RM.

11A
( PENEMPELAN STIKER IDENTITAS )

Nama Pasien : ..…………………………………………….

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
GAWAT DARURAT Tgl Lahir/Umur : ..………………………….. /…….th/bl/hr*
Alamat : ..……………………………………………
……………………………………………..
Alasan pasien berobat ke RS ( keluhan utama) : Riwayat Penyakit :

………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………

RIWAYAT ALERGI
Tanda Vital

Keadaan Umum : TD : / mmHg BB : Kg  Tidak

HR : x/menit TB/PB : cm  Ya, sebutkan
 Baik RR : x/menit GDS : mg/dl ………………………………………………
 Sedang Suhu : C ……………………………………………….
 Buruk SpO2 : % Jika Ya, pasang gelang warna Merah
ANAK-ANAK DEWASA Obat yang dikonsumsi :
( HUMPTY DUMPTY FALL SCALE ) Score ( MORSE FALL SCALE ) Score
Asesmen Resiko Jatuh

1. ……………………………………

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Umur Riwayat jatuh
2. ……………………………………
Jenis Kelamin Diagnosis sekunder 3. ……………………………………
Diagnosis Alat bantu 4. ……………………………………
Gangguan Kognitif Terpasang infuse 5. ……………………………............
Faktor Lingkungan Gaya berjalan 6. ……………………………………
7. ……………………………………
Respon Thd Operasi/Sedasi/Anestesi Status mental 8. ……………………………………
Penggunaan obat-obatan 9. ……………………………………
Total score 10. ……………………………………
Total score

SKRINING NYERI
Apakah Pasien merasakan nyeri ?  Tidak  Ya, Lokasi ………………………………………………………………………
PAS

Type Kualitas ( Score )

 Wong Baker  Tekanan  Terbakar
PQAS

 Numeric Pain Rating Scale  Tajam Iris  Tajam Tusukan

 Comfort Scale
 Fuction Scale  Mencengkeram  Melilit
PSIKOLOGIS
 Takut terhadap terapi /tindakan/lingkungan  Marah/Tegang  Cemas  Sedih  Menangis
 Gelisah  Rendah Diri  Mudah Tersinggung  Tenang  Senang
SOSIAL
Tempat tinggal:  Rumah sendiri Rumah orang tua  Kos/Kontrak  Lainnya :…………………………………

Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah:

 Mandi  BAB/BAK Makan Berjalan/Ambulasi  Perawatan luka  Pemberian Obat

Keluarga yang membantu di rumah :………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan utama :

 Alergi  Nyeri  Resiko Jatuh  Sosial  Kejang  …………………………………………………..
Tindakan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat : Jam dilakukan Paraf

1. …………………………………………………………………………………………. ……………………. …………

2. ………………………………………………………………………………………….. …………………… …………

3. …………………………………………………………………………………………... …………………….. …………

4. ………………………………………………………………………………………….. ……………………. ………….

5. …………………………………………………………………………………………. ……………………. …………

Perawat yang mengkaji
Surakarta,……………………………………………..

Jam : ……….. WIB

(……………………………………………….)
Nama terang & Tanda tangan

*coret yang tidak perlu