Anda di halaman 1dari 2

Qr-UKM-36

Tgl Terbit: 1 April 2016


Form Hasil SMD

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWIRO
Jalan Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.082314635151
KALIWIRO
56364

HASIL SURVEY MAWAS DIRI (SMD)


UKM

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :

No Prioritas Masalah Penyebab/Faktor Resiko Potensi yang dimiliki

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Ketua FKD

……………………………. ………………….……
Qr-UKM-36
Tgl Terbit: 1 April 2016
Form Hasil SMD

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWIRO
Jalan Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.082314635151
KALIWIRO
56364

KESEPAKATAN RENCANA INTERVENSI MASLAH KESEHATAN TINGKAT


DESA/KELURAHAN UKM

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :
Jenis Jangka Waktu Intervensi Pelaksana
No Masalah Kesehatan
Intervensi Pendek Panjang Intervensi

Ketua FKD

………………………

Anda mungkin juga menyukai