No :

Kami selaku kepala perwakilan penyelenggara Ibadah Umroh dan Haji Khusus PT. Silvia Tour & Travel
Surabaya, menerangkan bahwa :

Nama :

Nama Ayah :

Nama Kakek :

Tempat/ Tanggal lahir :

Alamat :

Desa/ Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kodya :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama tersebut di atas adalah benar-benar jamaah umroh kami dari PT. Silvia Tour & Travel
Surabaya yang akan melaksanakan ibadah Umroh pada tanggal
…………………………………dan akan kembali ke Indonesia
tanggal…………………………………….
2. Terkait dengan hal tersebut di atas, yang bersangkutan perlu mendapatkan paspor dan menambah
nama menjadi 3 ( tiga ) kata.
3. Selama pelaksanaan Ibadah Umroh, jamaah tersebut menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga kepulangannya.
4. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan :
i) Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahguanaan ijin tinggal, dan
tidak melebihi ijin tinggalnya ( over stay )
ii) Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
iii) Bekerja secara illegal

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya, dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku.

Surabaya, ………………………………..

Divisi Umroh

Ninis Awwaliyah Madjid