RSIA HARAPAN BUNDA

Jl. Tukad Unda No. 1 Renon Denpasar – Bali

Telp. : (0361) 265533, 265534, Fax, : (0361) 265532
NAMA :
TGL.LAHIR ;
NO.RM :
TGL/JAM :
ASESMEN MEDIS KEBIDANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Sumber data: ( ) pasien ( ) keluarga ( )lainnya
Rujukan : ( ) ya, dari: ( )RS ……………….( )Pusk……………… ( )Dr………………... ( )lainnya…………..
Dx Rujukan ………………………………………………………………………………………………….
( )tidak, ( )datang sendiri ( )diantar oleh……………
Nama keluarga yang bisa dihubungi :………………………………………………………………………………………
Alamat dan no. telp:………………………………………………
Transportasi waktu datang : ( )ambulance ( )lainnya…………………………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama : ……………………………………………………………........................................................

2. Riwayat keluhan : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat menstruasi :
menarche umur:………thn, menstruasi terakhir tgl:……..
siklus :………….hari, ( )teratur ( )tidak teratur, lama:………hari, volume : ……..
keluhan saat haid: …………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat perkawinan

Status: ( )belum kawin ( )cerai ( )kawin, ….kali, umur waktu pertama kawin……….th
Kawin dgn suami I……th, ke II……..th

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu

Umur hamil Jenis Peno long Anak, BB Keadaan anak Menyu KB
per lahir sekarang sui
Tgl, -salina
Bln, n
No Th
Jk bbl hidup
Partu
Ti
s Abortus prematur aterm nakes non meninggal ya alkon lama
♂ ♀ normal cacat dak

1
2
3
4
5
6

6. Riwayat hamil ini

Hari pertama haid terakhir: …………….. Tafsiran partus : (USG)…….. ….HPHT:………………..
ANC : ( )tidak, ( )ya, di: ( )dokter kandungan ( )dokter umum ( )bidan ( )lainnya………………
Frekuensi: ( )1x ( )2x ( )3x ( )>3x, Imunisasi TT: ( )tidak ( )ya
Keluhan saat hamil:
Hamil muda : ( )Mual ( )muntah ( )perdarahan ( )lainnya:……………………………
Hamil tua : ( )pusing ( )sakit kepala ( )perdarahan ( )lainnya:…………………………….

6. Riwayat penyakit yang lalu/operasi

( )Hipertensi ( )Kencing Manis ( )Jantung ( )Asthma ( ) Jiwa ( )Varises ( )Tumor di …………................
( )HIV ( )Hepatitis: …….. Lainnya: ................................................................................................................
- Pernah dirawat : ( )tidak ( )ya, alas an rawat:…………… tanggal …………….. di………………
- Pernah dioperasi : ( )tidak ( )ya, jenis operasi: …………………tanggal………………….di……………

7. RIWAYAT ALERGI: ( )tidak ( )ya

- Obat :……………………… Tipe reaksi :……………….
- Makanan :……………………… Tipe reaksi:…………
- Lain-lain :…………………… Tipe reaksi:………………….
 8. Riwayat penyakit keluarga
( )tidak ada ( )ada, jenis:( ) Hipertensi ( )DM ( )Jantung ( )TBC ( )Epilepsi ( )kelainan bawaan ( )
lainnya……………

9. Riwayat Gynekologi

( )tidak ada ( )ada, jenis: ( )Infertilitas ( ) infeksi virus ( )PMS ( )cervisitis kronis ( )endometriosis ( )myoma
( )Polip cervix ( )kanker ( )operasi kandungan ( )lainnya………………..

10. Kebutuhan Biopsikososialspiritual

Pola makan : …….x/hari, pola minum …….cc/hari
( )muntah ( ) sulit menelan ( ) sulit mengunyah( ) NGT/TPN/PEG ( ) kehilangan nafsu makan ( ) kaheksia
( ) turun BB >10 kg dalam 6 bulan ( ) malabsorbsi/ malnutrisi ( ) hamil/menyusui
Pola eliminasi : BAK ……cc/hari, wama ……. Terakhir jam…………….
BAB ……..x/hari, karakteristik, …… terakhir jam ………..
Pola istirahat : tidur ……… jam /hari, tidur terakhir jam ………….
Psikologi: penerimaan kondisi saat ini; ( ) menerima ( )tidak menerima
*bila hamil: pendamping persalinan yang diinginkan…………………….
penolong persalinan yang diinginkan……………………….
Dukungan Sosial dari: ( )suami ( )orang tua ( )keluarga ( )lainnya………………..
Spiritual: Agama: ( )Islam ( )Kristen ( )Katholik ( )Hindu ( )Budha ( )lainnya……….
Kegiatan yang ingin dilaksanakan sehubugan dengan kepercayaan:………………….

11. Penilaian Nyeri

- Nyeri : ( ) Tidak ( )Ya, Lokasi :………………………….

