RM

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA NO RM

Jl. dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting )
Fax. (0271) 727309, E-mail: rsbmslo@indosat.net.id Nama Pasien : ..…………………………………………….
Surakarta-57139 ..……...……………………………………
Tgl Lahir/Umur : ..………………………….. /…….th/bl/hr*
LAPORAN OPERASI Alamat : ..……………………………………………
……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Tanggal Operasi : …………………………………. RUANG : KELAS :
Jam Mulai Operasi : ................ WIB  MARIA  VVIP I
Jam Selesai Operasi : …………. WIB  YOSEPH  VIP  II
Lama Operasi : ……………..  UTAMA  III
 FRANSISKUS  ISOLASI
Dokter Ahli Bedah : ……………………………… ( ICCU/ICU/PICU/NICU )*
Dokter ahli Anestesi : ………………………………  THERESIA
Asisten : ………………………………  ANNA
Perawat : ……………………………….
Jenis Anestesi : Diagnosa Pre-Operatif : Diagnosa Post-Operatif :

Jaringan yang di-eksisi/insisi : Pemeriksaan P.A.

 Ya
 Tidak
Nama / Macam Operasi :

LAPORAN OPERASI
LAPORAN JALANNYA OPERASI
KRITERIA :
MINOR :

KECIL :

SEDANG :

BESAR :

KHUSUS :

CANGGIH :

Ahli Bedah,

( …………….…………………………………. )
Tanda tangan & Nama terang

*Coret yang tidak perlu