PEDOMAN MANUAL MUTU UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

A. Gambaran Umum
Puskesmas perhentian luas terletak di pusat kota kecamatan. Letaknya yang relatif
strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor
Kecamatan, Sekolah MTS, Kantor KUA, dan Kantor Polsek Kecamatan Logas Tanah
Darat memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Perhentian Luas masih membawahi 2 (dua)
Puskesmas Pembantu, 7 (tujuh) Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif. Puskesmas Perhentian
Luas beralamat Jalan Jendral Sudirman Kabupaten Kuantan Singingi dengan
penduduk 6.474 orang penduduk.
Puskesmas Perhentian Luas memiliki karyawan 55 (lima puluh lima)
orang, terdiri dari terdiri dari 1 (satu) orang dokter umum, 2 (dua) orang perawat
gigi, 8 (delapan) orang pendidikan S1 keperawatan 8 (delapan) orang pendidikan
D3 Keperawatan, 9 (sembilan) orang bidan Puskesmas, 10 (sepuluh) orang bidan
desa, 1 (satu) orang Asisten Apoteker, 2 (dua) orang tenaga analis, 1 (satu) orang
D3 gizi, 1 (satu) orang Fisioterapis, 1 (satu) orang Magister Kesehatan
Masyarakat, 2 (dua) orang D3 rekam medik, dan lainnya adalah 2 (dua) orang
tenaga administrasi, 1 (satu) orang securiti dan 3 (tiga) orang petugas kebersihan.

B. Kebijakan Mutu
VISI
Terwujudnya pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung kemandirian
Puskesmas dalam mendukung Kecamatan Sehat.

MISI
1. Menjadi Pusat Pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau
kepada seluruh lapisan masyarakat
3. Meningkat kan kinerja dan kompetensi seluruh petugas
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai
5. Membina peran serta masyarakat

1
 6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh lapisan
masyarakat

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen
untuk :
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun 2017 adalah :

Target
No Jenis Kegiatan Kegiatan
2017 %
1 Pelayanan Kesehatan - Cakupan K1 100 %
Ibu dan Bayi - Cakupan K4 97 %
- Persalinan nakes 100 %
- Bumil dg komplikasi yg ditangani 80 %
- Bufas yg diperiksa 98 %
- Bumil resti yg terdeteksi 65 %
- Cakupan Neonatal dg komplikasi yg ditangani 50 %
- Cakupan kunjungan neonatus ke sarana kesehatan (KN3) 100 %
- Persentase bayi yg memperoleh yankes 100 %

2 Pelayanan Kesehatan - Cakupan pelayanan Balita 50 %

Balita dan Anak - Cakupan UKGS TK 100 %
Sekolah - Cakupan UKS/UKGS SD 100 %
- Cakupan UKS/UKGS SLTP 100 %
- Cakupan UKS/UKGS SMA 100 %
3 Pelayanan KB - Cakupan pesertra KB Aktif 71 %
4 Pelayanan Imunisasi - BCG 85 %
- DPT 1 95 %
- Polio 4 90 %
- Campak 90 %
- Murid kls 1 SD dpt DT 98 %
- TT Bumil 85 %

2
 5 Pelayan Pengobatan - Kunjungan Rawat Jalan umum 100 %
- Kunjungan rawat jalan gigi 100 %
6 Pemantauan - N/D <5 %
Pertumbuhan Balita - Balita BGM 70 %
- Fe Bumil 100 %
- Balita dapat Vit A
7 P2 TB Kesembuhan penderita BTA+ 100 %
8 Ispa Balita dg Pneumoni yg ditangani 100 %
9 Diare Balita dg diare yg ditangani 100 %
10 Malaria Penderita Malaria yg diobati 100 %
11 Kusta Penderita kusta yg selesai diobati 100 %
12 Filariasis Penderita yg ditangani 100 %
13 DBD Penderita DBD yg ditangani 100 %
14 Rabies Penderita Rabies yg ditangani 100 %
15 Campak Penderita Campak yg ditangani 100 %
16 Pelayanan Keling Inspeksi sanitasi sumber air 80 %
17 Penyuluhan Prilaku - Penyuluhan PHBS 100 %
Sehat - Penyuluhan kesehatan gigi & mulut 100 %
18 Pelayanan - Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 80 %
penyediaan Obat - Pengadaan obat esensial 50 %
- Pengadaan obat generic 92 %

D. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup :
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas :
a. Pelayanan Poli Umum,
b. Pelayanan Poli gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak, Keluarga Berencana serta MTBS,
d. Konseling Terpadu (Klinik sanitasi dan Klinik Gizi)
e. Pelayanan Obat,
f. Laboratorium
g. Fisioterapi
h. Rawat Inap
i. Persalinan
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas :
a. KIA
Meliputi pelayanan Kelas Ibu Hamil, P4K, Kunjungan Bumil DO/ Resti,
Kunjungan Rumah Bufas Resti, Pemberian Fe dan AMP.

3
 b. Gizi
Meliputi Posyandu Balita, Penatalaksanaan Gizi Buruk/ Bumil KEK, Bulan
Vit.A dan Penimbangan, dan Pemantauan Garam Beryodium.
c. Kesling
Meliputi Inspeksi Sanitasi Sekolah dan TTU, Pemberantasan Vektor,
Pemeiksaan Depot Air Minum dan Pemicuan STOP BABS.
d. Promkes
Promosi tentang Kesehatan di Masyarakat dn Institusi Pendidikan.
e. Posbindu PTM
f. Posyandu Lansia
a. UKS/UKGS

F. Persyaratan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara sistem mnajemen mutu puskesmas,
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan,
c. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing.

4
 3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di
dasarkan Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia.
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu dan aplikasinya.
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan
efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan
hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas.

G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,

5
 b. Ketua Tim Mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Operasional
Prosedur (SOP) pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian
Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggungjawab Upaya Puskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.
2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Operasional Prosedur (SOP), Form dan
Dokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja, termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
3. Dokumen Terkait
SOP Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

6
H. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi dan Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan
infrastruktur.

7
 4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

I. Kebijakan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan kebijakanmutu Puskesmas,
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
3) Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau secara terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

8
J. Perencanaan Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas .
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan
Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

9
K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan kepelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan
yang diperlukannya.

10
 3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal - hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmasserta seluruh pelaksana
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan Sistim Manajemen Mutu.

11
 b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja,

M. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di
Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -
masing unit.

12
 3. Kebijakan Puskesmas :
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan.
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris,

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
b. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia
yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
d. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.

13
 b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan,

O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,
sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan – peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.

14
 4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
b. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja
di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan
cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi
ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.

15
 2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap
persyaratan pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelum digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak.
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang
rusak.
4. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.

16
 2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan
untuk emperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses
dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

17
 b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya.
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan
audit dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

T. Analisis Data
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator Upaya Puskesmas
3) Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas,

18
 b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan.
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis
data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data

U. Perbaikan Berkesinambungan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen
Mutu Puskesmas dan Kinerja Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu.
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen.

19
 c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing-masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran,
hasil audit, analisis, tindakan perbaikandan pencegahan serta tinjauan
manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidak
sesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan pengaruh ketidak sesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan :
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial.
e. SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan:
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

20
4. Dokumen Terkait
a. SOP Tindakan (korektif),
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

21
 PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau

pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan
kesehatan, maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan
salah satu indikator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungna pasien ke
puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan, namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal
jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan
tenaga pelaksana pelayanan.persalahan yang muncul menimbulkan persepsi
rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan
standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayan puskesmas, agar puskesmas dapat menjalankan fungsinya
secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.

22