadaan

hemothorax biasanya terjadi dengan pnemumothorax (PPDI, 2003).

Secara umum, keadaan hemothorax dapat dilakukan pengambilan foto

dengan proyeksi PA maupun AP sesuai dengan kondisi klinis pasien. Pada

gambaran radiologi ditemukan adanya gambaran seperti efusi pleura, namun

dengan opasitas yang lebih tebal (PPDI, 2003).

 28

Gambar 2.26 Gambaran Hemothorax

Keterangan: Pada foto didapatkan gambaran air fluid level dengan opasitas yang tinggi.

Odem Paru

Odem paru merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi cairan yang

berlebihan di dalam sel, ruang antar sel, dan rongga alveoli pada paru.

Berdasarkan etiologinya, odem paru dapat dibedakan menjadi:

a. Cardiogenic pulmonary edema, yang disebabkan karena peningkatan

tekanan hidrostatik kapiler paru

b. Non Cardiogenic pulmonary edema, yang disebabkan karena perubahan

permeabilitas membran kapiler paru atau adanya penurunan tekanan onkotik

plasma (PPDI, 2003).

 29

Pemeriksaan radiologi pada keadaan edema paru dapat dilakukan dengan

proyeksi PA atau AP tergantung dari keadaan klinis pasien. Pada pemeriksaan

radiologi umumnya ditemukan beberapa gambaran, yaitu :

a. Kongestif vena pulmonal: cephalisasi

b. Edema paru interstitial: penebalan interlobular septa (Kerley B line, Kerley

A line), peribronchial cuffing, cairan di fissure,efusi pleura

c. Edema paru alveolar: opasitas pada kedua paru yang tebal di bagian sentral

dan menipis di bagian tepi (bat-wingappearance) (PPDI, 2003).

Gambar 2.27 Gambaran Edema Paru

Keterangan: (A) Cephalisasi; (B) Peribronchial Cuffing; dan (C) Bilateral Kerley lines.

Gambaran Massa pada Paru

Gambaran massa pada paru merupakan keadaan dimana terdapat suatu

massa yang abnormal dalam jaringan paru. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

adanya tumor, nodul, kista, limfadenopati (PPDI, 2003).

Proyeksi yang dilakukan pada keadaan curiga adanya massa dalam jaringan

paru dapat disesuaikan dengan kecurigaan posisi massa tersebut dan klinis pasien.

Sehingga pemeriksaan dapat dilakukan dengan berbagai posisi seperti PA, AP

maupun lateral (PPDI, 2003).

 30

Gambar 2.28 Gambaran Massa Paru

Keterangan: Pada foto CXR diatas didapatkan gambaran massa paru dengan tipe lesi
yaitu tepi tegas dan homogen.

Gambaran Metastasis pada Paru

Gambaran metastasis pada paru merupakan keadaan dimana terjadi

metastasis keganasan pada jaringan paru yang berasal dari jaringan diluar paru.

Segala macam jenis keganasan dapat menyebabkan metastasis ke jaringan paru,

namun jenis keganasan tersering yang menyebabkan metastasis ke jaringan paru

adalah Ca mamae (PPDI, 2003).

Proyeksi PA maupun AP sering digunakan untuk melihat ada tidaknya

gambaran metastasis pada jaringan paru, umumnya gambaran yang ditemukan

adalah adanya nodul multipel (miliar) dengan opasitas yang homogen maupun

heterogen (PPDI, 2003).

 31

Gambar 2.29 Gambaran Metastatic Lung Cancer

Keterangan: Pada Foto CXR diatas didapatkan gambaran multiple nodul.

2.4.2 Kelainan pada Jantung

Chest X-Ray (CXR) seringkali merupakan prosedur pencitraan pertama

yang dilakukan ketika diduga adanya penyakit jantung dan lebih umum

digunakan untuk menilai dan mengikuti tingkat keparahan penyakit jantung (Pirro

et al., 2013). Karena Chest X-Ray membentuk gambar dengan proyeksi, teknik ini

hanya mendeteksi kelainan kardiopulmoner yang mengubah bentuk jantung,

mediastinum, dan paru-paru serta yang mengubah struktur pembuluh darah paru.

