RM.

10A
RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA NO.RM
Jl.dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting )
Fax. (0271) 727309, E-mail: rsbmslo@indosat.net.id
Surakarta-57139
Nama Pasien : ..……………………………………………
……...………………………………………
Tgl Lahir/Umur : .……………………………… /…….th/bl/hr*
CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI Alamat : ..……………………………………………
…………………….……………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Tinggi badan : ………………. Cm Tanggal Operasi : ……………………………………………..
Berat badan : ………………. Kg Macam Operasi : ……………………………………………..
Gol. Darah : ……………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………..

R. RAWAT IBS Keterangan

1. Persiapan Administrasi
 Program ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Persetujuan Operasi Lengkap & Terisi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Rekam Medis Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Laporan Operasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Laporan Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil Laboratorium Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil Radiologi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil CT Scan Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil USG Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil EKG Ya / Tidak* Ya / Tidak*

CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI

 Hasil lain-lain : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2. Persiapan Fisik :
 Puasa Ya / Tidak* Ya / Tidak* Sejak:
 Lavement / Garam Inggris Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Pasang DC Ya / Tidak* Ya / Tidak* No: Macam :
 Cukur dan bersihkan daerah operasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Rambut palsu, gigi palsu, contact lens,
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
sudah dilepas
 Cat kuku dan make up muka sudah
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
dibersihkan
 Perhiasan dan arloji dll, sudah dilepas Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Persiapan darah untuk tranfusi : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
1) Whole Blood ( WB ) Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
2) PRC Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
3) FFP Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
 Premedikasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Ya / Tidak* Ya / Tidak* Diberikan jam : WIB
 Antibiotic pre – op
3. Persiapan Khusus
 DM – Insulin Pre Op Ya / Tidak* Ya / TIdak*
 Hipertensi-obat anti hipertensi Pre Op Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Asma-Obat Asma/corticosteroid Pre
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Op
 Obat lain : …………………………. Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Obat-obatan sebelum Tidur Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Pasang infus Ya / Tidak* Ya / Tidak* IV Cath No :
 Tekanan Darah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Nadi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Suhu Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Pernafasan Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Obat yang dibawa ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasi skintest obat : Ya / Tidak* Ya / Tidak* Positif / Negatif

4. Persiapan Mental
Kunjungan / visit dokter pra bedah
1) Dokter Bedah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2) Dokter Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
3) Dokter Konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
4) Dokter konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
5) Dokter konsul terkait Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Perawat Perawat IBS

( ……………………………………………………. ) ( …………………………………………………. )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu