FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : PALAKKA KABUPATEN : BARRU

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : BARRU Provinsi : SULAWESI SELATAN

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Tanggal No Kontak Jenis

No NIK Nama Umur Desa Umur
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status Taksiran
Kehamilan Kode Specimen
GPA Partus
(Minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 09/03/2019 HASTUTI 25 0823434499165 GALUNG Tdk Bekerja G1P0A0 36 03/04/2019 HAS930911
2 09/03/2019 SUWARTI 40 085397127794 BANGA-BANGA Tdk Bekerja G4P3A0 27 27/03/2019 SUW780406
Karyawan
3 09/03/2019 NURHAYATI 30 085242669565 GALUNG G3P2A0 30 10/05/2019 NUR880601
Swasta
4 09/03/2019 ARNI 30 08124593898 CAMMING Tdk Bekerja G2P1A0 21 22/06/2019 ARN880601
5 09/03/2019 MASITA 21 KAERENGE Tdk Bekerja G3P1A1 28 09/05/2019 MAY980925
6 09/03/2019 HASNI 36 085343654984 BATULAPPA Tdk Bekerja G2P1A0 36 17/05/2019 HAS820312
7 09/03/2019 MASRIANI 27 085299613506 BATULAPPA Tdk Bekerja G3P2A0 22 10/06/2019 MAS920214
8 09/03/2019 KURNIAH K. 26 085242199340 GALUNG Tdk Bekerja G1P0Q0 33 23/04/2019 KRN921009
9 09/03/2019 ASMIAH 25 082292881108 P. MALLIMPO Wiraswasta G1P0A0 27 15/06/2019 ASM930919
10 09/03/2019 HERI 38 085398083779 KALOMPI Tdk Bekerja G4P2A1 28 16/05/2019 HERI800109
11 09/03/2019 SUSI SUSANTI 24 085338965366 GELLENGNGE Tdk Bekerja G2P1A0 39 12/03/2019 SUS940912
 Faskes konseling
ksaan (PKM) rujukan TTL Hep. B Persalinan Pemantauan Bayi 1 ( 0-12 bulan)
(Y/T)
HBsAg Tgl/Jam Imunisasi Tanggal Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bulan)
Bumil
Dirujuk Jumlah HBsAg Anti HBs
(Y/T) Anak Tempat Tanggal
R/NM Dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/ HB2 DPT/HB
Tgl Hasil (R/NR) Tgl

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NR T Y
R T Y

NR T Y

NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
Mengetahui Palakka, Maret 2019
Kepala Puskesmas Palakka Programer Hepatitis

H. Takbir jafar,SKM,S.Kep Rahmiati Rasyid, Amd.Keb

Nip.19751009 199803 1 003 Nip. 19861021 2011 01 2019
12 Bulan)
Anti HBs

Hasil (R/NR)

28
md.Keb
01 2019
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : PALAKKA KABUPATEN : BARRU

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : BARRU Provinsi : SULAWESI SELATAN

Status Kehamilan

Tanggal No Kontak Jenis Umur

No NIK Nama Umur Desa Status Taksiran
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Kehamilan
GPA Partus
(Minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 06/04/2019 SARINA 29 085342306152 CAMMING Tdk Bekerja G2P1A0 19 26/08/2019
2 06/04/2019 ANNA 26 082348017032 PANGIE Tdk Bekerja G1P0A0 13 04/10/2019
3 06/04/2019 MUNIRA 38 085342258166 CAMMING Tdk Bekerja G6P4A1 30 08/06/2019
4 06/04/2019 WATI 42 085342306152 CAMMING Tdk Bekerja G3P2A0 27 16/08/2019
5 06/04/2019 I DINI 16 085310714655 BARANG Tdk Bekerja G1P0A0 38 15/04/2019
6 06/04/2019 NURLAELA 19 082347649549 PANGIE Tdk Bekerja G1P0A0 14 15/09/2019
7 06/04/2019 INANG 21 085242533549 PANGIE Tdk Bekerja G1P0A0 14 05/10/2019
8 06/04/2019 YUNITA 27 082346935634 TOMPO Tdk Bekerja G3P2A0 29 15/06/2019
9 06/04/2019 ROSDIANA 43 085255259413 DACCIPONG Tdk Bekerja G3P2A0 37 25/04/2019
10 06/04/2019 ILMIAITI 19 085394324882 PALAKKA Tdk Bekerja G1P0A0 29 05/06/2019
11 06/04/2019 DAWIAH 38 081253226864 CAMMING Tdk Bekerja G3P2A0 24 15/08/2019
12 06/04/2019 ASTUTI 30 082349606942 TOMPO Tdk Bekerja G3P2A0 28 26/05/2019
Hasil Pemeriksaan (PKM) Faskes konseling Persalinan Pemantauan Bayi 1 ( 0
HBsAg rujukan TTL Hep. B Tgl/Jam Imunisasi Tanggal Imunisasi
(Y/T)
Bumil
Dirujuk Jumlah
Kode Specimen (Y/T) Anak Tempat Tanggal
R/NM Dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/ HB2 DPT/HB

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SR901201 NR T Y
AN930127 NR T Y
MN821231 NR T Y
WT791228 NR T Y
ID021207 NR T Y
NR000406 NR T Y
IN970316 NR T Y
YN911110 NR T Y
RS750802 NR T Y
IL000501 NR T Y
DW800827 NR T Y
A5801111 NR T Y
Mengetahui
Kepala Puskesmas Palakka

H. Takbir jafar,SKM,S.Kep
Nip.19751009 199803 1 003
Bayi 1 ( 0-12 bulan)
Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bulan)
HBsAg Anti HBs