Jantung dapat dilihat dengan CXR melalui 3 proyeksi yaitu Posterior

Anterior (PA), Lateral, dan oblique. Proyeksi PA lebih dipilih karena dapat lebih

jelas menggambarkan jantung karena jantung terletak di anterior dan dekat dengan

film (Pirro et al., 2013). Sedangkan AP tidak direkomendasikan karena

menimbulkan magnifikasi (pembesaran) jantung dan pelebaran mediastinum

(Asriyani, 2017).
 32

Gambar 2.30 Gambaran Jantung Normal Proyeksi PA

Pembesaran Ruang Jantung

Pembesaran jantung dapat terjadi pada ruang-ruang jantung yaitu atrium

kanan, ventrikel kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Pembesaran jantung paling

baik dilihat dengan proyeksi PA (Breen and Callahan, 2019).

1. Pembesaran Atrium Kanan

Pembesaran atrium kanan merupakan dilatasi atrium kanan yang dapat

disebabkan oleh:

a. Stenosis trikuspid atau tumor atrium kanan.

b. Dilatasi atrium kanan terkait dengan pembesaran bilik lain, terutama

pembesaran ventrikel kanan, dapat dilihat dalam beberapa kondisi,

seperti regurgitasi trikuspid, hipertensi arteri pulmonalis, pirau ke atrium

kanan, dan kardiomiopati. Pembesaran atrium kanan terisolasi yang

menghasilkan jantung "berbentuk kotak/box-shaped" terlihat pada

 33

malformasi katup tricuspid Ebstein yang dimana biasanya disebabkan

karena abnormalitas dari katup trikuspid (Breen and Callahan, 2019).

Pemeriksaan pembesaran atrium kanan dapat menggunakan proyeksi PA.

Pembesaran atrium kanan terisolasi baik dengan proyeksi PA. Gambaran radiologi

pembesaran atrium kanan diantaranya:

a. Pembesaran ke kanan dan menyebabkan peningkatan penuh dan cembung

dari kontur jantung kanan dan angulasi dari persimpangan vena cava

superior dan atrium kanan.

b. Pembesaran berbentuk kotak/box-shaped : Konfigurasi jantung ini adalah

hasil dari angulasi yang jelas pada superior vena caval-right atrial junction

saat atrium kanan membesar.

Gambar 2.31 Dilatasi Atrium dan Ventrikel Kanan

Keterangan: Pada gambar diatas merupakan dilatasi atrium dan ventrikel kanan karena
regurgitasi trikuspid parah terkait dengan cedera traumatis katup trikuspid.
 34

Gambar 2.32 Jantung Bentuk Kotak (Box Shaped)

Keterangan: jantung membesar dengan bentuk kotak disertai penurunan vaskularisasi

paru khas anomali Ebstein.

2. Pembesaran Atrium Kiri

Pembesaran atrium kiri merupakan dilatasi atrium kiri. Pembesaran atrium

kiri dapat disebabkan oleh stenosis katup mitral akibatoleh penyakit jantung

rematik. Pembesaran atrium kiri terisolasi baik dengan proyeksi PA. Gambaran

radiologi pembesaran atrium kiri diantaranya:

a. Double density/double countur dari batas jantung kanan

b. Pelebaran sudut karina

 35

Gambar 2.33 Pembesaran Jantung

Keterangan: Gambar diatas menunjukkan pembesaran jantung akibat rheumatoid heart

disease. Katup Hancock telah ditempatkan di posisi mitral.

