PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PERLUASAN DAN PENINGKATAN MUTU SMU
Jln. Gentengkali No. 33 Surabaya, Telp. (031) 5342706-5342708 Psw.292
Telp/Faximili (031) 5482280
Kode pos 60275

KWITANSI
“ Berlaku Bila Dilampiri Bukti Transfer Dana Bantuan atau SP2D atas Nama Dinas “

Nama Dinas : _______________________________________________________

Nama Kepala Dinas : _______________________________________________________
NIP : _______________________________________________________
Alamat Dinas :
a. Propinsi : Jawa Timur
b. Kabupaten/Kota*) : _______________________________________________________
c. Kecamatan : _______________________________________________________
d. Jalan, kode pos : _______________________________________________________
e. Telpon/Fax : _______________________________________________________
Nama Pemegang Rekening :
a. Kepala Dinas : _______________________________________________________
b. Bendahara Dinas : _______________________________________________________
Nomor Rekening : _______________________________________________________
Nama Bank : _______________________________________________________
Kantor Cabang/Unit : _______________________________________________________
Alamat Bank : _______________________________________________________
Sudah terima dari : Satuan Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prop. Jawa Timur (03)
Terbilang : …………………………….. Rupiah
Untuk Pembayaran : Dana Blockgrant Kabupaten/Kota tahun anggaran 2006 untuk Dinas
Pendidikan Kab/Kota _____
sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas P dan K Propinsi Jawa Timur
Nomor : _____________________ Tanggal ______________,
yang dibebankan pada Dana DIPA Nomor : 0116.0/23-03.1/XV/2006
tanggal 31 Desember 2005,
Revisi DIPA Nomor : S-282/WPB.15/BD.0203/2006 tanggal 28 Februari
2006.

Jumlah Rp …………….

Mengetahui/menyetujui Lunas dibayar Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Pemegang Uang Muka Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota

Materai Rp. 6.000,-

Drs. H. SYAHRUL, MM Hj. NURUL UMIYATI, S.Pd ______________________

NIP. 130 790 134 NIP. 130 681 200 NIP.
*) Pilih salah satu