TUGAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PEMBIAYAAN KESEHATAN

Dibuat untuk memenuhi tugas Ilmu Kesehatan Masyarat

Dosen Pengampuh matakuliah : Arif Budiman, MPH., Apt.

Dibuat oleh :
Retno Deni Purwati 1808020251
Indah Kurniawati 1808020315

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019
SOAL :

1. Jelaskan pembiayaan kesehatan

2. Perkembangan pembiayaan kesehatan

3. Model sistem pembiayaan kesehatan

4. Bentuk pembayaran fasilitas kesehatan

5. Permasalahan yang dihadapi pembiayaan kesehatan saat ini dan

solusinya
1. Pembiayaan Kesehatan

A. Definisi

Pembiayaan kesehatan merupakan sekumpulan dana dan penggunaan dana

tersebut untuk membiayai kegiatan kesehatan yang dilakukan secara langsung

serta memiliki tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat baik itu

dalam lingkup Kabupaten, Provinsi maupun Negara (WHO, 2002).

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 72 tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, pasal 3, disebutkan bahwa

pembiayaan kesehatan merupakan salah satu subsistem atau komponen

pengelolaan kesehatan yang disusun dalam Standar Kesehatan Nasional (Tim

Kepresidenan RI, 2012).

Subsistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai bentuk dan cara

penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan

dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan

guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Sedangkan biaya kesehatan didefinisikan sebagai besarnya dana yang harus

disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya

kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat

(Setyawan, 2017). Berdasarkan hal diatas, disimpulkan bahwa pembiayaan

kesehatan merupakan cara-cara untuk mendapatkan biaya kesehatan guna

tercapainya target derajat kesehatan masyarakat.

Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yaitu (Juanita, 2002) :

a. Penyedia Pelayanan Kesehatan (Health Provider), atau pelayanan

kesehatan masyarakat adalah pelayanan kesehatan yang paling depan, yang

 pertama kali diperlukan masyarakat pada saat mereka mengalami ganggunan

kesehatan atau kecelakaan.

b. Pemakai Jasa Pelayanan (Health consumer), adalah adalah rumah sakit,

tempat masyarakat memerlukan perawatan lebih lanjut atau rujukan. Di

Indonesia terdapat berbagai tingkat rumah sakit, mulai dari rumah sakit tipe

D sampai dengan Rumah sakit kelas A.

B. Tujuan pembiayaan kesehatan

Tujuan pembiayaan pelayanan kesehatan untuk :

1) Risk spreading, pembiayaan kesehatan harus mampu meratakan besaran

resiko biaya sepanjang waktu sehingga besaran tersebut dapat terjangkau oleh

setiap rumah tangga. Artinya sebuah sistem pembiayaan harus mampu

memprediksikan resiko kesakitan individu dan besarnya pembiayaan dalam

jangka waktu tertentu (misalnya satu tahun) dan besaran tersebut diratakan

atau disebarkan dalam tiap bulan sehingga menjadi premi (iuran, tabungan)

bulanan yang terjangkau.

2) Risk pooling, beberapa jenis pelayanan kesehatan (meskipun resiko rendah dan

tidak merata) dapat sangat mahal misalnya hemodialisis, operasi spesialis

(jantung koroner) yang tidak dapat ditanggung oleh tabungan individu (risk

spreading). Sistem pembiayaan harus mampu menghitung dengan

mengakumulasikan resiko suatu kesakitan dengan biaya yang mahal antar

individu dalam suatu komunitas sehingga kelompok masyarakat dengan tingkat

kebutuhan rendah (tidak terjangkit sakit, tidak membutuhkan pelayanan

kesehatan) dapat mensubsidi kelompok masyarakat yang membutuhkan

pelayanan kesehatan. Secara sederhana, suatu sistem pembiayaan akan

menghitung resiko terjadinya masalah kesehatan dengan biaya mahal dalam satu

komunitas, dan menghitung besaran biaya tersebut kemudian membaginya

 kepada setiap individu anggota komunitas. Sehingga sesuai dengan prinsip

solidaritas, besaran biaya pelayanan kesehatan yang mahal tidak ditanggung dari

tabungan individu tapi ditanggung bersama oleh masyarakat.

