FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

KONSULTAN INDIVIDUAL ARSITEKTUR

KEMENTERIAN NEGARA PERENCANAN PEMBANGUNAN NASIONAL

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2008
 Formulir 1.a
.
SURAT PERNYATAAN MINAT
Untuk mengikuti Pekerjaan :

Konsultan Individual Arsitektur

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh PPK Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Negara,
Tahun Anggaran 2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pekerjaan Konsultan Individual Arsitektur sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Jakarta, 2007

MATERAI

( Nama Jelas )
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan pekerjaan Konsultan
Individual Arsitektur pada PPK Program Peningkatan Sarana dan Prasarana
Aparatur Negara, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Desember 2007

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Nurpi ……………………..

PPK. Program Peningkatan Sarana dan
Prasarana Aparatur Negara

2. Panitia/Pejabat pengadaan :

1. Ketua : Ir. Antonaria, MA 1. ……………

2. Wakil Ketua : Syamsidar Thamrin, ST., MBA 2. …………….
3. Sekretaris : Eka Chandra Buana, SE, MA 3. …………….
4. Anggota : Riza Hamzah, ME, SE.AK 4. ……………
5. Anggota : Aswar Haoloan, SH 5. …………….
6. Anggota : Muhammad Fahlevy, SE, MA 6. ..................
7. Anggota : Awan Setiawan, SE, MM 7. ..................
8. Anggota : Roni K. Winoto, S.Kom 8. ..................
9. Anggota : Suwarno, SE., MSc 9. ..................
10.Anggota : Rudi Alfian, SE. 10. ................
11.Anggota : Astuti Budiati, SE 11. ................
12.Anggota : Afrian Iskandar, S.Kom 12. ................
13.Anggota : Imam Gunawan, S.Sos 13. ...............
14.Anggota : Eri Mulia, SE 14. ................
15.Anggota : Rusmawel Zuharmirza 15. ...............
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan pekerjaan Konsultan
Individual Arsitektur pada PPK Program Peningkatan Sarana dan Prasarana
Aparatur Negara, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Desember 2007

1. Penyedia Jasa : ………. (tanda tangan), ………. (nama jelas)

 Formulir

ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA KONSULTAN INDIVIDUAL ARSITEKTUR

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Telepon/Fax : ……………………………………………….
Email : ……………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;

2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondikte profesional saya;

3. Data-data saya adalah sebagai berikut :

Data …
A. Umum

1. Nama Lengkap : Photo

U.k. 3x4
2. Tempat/Tgl/Bln/Thn/Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Status : Menikah/tidak menikah

5. Alamat tempat tinggal :

6. Nomor Telepon Rumah/HP :

7. Nomor Fax :

8. Email :

9. Pendidikan :

10. Ringkasan Pengalaman Kerja :

(Tahun)

11. Ringkasan Pengalaman Kerja :

(Sejenis)

12. Profesi/Keahlian :

13. Sertifikat/Ijasah :

14. NPWP :
B. Data Pengalaman Kerja

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Kontrak*
Pengguna Jasa Menurut
Bidang/Su
No. Nama Paket
bBidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No./
Nilai Kontrak BA Serah Terima
Nama Telepon Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak* Proses Terakhir
Pengguna Jasa

No. Bidang SubBidang

Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No./ Prestasi Kerja
Nilai Tanggal
Nama Telepon Tanggal (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 D. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

Terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN :

Tiga Bulan Terakhir Nomor/
Tanggal

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta , 2007

MATERAI

( Nama Jelas )