KEGIATAN :
LOKASI :
WAKTU :
PELAKSANA :
HASIL PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN
RUJUK KE
NO NAMA MURID L/P SISWA DENGAN KET
KEADAAN SISWA PENYAKIT
KELAINAN DMF-T DIAGNOSA PRO
OHIS FREECARIES GIMUL LAIN UNIT KES
CARIES PKM RS LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HARI / TANGGAL :
KEGIATAN :
LOKASI :
WAKTU :
PELAKSANA :
HASIL PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN
PESERTA RUJUK KE
NO NAMA PESERTA L/P KET
KEADAAN PESERTA DENGAN PENYAKIT
DMF-T DIAGNOSA PRO UNIT KES
OHIS FREECARIES KELAINAN GIMUL LAIN PKM RS
CARIES LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14