3) Connection between ill-health and poverty, karena adanya keterkaitan antara

kemiskinan dan kesehatan, suatu sistem pembiayaan juga harus mampu

memastikan bahwa orang miskin juga mampu pelayanan kesehatan yang layak

sesuai standar dan kebutuhan sehingga tidak harus mengeluarkan pembiayaan

yang besarnya tidak proporsional dengan pendapatan. Pada umumnya di negara

miskin dan berkembang hal ini sering terjadi. Orang miskin harus membayar

biaya pelayanan kesehatan yang tidak terjangkau oleh penghasilan mereka dan

juga memperoleh pelayanan kesehatan di bawah standar.

4) Fundamental importance of health, kesehatan merupakan kebutuhan dasar

dimana individu tidak dapat menikmati kehidupan tanpa status kesehatan yang

baik.

C.Sumber dana biaya kesehatan

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis

besar berasal dari (Undang-undang Rl nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan pada

bagian ke 5 mengenai pembiayaan kesehatan pasal 65 ayat 1) :

1. Sumber-Sumber Pembiayaan Kesehatan (Sebelum Desentralisasi) :

1) Sumber Dana Pemerintah, tergantung dari bentuk pemerintahan yang

dianut, ditemukan negara yang sumber biaya kesehatannya sepenuhnya

ditanggung oleh pemerintah.Pada negara yang seperti ini, tidak ditemukan

pelayanan kesehatan swasta.Seluruh pelayanan kesehatan diselenggarakan

oleh pemerintah dan pelayanan kesehatan tersebut dilaksanakan secara

cuma-cuma.
 2) Sumber Dana Swasta dan Masyarakat, pada beberapa negara lain, sumber

biaya kesehatannya juga berasal dari masyarakat. Pada negara yang seperti

ini,masyarakat diajak berperan serta, baik dalam menyelenggarakan upaya

kesehatan ataupun pada waktu memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan,

3) Pinjaman luar negri

4) Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat.

2. Sumber-Sumber Pembiayaan Kesehatan (Setelah Desentralisasi) :

1) Pembiayaan pusat dan dana dekonsentrasi

2) Pembiayaan melalui dana propinsi

3) Pembiayaan melalui dana kabupaten/kota

Pada literatur lainnya disebutkan bahwa sumber pembiayaan kesehatan dapat

diperoleh dari pemerintah, swasta, masyarakat dalm bentuk pembiayaan langsung

dan asuransi, serta sumber-sumber lain yang berbentuk hibah atau pinjaman luar

negeri (Effendi dan Makhfudli, 2009).

2. Perkembangan pembiayaan kesehatan

Pembiayaan Pembiayaan
Masa Pembiayaan Pembiayaan
Kesehatan Kesehatan
Penjajahan kesehatan Kesehatan
Masa Indonesia
(Colonial pada masa Masa
Kemerdekaan Masa
Period) orde baru Reformasi
dan Orde Lama Sekarang

a. Masa Penjajahan (Colonial Period)

 Sejarah kesehatan masyarakat di Indonesia dimulai sejak zaman penjajahan

Belanda pada abad ke-19. Pada tahun 1807 dimasa pemerintahan Gubernur Jenderal

Deandles pembiayaan kesehatan dilakukan oleh pemerintah Hindia Belanda. Pada

masa itu pembiyaan kesehatan bersumber dari pajak dan hasil bumi yang dihasilkan

dari bumi Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat sepenuhnya

berada dalam kendali penuh pemerintah Hindia Belanda, warga Indonesia yang

sedang terjajah tidak bisa ikut berpartisipasi dalam pelayanan kesehatan, akses

masyarakat pribumi terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki

pemerintah Hindia Belanda juga dibatasi.

b. Pembiayaan Kesehatan Masa Kemerdekaan dan Orde Lama

Pada bulan Nopember 1967, dilakukan seminar yang membahas dan

merumuskan program kesehatan masyarakat terpadu sesuai pada konsep Bandung

( Bandung Plan ) mengajukan konsep pusat kesehatan masyarakat. Hasil seminar

pada waktu itu menyepakati konsep puskesmas tipe A, B dan C. Pembiayaan

kesehatan pemerintah pada waktu itu bersumber hampir seluruhnya dari

anggaran pemerintah. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat sepenuhnya

berada dalam kendali penuh pemerintahan Presiden Soekarno. Warga Indonesia

sudah mulai dilibatkan dan ikut berpartisipasi dalam pelayanan kesehatan, akses

masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah mulai

dibuka. Pada masa ini Pemerintah orde lama belum mampu menjamin pelayanan

kesehatan berbasis kemasyarakatan yang bisa memberikan jaminan bahwa setiap

penduduk memiliki status kesehatan yang baik.

