Lampiran 13

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Diisi Oleh Petugas Pendaftaran

Nama Lengkap Pasien : ……………………………………………......................No. RM
……………………………………………………………….
Bahasa Pengantar : Inggris / Daerah / Indonesia ………………………../ lain – lain
……………………………………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….………..
Alamat : ………………………………………………………….………..…
…………………………………………………………………
Nomor Telp/ HP : …………………………………………………..………………….
Hubungan dengan pasien : orang tua / anak / wali*…………………………..………dengan
Ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam Bahasa
Indonesia. Oleh sebab itu kami mohon disediakan tenaga penerjemah Bahasa
………………………………Selama pasien mendapat perawatan di RSK. Bhakti Wara.

Pangkalpinang, …… / ….

Petugas Admisi Keluarga / Wali

…………………. ………………….