3. Pembesaran Ventrikel Kanan

Ventrikel kanan membesar dan memperluas dengan membentuk segitiga ke

arah superior dan ke kiri. Dengan peningkatan pembesaran ventrikel kanan,

seluruh jantung berputar ke kiri di sekitar sumbu panjang dan menggeser ventrikel

kiri ke posterior (Bhattacharya and Sharma, 2019). Etiologi paling umum dari

hipertrofi ventrikel kanan adalah gangguan yang menyebabkan hipertensi paru

seperti Pulmonary arterial hypertension (PAH) dan pada anak-anak yang sering

ditemukan adalah pada pasien-pasien dengan Tetralogy of Fallot (TOF).

Pembesaran ventrikel kanan terisolasi baik dengan proyeksi PA. Gambaran

radiologi pembesaran ventrikel kanan diantaranya gambaran apeks terangkat.

 36

Gambar 2.34 Tetralogi of Fallot

Keterangan: Pada gambar tampak pembesaran ventrikel kanan dengan apeks

terangkat.

4. Pembesaran Ventrikel Kiri

Pembesaran ventrikel kiri merupakan dilatasi atau hipertrofi ventrikel kiri.

Pembesaran ventrikel kiri dapat disebabkan oleh hipertensi, koarktasio aorta, dan

stenosis katup aorta. Pembesaran ventrikel kiri terisolasi baik dengan proyeksi

PA. Gambaran radiologi hipertrofi ventrikel kiri pada proyeksi PA adalah

pembulatan apeks jantung (tumpul), dengan perpindahan ke bawah (seolah

tertanam) dan lateral. Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan peningkatan nilai CTR

(Breen and Callahan, 2019).

 37

Gambar 2.35 Pembesaran Jantung Kiri

Keterangan: Gambaran apeks paru menumpul dan kesan jantung tertanam.

Efusi Perikardial

Efusi perikardial adalahjJumlah cairan yang tidak normal dalam ruang

perikardial, yaitu antara lapisan visceral dan parietal perikardium. Paling sering

disebabkan oleh myocardial infarction (MI) dan trauma (cardiac temponade).

Proyeksi untuk melihat adanya efusi pericardial adalah PA dan juga lateral. Pada

tampilan PA pembesaran jantung simetris seperti air dalam botol atau yang

disebut “water bottle sign”. Pembesaran jantung akibat adanya efusi pericardial

kadang sering didiagnosa dengan cardiomegali namun untuk memperjelas suatu

efusi pericardial dapat dilakukan pengambilan foto lateral dan dapat ditemukan

tanda “fat pad sign” karena perikardium tersusun atas lapisan lemak di luar

jantung dan di luar perikardium mengapit dan diantaranya terdapat ruang

pericardium sehingga berlapis lapis seperti sandwich (Gaillard and Shah 2009)
 38

Gambar 2.36 Efusi Perkardial

Keterangan: (Kiri) Foto PA dengan gambaran water botle sign; (Kanan) Foto lateral
dengan gambaran fat pad sign, yaitu garis jaringan lunak > 2 mm antara lemak epikardial
dan lemak mediastinum anterior.

Kelainan Pembuluh Darah Paru

1. Hipertensi Vena Pulmonalis

Hipertensi vena pulmonalis terjadi akibat adanya peningkatan tekanan vena

dan menyebabkan dilatasi vena pulmonalis. Penyebab paling sering dari

peningkatan tekanan vena pulmonalis adalah adanya disfungsi ventrikel kiri dan

penyakit katup mitral.

Gambaran hipertensi vena pulmonalis dapat dilihat dengan proyeksi PA.

Gambaran radiologi dari hipertensi vena pulmonalis adalah pembuluh darah paru-

paru yang menonjol, baik arteri dan vena. Adanya resistensi terhadap aliran

pembuluh darah di paru menyebabkan peningkatan corakan pembuluh darah di

paru. Tekanan yang meningkat terus menerus dapat meneybabkan endema paru.

Faktor tambahan adalah akumulasi cairan di sekitar pembuluh kecil yang

kompresibel ketika tekanan onkotik plasma dilampaui oleh tekanan vena paru.

Sehingga dapat memberikan gambaran “Kerley lines”.

