PORTOFOLIO

Kasus Bedah

COLIC ABDOMEN ET CAUSA ILEUS OBSTRUKTIF

Disusun oleh :

dr. Hera Amalia Utami

Dokter Internship RSUD Purbalingga

Pendamping :

dr. Gunawan Santosa

dr. Sutanto

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

JAWA TENGAH

2018
Nama Peserta : dr. Hera Amalia Utami
Nama Wahana : RSUD Purbalingga
Topik : Kasus bedah; Colic Abdomen e.c Ileus Obstruktif
Tanggal (kasus) : 3 Mei 2018 Presenter : dr. Hera Amalia Utami
Nama Pasien : Tn. T No. RM : 00281148
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Gunawan Santosa
dr. Sutanto, M.Kes
Tempat Presentasi : RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik   Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Laki-laki 48 th datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut
 Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien colic abdomen e.c ileus
obstruktif
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi 
Data pasien : Nama : Tn. T No CM : 281148
Nama RS : RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga Telp : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki-aki 48 th, datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari
SMRS. Nyeri melilit-melilit, awal mula hilang timbul, namun keluhan memberat sejak 4
jam SMRS hingga tidak dapat berjalan. Pasien lebih nyaman posisi meringkuk. Pasien
mengeluh tidak dapat BAB dan kentut sejak 2 hari. Keluhan disertai mual dan muntah,
muntah 5x berisi awal mula berisi makanan lama kelamaan berupa cairan kuning
kehijauan. Makan dan minum berkurang. Demam disangkal. BAK tak ada keluhan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal
4. Riwayat pekerjaan :
Swasta
5. Lain-lain:
-
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : tampak kesakitan
 Kesadaran : compos mentis
 Vital signs
Tekanan darah : 173/117
Nadi : 77 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu tubuh : 36.8 ° C per aksilla
 Mata : konjungtiva pucat( -/-), sklera ikterik (-/-)
 Mulut : faring hiperemis (-), tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus
tidak ada, muara kripte tidak melebar, sariawan (-), mulut kering (-)
 Leher : nyeri menelan (-), suara serak (-), limfonodi tak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (+), massa (-), spider naevi (-), darm
countour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, metalic sound (+), borborigmi (+)
Perkusi : hipertimpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut
CVA (-/-), lien dan hepar tidak teraba
 Rectal touche : tonus sphincter ani normal, mukosa licin, benjolan (-), ampula kolaps
 Ekstremitas
Edema :(-/-/-/-) , akral dingin : (-/-/-/-)
Capillary refill : 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :
Hemoglobin : 14 mg/dl (N)
Leukosit : 21.200/ul ()
Hematokrit : 43 % (N)
6
Eritrosit : 4,67x10 /ul (N)
Trombosit : 357.000/ul (N)
Diff count : E/B/N/L/M : 0/0/88 () /6/7
CT : 4.0 (N)
BT : 4.30 (N)
HbsAg : negatif (N)
Gds : 116.5 (N)

Rontgen Abdomen 3 posisi :

Tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak
multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam
peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.
Kesimpulan: kesan ileus obstruktif dd partial.
 DIAGNOSIS
Colic abdomen ec ileus obstruktif

TERAPI di IGD
- IVFD Ringer Lactate 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Inj. Ondansetron 2x4mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Pasang NGT
- Pasang DC

Daftar Pustaka :
1. Middlemiss, J.H. 1949. Radiological Diagnosis of Intestinal Obstruction by Means of
DirectRadiography. Volume XXII No. 253.
2. Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi 2. Jakarta :
EGC. Hal: 623.

Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis ileus obstruktif melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan ileus obsruktif
3. Edukasi mengenai tatalaksana ileus obstrukif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien laki-aki 48 th, datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari
SMRS. Nyeri melilit-melilit, awal mula hilang timbul, namun keluhan memberat sejak
4 jam SMRS hingga tidak dapat berjalan. Pasien lebih nyaman posisi meringkuk. Pasien
mengeluh tidak dapat BAB dan kentut sejak 2 hari. Keluhan disertai mual dan muntah,
muntah 5x berisi awal mula berisi makanan lama kelamaan berupa cairan kuning
kehijauan. Makan dan minum berkurang. Demam disangkal. BAK tak ada keluhan.

2. Obyektif:
a. Keadaan umum : tampak kesakitan. Kesadaran: compos mentis.
Vital sign :
Tekanan darah : 173/117
Nadi : 77 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu tubuh : 36.8 ° C per aksilla
b. Abdomen :
Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (+), massa (-), spider naevi (-), darm
countour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, metalic sound (+), borborigmi (+)
Perkusi : hipertimpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut
CVA (-/-), lien dan hepar tidak teraba
c. Rectal touche:
Tonus sphincter ani normal, mukosa licin, benjolan (-), ampula kolaps
 d. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:
Leukosit : 21.200/ul ()
Neutrofil segmen : 88 ()

e. Hasil pemeriksaan foto rontgen abdomen 3 posisi didapatkan:

Tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak
multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam
peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.
Kesimpulan: kesan ileus obstruktif dd partial.

3. Assesment
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan radiologi
a. Ileus obstruktif ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, meliputi:
- Gejala : sakit perut hebat yang sifatnya hilang timbul. Anoreksia, nausea dan
vomitus. Pada ileus obstruksi tinggi muntah lebih sering terjadi. Tidak bisa flatus
dan defekasi
- Tanda : penderita kesakitan, bising usus meninggi terdengar sampai metalic
sound, colok dubur: ampula rekti kolaps pada obstruksi rendah.
- Laboratorium : leukositosis
b. Penegakan diagnosis appendisitis akut diperkuat dengan pemerikasaan radiologi
abdomen 3 posisi:
Tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak
multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam
peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.
Kesimpulan: kesan ileus obstruktif dd partial.

4. Plan
Terapi di IGD
- IVFD Ringer Lactate 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Inj. Ondansetron 2x4mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Pasang NGT
- Pasang DC

Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat
inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (Sp.B) karena pasien
menderita ileus obstruktif dan hal tersebut kemungkinan menjadi indikasi untuk
dilakukan pembedahan.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut. Instruksi :
- Dulcolax supp -> bila belum dapat BAB setelah pemberian dulcolax program
laparotomi cito.
- Puasa Balance Cairan
- Inj. Ranitidin 2 x 40 mg
- Inj. Ketorolac 2 x 30mg
 Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Edukasi pasien mengenai 1 hari dilakukan terapi causatif oleh
penyakit dan terapi SpB
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah 1minggu post operasi Mengevaluasi hasil tindakan
tindakan pembedahan pembedahan
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada Oktober 2018 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh:

Nama : dr. Hera Amalia Utami
Judul/Topik : Colic Abdomen e.c Ileus Obstruktif
Nama Pendamping : dr. Gunawan Santosa dan dr. Sutanto
Nama Wahana : RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Daftar Peserta Yang Hadir

No Nama Peserta Presentasi Keterangan Tanda tangan
1 dr. Hera Amalia Utami Presentan
2 dr. Nungky Rizkia Dewi Dokter Internsip
3 dr. Ainun Nur Afiqoh Dokter Internsip
4 dr. Anisa Rahmatia Dokter Internsip
5 dr. Viny Agustiani Lestari Dokter Internsip
6 dr. Annisa Fatimah Dokter Internsip
7 dr. Rahma Dewi A Dokter Internsip

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pembimbing 1 Dokter Pembimbing II

dr. Gunawan Santosa dr. Sutanto

Presentan

dr. Hera Amalia Utami