RM

RSIA HARAPAN BUNDA

Jl. Tukad Unda No. 1 Denpasar – Bali
Telp. (0361) 265533, 265534
Fax. (0361) 265532

NAMA :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT TGL LAHIR :
ACCIDENT EMERGENCY MEDICAL RECORD NO.RM :

1. Triage
Prioritas Triage / Triage Priority : ❑1 ❑2 ❑3 ❑4
❑ Trauma❑ Non Trauma

Cara Pasien Datang : ❑ Sendiri ❑ Diantar : ……………………………………………

The Patient Presented By Him/herself Come with

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assessment

a. Data Subyektif / Subjective Data : ❑ Auto Anamnesa ❑ Allo Anamnesa
C
o
n

n
e

a
f

t
i

Riwayat Alergi / History of Allergy : ❑ Tidak ada ❑ Ada ………………………………..

No Yes

Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History :

b. Data Obyektif / Objective Data :

Keadaan Umum : ❑ Baik ❑ Sedang ❑ Buruk

General Condition Good Fair Bad

Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No Pain – Nyeri Sangat Berat / Painfull )

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Mengganggu Berat

❑1 ❑2 ❑3 ❑4 ❑5 ❑6 ❑7 ❑8 ❑9 ❑ 10

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ºC

Blood Pressure Pulse Temperature
Pernafasan : x/mnt Berat Badan : Kg Saturasi O2 %
Respiration Weight Saturation

___________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat Tanggal / Date : …………………
Nurse’s Signature & Full Name Jam / Time: …………………
Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time : Doctor Name Sign

3. Pemeriksaan Dokter / Doctor Assessment

a. Anamnesa / Anamnesis

b. Data Objectif / Objective Data

GCS : E ……… M ……… V ………

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan Figure

If not normal, please explain Human Body
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
C
o
n

n
e

a
f

t
i

M uth
Leher
Neck
Dada
hest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremitas
Anus – Genetalia
Anogenital

c. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis

………………………………………………………………………
d. Diagnosa Banding / Differential Diagnosis
………………………………………………………………………
e. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy

f. Tindak Lanjut : ❑ Pulang ❑ Rawat ❑ Pulang Paksa ❑ Rujuk ❑ Meninggal

Follow Up Discharge Inpatient Refused Treatment Referral Death

g. Kondisi Pulang : Tanggal / Date : ……………...

Condition of Discharge Jam / Time : ……………...