 39

Gambara 2.37 Perkembangan hipertensi vena pulmonal

Keterangan: Gambar diatas merupakan perkembangan hipertensi vena pulmonal yang

berlanjut ke edema paru. (A) Hilus sebelum adanya edema, tampak corakan vaskular
masih tinggi hingga menuju bagian distal dari pembuluh darah; dan (B) Hilus setelah
adanya edema.

Gambar 2.38 Kerley B line

 40

2. Hipertensi Arteri Pulmonalis

Hipertensi arteri pulmonalis adalah peningkatan resistensi pada tingkat

kapiler paru atau arteriolar meningkatkan tekanan arteri paru. Penyebab hipertensi

arteri paru meliputi:

a. Proses obstruktif (mis., Emboli paru kronis, hipertensi arteri idiopatik atau

primer, schistosomiasis paru)

b. Proses obliteratif (misalnya, fibrosis paru, PPOK)

c. Proses konstriksi (misalnya, kronis hipoksia)

d. Peningkatan aliran seperti terlihat pada pirau kiri-ke-kanan yang besar

dengan perkembangan sindrom Eisenmenger.

Gambaran hipertensi arteri pulmonalis dapat dilihat pada proyeksi PA.

Gambaran radiologi dari hipertensi arteri pulmonalis adalah arteri paru melebar

secara terpusat.

Gambar 2.39 Hipertensi Arteri Pulmonalis

Keterangan: Hipertensi arteri pulmonalis dengan gambaran perlebaran arteri pulmonalis.

 41

Kalsifikasi Perikardial

Kalsifikasi perikardial dapat terjadi akibat adanya perikarditis. Gambaran

radiologi dari kalsifikasi perikardial dapat berupa penebalan garis putih pada

jantung. Kalsifikasi sering ditemukan pada permukaan anterior dan diafragma,

tetapi dapat terjadi pada bagian jantung manapun.

Gambar 2.40 Kalsifikasi Permukaan Anterior Jantung

Aorta Diseases

Aorta knob merupakan lengkungan pendek yang mewakili arkus aorta

transversalis. Aorta sklerotik merupakan penyakit yang dapat memberikan

gambaran seperti lipatan dan ektasia (dilatasi dan perpanjangan) dari aorta.

Lipatan atau ectasia dari aorta asendens akan menghasilkan gambaran konveksitas

mediastinum superior kanan pada radiologi dada dengan proyeksi PA. (Breen and

Callahan, 2019). Aorta dikatakan mengalami dilatasi jika ukuran dari garis terluar

trakea ke aortic knob > 4 cm.

 42

Gambar 2.41 Dilatasi Aorta

Keterangan: Pada dilatasi aorta didapatkan gambaran aortic knob > 4cm dihitung dari
tepi luar trakea.

Gambar 2.42 Aorta Sklerotik

Keterangan: Pada aorta sklerotik didapatkan gambaran kalsifikasi pada aortic knob.
 43

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Chest X-ray (CXR) atau sering disebut rontgen dada adalah jenis radiasi

berenergi tinggi yang dapat menembus tubuh dan masuk ke film, dengan tujuan

untuk membuat gambaran area di dada. Selain itu, CXR juga merupakan

pemeriksaan rontgen diagnostik dimana menggunakan sejumlah kecil radiasi

berenergi tinggi untuk menghasilkan gambar struktur dada (Jantung, paru-paru,

saluran udara, pembuluh darah, tulang belakang dan dada. CXR dilakukan untuk

mengevaluasi paru-paru, jantung dan struktur dinding dada lainnya.

Beberapa hal yang perlu dievaluasi pada interpretasi CXR diantaranya

informasi pasien, teknik pengambilan Foto, trakea, jantung, paru, hemidiafragma,

sinus costophrenicus, tulang dan soft tissue.

3.2 SARAN

Diharapkan makalah ini dapat menjadi bahan pembelajaran untuk

mahasiswa terutama dokter muda dalam menginterpretasi gambaran radiologi

pada foto thoraks sehingga bermanfaat dalam menjalankan tugasnya sebagai

dokter umum nantinya. Makalah ini masih jauh dari kesempunaan, sehingga

koreksi terhadap makalah ini sangat kami harapkan.

