RM

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA NO.RM

Jl.dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting )
Fax. (0271) 727309, E-mail: rsbmslo@indosat.net.id Nama Pasien : ..……………………………………………
Surakarta-57139
……...………………………………………
SURGICAL SAFETY CHECLIST – SIGN IN, Tgl Lahir/Umur : ..……………………………… /…….th/bl/hr*
Alamat : ..……………………………………………
TIME OUT, SIGN OUT …………………….……………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
JENIS OPERASI : ………………………………………… TANGGAL OPERASI : ……………………………………….
SIGN IN TIME OUT
Dilakukan sebelum induksi anestesi, dihadiri minimal oleh Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal oleh perawat, ahli
perawat dan ahli anestesi anestesi, operator
INDIKATOR Sudah Belum INDIKATOR Ya Tidak
1. Sebutkan nama dan peran masing-masing tim
1. Pasien telah dikonfirmasi meliputi:
operasi

SURGICAL SAFETY CHECLIST – SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

 Identitas & gelang pasien 2. Konfirmasi kembali :
 Lokasi operasi sudah diberi tanda  Nama
 Prosedur  Prosedur Operasi
 Persetujuan operasi  Persetujuan Operasi
3. Antibiotik sebelum operasi
3. Mesin anestesi & obat-obatan sudah  Jam pemberian Obat :
dicek lengkap
4. Pulse Oxymeter sudah terpasang dan  Diberikan oleh :
berfungsi
Ya Tidak
5. Apakah pasien punya riwayat alergi? 4. Foto Radiologi sudahkah terpasang ?
Jenis alergi : KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
1. Bidang bedah :
6. Apakah pasien punya asma/aspirasi?  Apakah kemungkinan timbul kesulitan
dalam operasi
7. Rencana pemasangan implant
 Perkiraan lama operasi :

Perawat
 Perkiraan kehilangan darah : ……… cc
2. Bidang Anestesi :
 Adakah langkah khusus pada pasien ini dan
langkah antisipasi ?
3. Bidang Keperawatan :

 Sudahkah cek alat steril ?

( ………….……………….)
Tanda tangan & Nama terang
 Adakah alat khusus ?

SIGN OUT
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan IBS ( kamar operasi ), dihadiri oleh perawat, ahli anestesi dan operator
INDIKATOR Ya Tidak
1. Konfirmasi secara verbal tentang nama prosedur / tindakan
2. Kelengkapan instrument :
Nama instrument Pre Op Tambahan Post Op
1.
2.
3.
4.Kassa
5.Jarum
6. Penanganan Jaringan :
 Adakah jaringan : Ya / Tidak *
 Diberi label : Nama, tgl Lahir & umur, Alamat, No RM Ya / Tidak *
7. Jumlah Perdarahan :
Tanda tangan & Nama terang
Dokter Operator Dokter Anestesi

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
Perawat Sirkuler Perawat Instrument / Asisten

( ………………………………………………..… ) ( ……………………………………………………. )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu