PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jln.Raya Temanggung – Parakan km 7 Temanggung 56253
Telp.(0293) 4902255 Fax. (0293) 4902255
e-mail : pkmbulutmg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU

Nomor : A/II/SK/1/2016/041

TENTANG

MONITORING PELAKSANAAN KERJASAMA PIHAK KETIGA

KEPALA PUSKESMAS BULU

Menimbang : a. bahwa adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan

secara mandiri oleh pengelola Puskesmas Bulu maka
diperlukan kerjasama dengan pihak ketiga ;

b. bahwa pengelola Puskesmas Bulu memiliki kewenangan

dalam membuat kontrak Perjanjian Kerjasama mengenai
sebagian kegiatan dengan pihak ketiga dalam
mengupayakan ketercapaian target seluruh kegiatan
program;

c. bahwa dalam rangka kegiatan evaluasi kerjasama pihak

ketiga maka kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga
perlu dilakukan monitoring pelaksanaannya;

d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud dalam poin a, b

dan c diatas, maka diperlukan adanya keputusan Kepala
Puskesmas Bulu tentang Monitoring Pihak Pelaksanaan
Kerjasama Pihak Ketiga;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Standar Pelayanan Publik Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MONITORING

PELAKSANAAN KERJASAMA PIHAK KETIGA

Kesatu : Kegiatan yang berkaitan dengan pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas Bulu yang tidak dapat dilakukan secara
mandiri dilakukan kerjasama dengan pihak ketiga.

Kedua : Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga dalam hal penanganan

limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3) baik cair maupun
padat sesuai dengan dokumen Perjanjian Kerjasama Nomor
005/KJS-MDS/MKT/VIII/WST/PK/2015 dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ketiga : Dalam dokumen kontrak kerjasama harus memuat :

1. Identitas pihak pertama, pihak kedua dan pihak ketiga
2. Maksud, Tujuan dan Definisi
3. Nilai kontrak
4. Jangka waktu pelaksanaan dan penyerahan barang
5. Jaminan barang
6. Keadaan memaksa (Force majeure )
7. Pertanggungjawaban dan sanksi sanksi
8. Pemberitahuan
9. Penyelesaian pertikaian

Keempat : Kegiatan monitoring dilakukan terhadap pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan yang tertulis dalam dokumen kerjasama.

Kelima : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BULU

drg. SITI ROHMI

 NIP. 19641230 199203 2 005LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS BULU
Nomor : A/II/SK/1/2016/041
Tanggal : 29 Januari 2016
Tentang : Monitoring Pelaksanaan Kerjasama
Pihak Ketiga

No. Indikator Monitoring Kesesuaian

Sesuai Tidak Sesuai
1. Identitas Pihak Pertama
2. Identitas Pihak Kedua
3. Identitan Pihak Ketiga
4. Tercantum maksud, tujuan,
definisi perjanjian kerjasama
5. Nilai Kontrak
6. Jadwal pengambilan sampah
medis
7. Jaminan Barang
8. Keadaan Memaksa
9. Pertanggungjawaban dan sanksi-
sanksi
10. Penyelesaian pertikaian

KEPALA PUSKESMAS BULU

drg. SITI ROHMI

NIP. 19641230 199203 2 005
HAK PASIEN:
1. Setiap pasien mempunyai hak yang sama dalam memperoleh
pelayanan kesehatan.
2. Memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
terjangkau.
3. Mendapat penjelasan secara lengkap tentang diagnosis, tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan lain, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
4. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh
tindakan yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan kepadanya setelah
menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara
lengkap.
5. Mendapat lingkungan yang sehat dan aman untuk mencapai
kesehatan optimal.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di

lingkungan Puskesmas Bulu.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan.
3. Berperilaku hidup bersih dan sehat untuk mendapatkan kesehatan
yang optimal.
4. Membayar jasa pelayanan sesuai peraturan yang berlaku.

KEPALA PUSKESMAS BULU

 drg. SITI ROHMI
Pembina
NIP. 19641230 199203 2 005