 44

DAFTAR PUSTAKA

Asriyani, S. 2017. Basic Of Chest X-Ray. diunduh pada tanggal 19 Juli 2019.
https://www.hagaziekenhuis.nl/media/483069/x_thorax_beoordelen.pdf.
Bhala A.S, Goyal A,Guleira R, Gupta A.K. 2015. Chest Tuberculosis
:Radiological Review and Imaging Recomendation. Indian Journal of
Radiology And Imaging 25(3): 213-225.
Bhattacharya, P, T and Sharma, S. 2019. Right Ventricular Hypertrophy.
StatPearls Publishing LLC. Treasure Island (FL).
Breen, J, F and Callahan, M, J. Diunduh pada tanggal 19 Juli 2019.
http://lcbaxterlibrary.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/mayocar
diaccxrreview.pdf.
Deborah, W. 2017. Chest X-ray. Available from:
https://www.healthline.com/health/chest-x-ray. Accessed on July 24th, 2019.
Elizabeth, P. 2007. Interpretation of the Chest Radiograph. Continuing Education
in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 7(3): 71 – 75.
Gaillard, F and Shah, V. 2009. From The Case: Pericardial Efusion-Water Bottle
Sign. Diakses pada tanggal 19 Juli 2019. Radiopaedia.
https://radiopaedia.org/images/31601.
Irianti I.T. 2013. Atelektasis Paru. Referat. Program Pendidikan Dokter
Departemen Ilmu Bedah FK UNHAS/SMF Bedah Thoraks Kardiovaskuler.
Jeong Y.J et al. 2017. The Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis : A Korean
Prespective. Sungkyunkwan University School Of Medicine.
Kemenkes RI. 2015. Tuberkulosis. Pusat Data dan Informasi Kementrian
Kesehatan RI.
Kemeristekdikti. 2016. Penuntun Keterampilan Klinis Pemeriksaan Radiografi
Toraks Edisi 1. FK Universitas Andalas: Padang.
Parhusip M.B. 2009. Peranan Foto Dada Dalam Mendiagnosis Tuberkulosis
Paru Dengan BTA Negatif di Puskesmas Kodya Medan. Thesis. Program
Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Ilmu Penyakit Paru FK USU/SMF
Paru RSUP H. Adam Malik Medan.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2003. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Penyakit Paru di Indonesia. Jakarta.
Pierro,F, et .al., 2013. Chest X-ray cardiac anatomy and pathology: correlation
with Angiocardiography, CT, and MR imaging. Department of Bioimaging
and Radiological Sciences. Page 3-4.
Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi diagnostik. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia: Jakarta. 2 ed.
 45

Rasad, Sjahriar. 2016. Radiologi diagnostik. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia: Jakarta. 2 ed.
Runcie, I.J. 2014. Interpreting the Chest Radiograph. Anaesthesia and Intensive
Care Medicine. 16(2): 54 – 58.
Sharma et al. 2019. Cardiothoracic Ratio. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/cardiothoracic-ratio. Accessed on July 24th,
2019.
Stephan, V. 2010. How to Read a Chest X-ray: A step by Step Approach. SSMJ.
1(2): 1 – 12.
Suzanne, R.S. 2017. Definition of Chest X-ray. Available from:
https://www.webmd.com/heart-disease/heart-failure/qa/what-is-the-
definition-of-chest-xray. Accessed on July 24th, 2019.
WHO. 2006. The WHO Manual of Diagnostic Imaging: Radiographic Anatomy
and Interpretation of the Chest and the Pulmonary System. WHO:
Switzerland.
Wikanargo M.A dan Thenata A.P. 2018. Segmentasi Citra Chest X-Ray Untuk
Pengenalan Pola Abnormalitas Pada Paru-Paru Menggunakan Fuzzy C-
Means. JUTEI Edisi Volume 2 No.2. Yogyakarta.