KETERANGAN HAK WARIS

Nomor: ....

Pada hari ini, hari

Tanggal

Pukul ...........................................WIB

(.....................Waktu Indonesia bagian Barat).

menghadap di hadapan saya, ...........Sarjana Hukum,

Notaris di .................... dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut

pada bahagian akhir akta ini.

I. Nyonya ........................
ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Jakarta,

Jalan Tangki Lio Timur nomor 44, Rukun Tetangga 005,

Rukun Warga 003, Kelurahan Tangki, Kecamatan

Tamansari, Jakarta Barat;

Kartu Tanda Penduduk Nomor: 2304.02873 / 6103350

II.Nyonya BELLA, dahulu bernama HUI LIAN disebut juga

TAN HA KAI, ibu rumah tangga, bertempat tinggal di

Jakarta, Jalan Tangki Lio Timur nomor 44, Rukun

Tetangga 005 Rukun Warga 03, Kelurahan Tangki,

Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat;

Kartu Tanda Penduduk Nomor: 2304.09018/66025910

Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris

Para penghadap menerangkan lebih dahulu :

Bahwa almarhum tuan ALEX dahulu bernama LIEM PA KUN,

Warganegara Indonesia, telah meninggal dunia di

Jakarta, pada tanggal duapuluh satu September seribu

sembilanratus delapanpuluh empat (21-9-1984), demikian

seperti ternyata dari Akta Kematian tertanggal dua

Oktober seribu sembilanratus delapanpuluh empat (2-10-

1984) Nomor 886/JB/1984;

yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil

Jakarta, akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya,

Notaris;

Bahwa almarhum tuan ALEX dahulu bernama LIEM PA KUN

tersebut, selanjutnya akan disebut juga "pewarig',

menurut keterangan para penghadap telah kawin sah de-

ngan nyonya SINTA dahulu bernama BOK NIO, demikian

berdasarkan akta Perkawinan untuk Golongan Tionghoa

tanggal duapuluh enam April seribu sembilanratus

limapuluh delapan (26-4-1958) nomor 218/1958 yang

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil, akta

mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris.

Bahwa dari perkawinan antara almarhum ALEX dahulu

bernama LIEM PA KUN dengan nyonya SINTA dahulu bernama

THE BOK NIO tersebut telah melahirkan 5 (lima orang

anak, yaitu :

Penghadap nyonya A, dahulu bernama................

disebut juga......................, yang dilahirkan

pada tanggal duapuluh enam Pebruari seribu

sembilanratus limapuluh sem-bilan (26-2-1959) di

Jakarta, demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk

Golongan Tionghoa pada tanggal dua Maret seribu

sembilanratus limapuluh sembilan (5-3-1959) nomor

1569/1959, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada

saya, Notaris;

Nyonya B, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal sem-

bilan April seribu sembilanratus enampuluh dua (9-4-

1962), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang

dikeluarkan oleh Pegawai- Luar Biasa Catatan Sipil

untuk Golongan Tionghoa pada tanggal duapuluh empat Mei

seribu sembilanratus enampuluh dua (24-5-1962) nomor

3640/1962, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada

saya, Notaris;

Nona C, disebut juga .......................

sekarang bernama ...........................

yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal duapuluh lima

April seribu sembilanratus enampuluh empat (5-4-1964),

demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikelu-

arkan'oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk

Golongan Tionghoa, pada tanggal lima Juni seribu sembi-

lanratus enampuluh empat (5-6-1984) Nomor 4413/1964,

akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris;

Tuan D, yang dilahirkan pada tanggal tujuhbelas Mei

seribu sembilanratus enampuluh delapan (17-5-1968),

demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikeluarkan

oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan

Tionghoa, pada tanggal enambelas Agustus seribu sembi-

lanratus enampuluh delapan (16-8-1968) Nomor 12307-

1968, akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya,

Notaris;

Tuan E, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal

duapuluh tiga Nopember seribu sembilanratus tujuhpuluh

(23-11-1970), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk

Golongan Tionghoa pada tanggal duapuluh delapan

Desember seribu sembilanratus tujuhpuluh (28-12-1970)

Nomor 3544/1970, dari akta mana aslinya diperlihatkan

kepada saya, Notaris;

-Bahwa "pewaris' tidak meninggalkan turunan atau

saudara lain selain dari-pada para penghadap dan nyonya

B, nona C disebut juga...............yang sekarang

bernama..................., tuan D dan nona E tersebut;

Bahwa menurut surat dari Dinas Harta Peninggalan Seksi

Daftar Wasiat tanggal empatbelas April seribu

sembilanratus delapanpuluh tujuh (14-4-1987) nomor: C2-

HT.05.02-481, "pewaris” tidak meninggalkan surat wasiat

Para penghadap tersebut di atas selanjutnya dengan ini

menerangkan:

Bahwa para penghadap mengetahui dan dapat membenarkan

segala sesuatu yang diuraikan di atas;

Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat

segala sesuatu yang diuraikan di atas dengan sumpah

Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan

tersebut di atas dan surat-surat yang diperlihatkan

kepada saya, Notaris, serta berdasarkan hukum yang

berlaku bagi para penghadap dan nyonya B, nona C, yang

sekarang bernama..................dan tuan D, dan nona

E tersebut, maka saya, Notaris, menerangkan dalam akta

ini :

Bahwa menurut hukum yang berlaku bagi para penghadap

dan nyonya B, nona C disebut juga...........yang

sekarang bernama....................., tuan D dan nona

E, orang yang berhak atas harta peninggalan "pewaris”

adalah :

1. Nyonya SINTA tersebut mendapat 7/12 (tujuh

perduabelas) bagian;

2. Nyonya BELLA, dahulu bernama disebut juga mendapat

1/12 (seperdua-belas)bagian;
3. Nyonya B tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas)

bagian;

4. Nona C atau dahulu bernama tersebut, mendapat 1/12

(seperduabelas) bagian;

5. Tuan D tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas)

bagian;

6. Nona E tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas)

bagian;

Bahwa para penghadap dan Nyonya B, Nona C disebut

juga...................dan sekarang

bernama................, tuan D dan nona E, merupakan

para ahli waris tersendiri dari "pewaris" dengan

mengecualikan siapapun juga dan yang tersendiri

berhak untuk menuntut dan menerima seluruh barang-

barang dan harta kekayaan yang termasuk harta pening-

galan "pewarif dan selanjutnya para penghadap dan

nyonya B, nona C, disebut juga .................

dan yang sekarang bernama .........................

tuan D dan nona E merekalah yang tersendiri berhak

memberi tanda-terima untuk segala penerimaan harta

kekayaan dan barang.

Dari segala sesuatu yang tersebut di atas ini dengan

segala akibat-akibatnya, para penghadap telah memilih

tempat kediaman hukum yang sah dan tidak berubah di

Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat

DEMIKIANLAH AKTA INI

akta ini dengan dihadiri oieh tuan..............

dan tuan ................. kedua-duanya Pegawai Kantor

Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, sebagai saksi-

saksi
Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,

kepada para penghadap dan para saksi, maka ditanda-

tanganilah akta ini oleh para penghadap, para saksi dan

saya, Notaris.

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.

Dilangsungkan dan diresmikan sebagai minuta di Jakarta,

pada hari, tanggal dan tahun, seperti disebut pada awal

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.

Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.