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

25 26 27 28
Palakka, April 2019
Programer Hepatitis

Rahmiati Rasyid, Amd.Keb

Nip. 19861021 2011 01 2019
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : PALAKKA KABUPATEN : BARRU

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : BARRU Provinsi : SULAWESI SELATAN

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Tanggal No Kontak Umur

No Registrasi NIK Nama Umur (HP/Telp) Desa Jenis Pekerjaan Status Taksiran
Kehamilan Kode Specimen
GPA Partus
(Minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 22/05/2019 7311035206970000 KAMRIAH 22 082290349905 GALUNG Karyawan Swasta G1P0A0 30 07/08/2019 KAM'7311035206970000
2 23/05/2019 7311037112820032 YANTI 36 0823495731082 TOMPO Karyawan Swasta G3P1A1 32 17/06/2019 YAN'7311037112820032
3 24/05/2019 7311037112980001 TUTI KASMITA 22 082345332646 PALAKKA Lain-lain G1P0A0 30 27/07/2019 TUT7311037112980001
4 25/05/2019 NUR EMI 31 085340988839 ANABANUA Tdk Bekerja G1P0A0 34 22/06/2019 NUR
5 26/05/2019 FITRIANI 20 0852984544148 ANABANUA Tdk Bekerja G1P0A0 32 04/10/2019 FIT
6 27/05/2019 7311036312860003 FATIMAH 32 085242297766 TOMPO Wiraswasta G3P2A0 31 10/08/2019 FAT'7311036312860003
7 28/05/2019 731103506960001 ASRIANI 22 081242777360 TOMPO Tdk Bekerja G1P0A0 28 15/08/2019 ASR'731103506960001
8 29/05/2019 7311035209920001 SUSIANTI NURDIN 26 085242397945 PALAKKA Karyawan Swasta G2P1A0 8 03/01/2020 SUS'7311035209920001
9 30/05/2019 7311036910860002 JUSRIANI 33 085342845790 PALAKKA Karyawan Swasta G1P0A0 25 03/09/2019 JUS'7311036910860002
10 31/05/2019 73110364086004 DEVI ASRIANI 33 085341770003 PALAKKA Tdk Bekerja G3P2A0 26 25/08/2019 DEV'73110364086004
11 01/06/2019 731105711000001 SUMARNI 18 085213088773 ANABANUA Tdk Bekerja G1P0A0 32 07/07/2019 SUM'731105711000001
an (PKM) Faskes konseling Persalinan Pemantauan Bayi 1 ( 0-12 bulan)
HBsAg rujukan TTL Hep. B Tgl/Jam Imunisasi Tanggal Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bulan)
(Y/T)
Bumil HBsAg Anti HBs
Dirujuk Jumlah
(Y/T) Anak Tempat Tanggal
R/NM Dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/ HB2 DPT/HB
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y
NR T Y

Mengetahui Palakka, Mei 2019

Kepala Puskesmas Palakka Programer Hepatitis
H. Takbir jafar,SKM,S.Kep Rahmiati Rasyid, Amd.Keb
Nip.19751009 199803 1 003 Nip. 19861021 2011 01 2019
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : PALAKKA KABUPATEN : BARRU

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : BARRU Provinsi : SULAWESI SELATAN

Status Kehamilan

Tanggal No Kontak Umur

No Registrasi NIK Nama Umur (HP/Telp) Desa Jenis Pekerjaan Status Kehamilan
GPA (Minggu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 19/06/2019 73110354129200002 NUR AIZAH 26 081343705088 TOMPO Tdk Bekerja G3P2A0 16MG

2 AISYAH 21 085241912980 PALAKKA Tdk Bekerja G2P1A0 37MG

3 7311035006970003 ERI ULFIANA 21 085298364463 TOMPO Tdk Bekerja G1P0A0 35MG

4 7311034505850002 SYARIBULANG 35 085395132153 GALUNG Tdk Bekerja G3P2A0 33MG

5 7311035701930001 SURIANI 26 082291109424 PALAKKA Tdk Bekerja G3P2A0 38MG

6 7311035702950002 HERMAWATI 22 085397788928 ALLEJJANG Tdk Bekerja G2P1A0 7MG

7 SYAMSURIANI 26 085298916384 ALLEJJANG Tdk Bekerja G1P0A0 14MG

8 7311035708950001 LILI TASMIANTI 23 082393146338 ALLEJJANG Tdk Bekerja G1P0A0 35MG

9 MIA 27 085246384342 ALLEJJANG Tdk Bekerja G4P3A0 15MG

hamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Taksiran Kode Specimen

Partus

11 12
29/11/2019 NRA'73110354129200002

09/07/2019 AISY

10/07/2019 ERS'7311035006970003

30/07/2019 SYA'7311034505850002

12/06/2019 SUR'7311035701930001

08/02/2020 HER'7311035702950002

22/08/2019 SYAM

18/07/2019 LILI'7311035708950001

8/29/2019 MIA
n (PKM) Faskes konseling Persalinan Pemantauan Bayi 1 ( 0-12 bulan)
HBsAg rujukan TTL Hep. B Tgl/Jam Imunisasi Tanggal Imunisasi Hasil Pemeriksaan B
(Y/T)
Bumil HBsAg
Dirujuk Jumlah
(Y/T) Anak Tempat Tanggal
R/NM Dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/ HB2 DPT/HB
Tgl

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

NR T Y

Mengetahui
Kepala Puskesmas Palakka
H. Takbir jafar,SKM,S.Kep
Nip.19751009 199803 1 003
an)
Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bulan)
HBsAg Anti HBs

Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

26 27 28

Palakka, Juni 2019

Programer Hepatitis
Rahmiati Rasyid, Amd.Keb
Nip. 19861021 2011 01 2019