- Sifat : ( )Akut ( )Kronis

12. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

Pemeriksaan fisik Bicara ( ) Normal ( )Serangan awal gangguan bicara, kapan:……………………….
Bahasa sehari-hari : ( )Indonesia , ( )aktif ( )pasif, ( )Daerah, jelaskan………………………………
( )Inggris, ( )aktif ( )pasif □ Lain – lain, jelaskan………………………………………..
Perlu penterjemah : ( )tidak ( )ya, Bahasa…………………. Bahasa Isyarat: ( )Tidak ( )Ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
( ) Bahasa ( ) Cemas ( )menulis
( )Pendengaran ( )Emosi ( )Kognitif ( )Audio – Visual / gambar
( )Hilang memori ( )Kesulitan bicara ( )diskusi
( ) Motivasi buruk ( )Tidak ada partisipasi dari caregiver ( )membaca
( )Masalah penglihatan ( )Secara fisiologi tidak mampu belajar ( )mendengar
( )Tidak ditemukan hambatan belajar ( ) demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran: ( )Proses penyakit ( )Pengobatan/ Tindakan ( )Terapi ( )Nutrisi
( )Lain-lain, Jelaskan ………………………………………..

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik : KU …………… kesadaran …………………GCS: E…..V…..M…….

BB/TB……kg/cm, TD…….MmHg, HR ……..x/mnt, tax/trect ……/….…0C, RR …….x/mnt, SaO2……%.

2. Pemeriksaan fisik

Mata : Konjunctiva : ( )pucat ( )normal Sklera : ( )putih ( )kuning ( )merah
Dada dan axila:
mama :bentuk : ( )simetris ( )asimetris, putting susu : ( )menonjol ( )datar ( )masuk
 pengeluaran : ( )tidak ada ( )ada, ( ) Colostrum ( )ASI ( )nanah ( )darah
kebersihan : ( )cukup ( )kurang , kelainan : ( )lecet ( )bengkak ( )lainnya……………
Extermitas : tungkai : ( )simetris ( )asimetris , edema : ----|---- , Refleks : ( ) + ( )-

3. Pemeriksaan khusus

a. Abdomen
*inspeksi :
luka bekas operasi : ( )tidak ada ( )ada ,
arah pembesaran : ( )tidak ada ( )ada: ( )memanjang ( )melebar,
kelainan : ( )tidak ada ( )ada: ( )bandl ( )distensi ( )lainnya………………

*Palpasi :
TFU……………………………………………………………………………………..
letak punggung : ( )Puka ( )Puki,
presentasi : ( ) kepala ( )bokong ( )kosong,
Bagian terendah …/… (perlimaan) , os born test : + -

Kontraksi uterus:
( )tidak ada ( )ada, ( )baik ( )lembek
His ………………..x/10mnt, lama : ………....detik

Kelainan: ( )nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( )blass penuh

Teraba massa: ( )tidak ada ( )ada: ( )solid ( )kistik, ukuran:……x…….cm
Taksiran berat janin …………...gram
*Auskultasi : bising usus: ( )ada ( )tidak ada
( )DJJ : ........... x/mnt
b. Anogenital
Inspeksi :
pengeluaran pervaginam : ( )tidak ada ( )ada; ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )tali pusat ( )bagian kecil
janin ( )nanah
lochea : ( )tidak ada ( )ada; ( )rubra ( )sanguinolenta ( )alba ( )lainnya……………………………
Volume : ……cc, berbau: ( )tidak ( )ya,bau: ( )amis ( )busuk
Perinium : ( )utuh ( )Laserasi : derajat …… ,
Jahitan: ( )baik( )terlepas ( )hematom ( ) oedem ( )ekimosis ( )kemerahan

Inspekulo vagina :
Portio : ( )utuh ( )rapuh ( )lainnya…………
Cavum douglasi : menonjol: ( )tidak ( )ya, kelainan : ( ) fistel ( )condiloma ( )septum ( )lainnya
Vagina toucher :oleh……………….tanggal/jam………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………

Pemeriksaan Panggul:
D. Sp. (23).....................D. Crist (26).......................C. Ext (29)......................
D. Tub. ((+1)..................D. Sag. Pos.........................Promont.........................
C. Diag…………………Linea Innom:………………………………………
Sacrum: ………………..Spin Isch:...........................Arc. Pub:.......................
Pelvimetri Ro: D.I
Side Walls
Kesan Panggul: …………

4. Pemeriksaan penunjang

a. Darah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
 b. Urine :
……………………………………………………………………………………………………………………
c. USG :
……………………………………………………………………………………………………………………
d. KTG :
……………………………………………………………………………………………………………………..
e. Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………………….

ANALISIS :

PENATALAKSANAAN
Paraf
Tanggal/jam Profesi Tindakan (nama terang)