KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN AM03-RK24

UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA
PROGRAM NON-PENDIDIKAN DASAR
F-1E
K-01 NIM a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
K-02 NAMA

K-03 ALAMAT PENGIRIMAN

K-04 KODE KABUPATEN/KOTA Lihat lampiran Katalog UT

K-05 KODE POS

K-06 NOMOR TELEPON

K-07 NOMOR HP
K-08 ALAMAT E-MAIL
TGL BLN TAHUN
K-09 TANGGAL LAHIR
K-10 TEMPAT LAHIR
K-11 AGAMA Islam Katholik Protestan Hindu Buddha Konghucu
K-12 KODE PROGRAM STUDI Lihat lampiran Katalog UT
YANG DIPILIH
K-13 KODE UPBJJ Lihat lampiran Katalog UT
K-14 KODE TEMPAT UJIAN Lihat lampiran Katalog UT
K-15 JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
K-16 KEWARGANEGARAAN Indonesia Asing
K-17 STATUS PEKERJAAN TNI POLRI PNS Swasta Wiraswasta Belum bekerja
K-18 STATUS PERKAWINAN Kawin Tidak kawin
PENDIDIKAN TERAKHIR
K-19 JENJANG SLTA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2/Magister S-3/Doktor
K-20 NAMA PERGURUAN
TINGGI ASAL
K-21 NOMOR INDUK/NIRM SKS Lulus/Diakui
PERGURUAN TINGGI ASAL
K-22 KODE JURUSAN Lihat lampiran Katalog UT
K-23 NOMOR IJAZAH Tahun Ijasah
K-24 KODE BEASISWA Diisi Petugas UPBJJ
K-25 MASA REGISTRASI I Diisi Petugas UPBJJ
K-26 NAMA IBU KANDUNG
K-27 NO. REKENING BANK
K-28 TUJUAN MASUK UT Memperoleh gelar Memotivasi anak/keluarga Menambah ilmu
Promosi jabatan Mengisi waktu luang
K-29 LAMA STUDI YANG 8 Semester 10 Semester ….. Semester
DIRENCANAKAN
K-30 SEBAGAI GURU/ Ya Tidak Jika Ya Lanjutkan …..
TENAGA PENGAJAR
K-31 MENGAJAR PADA TK SD SLTP SLTA PT Non-Formal
K-32 MENGAJAR BIDANG STUDI
K-33 TEMPAT MENGAJAR
K-34 STATUS GURU PNS Yayasan Honorer Daerah

Keterangan: - Isilah dengan huruf kapital pada kotak yang disediakan ……………………….., …../……/……..
- K-20, K-21, K-22 diisi oleh yang pendidikan akhir Non-SLTA
- K-03, K-07 harus akurat, untuk alamat pengiriman nilai UAS (DNU)

( _______________________________)
Tanda tangan dan nama jelas
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA
PROGRAM NON-PENDIDIKAN DASAR

Isilah dengan huruf kapital pada kolom yang disediakan dan berikan tanda silang (X) pada kotak pilihan dengan
menggunakan ballpoint. Isian Anda harus benar dan mudah dibaca. Petunjuk pengisian setiap kolom adalah sebagai
berikut:
K-01 Diisi Nomor Induk Mahasiswa sesuai dengan yang tertera pada Kartu Mahasiswa.
K-02 Diisi nama Anda dengan ejaan sesuai yang tercantum pada ijasah atau surat keterangan lain yang bersifat
legal.
K-03 Diisi alamat pengiriman Anda, yaitu alamat rumah atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau
Pos.
K-04 Diisi kode kabupaten/kota alamat pengiriman Anda (K-03). Kode kabko dapat dilihat pada lampiran
Katalog UT.
K-05 Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-03.
K-06 Diisi nomor telepon rumah atau nomor telepon tempat Anda bekerja.
K-07 Diisi nomor HP Anda.
K-08 Diisi alamat e-mail Anda.
K-09 Diisi tanggal lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-10 Diisi tempat lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-11 Beri tanda silang (X) pada Agama sesuai yang Anda anut.
K-12 Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-13 Diisi kode UPBJJ tempat Anda mendaftar. Kode UPBJJ dapat dilihat pada lampiran Katalog.
K-14 Diisi kode tempat Ujian Akhir Semester sesuai pilihan. Kode tempat UAS dapat dilihat pada lampiran
Katalog UT.
K-15 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-16 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-18 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-19 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-20 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi Negeri/Swasta asal Anda yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda
pernah belajar.
K-21 Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di PTN/PTS asal.
K-22 Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog
UT.
K-23 Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-24 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT sesuai dengan status beasiswanya.
K-25 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT sesuai masa saat registrasi pertama.
K-26 Diisi nama lengkap ibu kandung.
K-27 Diisi nomor rekening Anda pada Bank BRI atau BTN atau Bank Mandiri jika Anda sudah mempunyai
tabungan di Bank tersebut.
K-28 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-29 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-30 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-31 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-32 Diisi dengan bidang studi yang diajarkan saat ini.
K-33 Diisi dengan tempat mengajar saat ini.
K-34 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.

Catatan: Isisn K-02, K-09, dan K-10 akan digunakan sebagai dasar penulisan ijazah jika Anda sudah dinyatakan
lulus, oleh karenanya tidak boleh ada yang salah dan harus konsisten dengan SK pengangkatan Anda
sebagai guru SD/TK.