c. Pembiayaan kesehatan pada masa orde baru

Pada masa orde baru, Indonesia pernah mengalami masa kejayaan dalam
bidang ekonomi yang juga memberikan dampak positif terhadap pembiayaan

sektor kesehatan. Lahirnya konsep puskesmas dan posyandu yang bertujuan untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau oleh seluruh lapisan

masyarakat. Pembiayaan kesehatan pada masa ini tidak lagi sepenuhnya

bersumber dari anggaran pemerintah tetapi juga mulai dilakukan oleh sektor

swasta yang ditandai dengan meningkatnya jumlah rumah sakit swasta yang

didirikan di berbagai wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan

masyarakat sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintahan Presiden

Soeharto. Pada zaman orde baru juga dikenal 3 macam asuransi kesehatan: (1)

Perum Husada Bakti (sekarang PT. Askes, yang menangggung pembiayaan

kesehatan bagi pegawai negeri sipil, pensiunan, veteran dan anggota keluarganya)

(2) PT. ASTEK, yang didirikan pada tahun 1977 berdasarkan PP Nomor 33 Tahun

1977 (yang kemudian berubah menjadi PT. Jamsostek pada tahun 1995

berdasarkan PP Nomor 36 Tahun 1995) yang menanggung pembiayaan kesehatan

bagi tenaga kerja sektor swasta dan BUMN (3) PT. Asabri, yang menanggung

pembiayaan kesehatan bagi anggota TNI, Kepolisian RI, PNS Departemen

Pertahanan beserta anggota keluarganya ( dibentuk berdasarkan PP Nomor 44

Tahun 1971 yang disempurnakan lagi dengan PP Nomr 67 Tahun 1991)

( Kementerian Kesehatan RI ; 2011 )

d. Pembiayaan Kesehatan Masa Reformasi

Pembiayaan kesehatan pada masa ini juga mengalami masalah sebagai imbas

terjadinya krisis ekonomi. Anggaran pemerintah disektor kesehatan pada periode awal

reformasi juga menurun. Peran sektor swasta juiga meningkat pada masa ini yang

ditandai dengan bertambahnya jumlah sakit swasta yang didirikan di berbagai

wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan pemerintah lebih dititik

beratkan pada program untuk mengurangi dampak krisis ekonomi yang langsung

dirasakan oleh masyarakat, salah satu bentuknya adalah program JPS-BK.

Pelaksanaan otonomi daerah juga memberikan pengaruh yang signifikan dalam

kebijakan pembiayaan kesehatan. Bidang kesehatan sejak masa ini tidak lagi

sepenuhnya berada dalam kendali pemerintah pusat tetapi diserahkan pada

pemerintah daerah, pemerintah pusat lebih banyak mengambil peran sebagi

regulator dalam bidang kesehatan.

e. Pembiayaan Kesehatan Indonesia Masa Sekarang

Beberapa kebijakan dalam pembiayaan kesehatan yang dilakukan oleh

pemerintah antara lain pada tahun 2004 pemerintah telah menerbitkan UU Nomor

40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial nasional (UU SJSN). Tahun 2005

pemerintah melalui Departemen Kesehatan meluncurkan program Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM) yang disempurnakan

bentuk dan operasionalnya pada tahun 2008 menjadi Jaminan Kesehatan

Masyarakat (Jamkesmas). Tahun 2010 pemerintah kembali memperkenalkan

program baru yaitu Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dananya

disalurkan ke seluruh puskesmas yang ada di Indonesia. Pengaruh lembaga

Internasional seperti PBB yang Indonesia menjadi anggotanya dengan konsep

Millenium Development Goals (MDGs) menekankan beberapa target

pembangunan berkelanjutan yang harus dicapai oleh negara-negara berkembang

di dunia termasuk Indonesia. Salah satu komponen dalam MDGs adalah bidang

kesehatan yaitu target penurunan Angka Kematian Ibu melahirkan atau AKI pada

tahun 2015 yang harus menurun hingga 102 / 100.000 kelahiran hidup dan Angka

Kematian Bayi (AKB) menjadi 23 / 1000 kelahiran hidup. Untuk mempercepat

pencapaian target tersebut pemerintah melalui Kementerian Kesehatan

meluncurkan program baru yang dilaksanakan.

Keterlibatan pemerintah daerah pada masa ini juga ditunjukkan dengan

adanya program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang diperuntukkan bagi

warga suatu daerah yang belum tercakup dalam program Jamkesmas. Masa
sekarang pembiayaan sektor kesehatan mulai menjadi prioritas pembangunan.

Pembiayaan kesehatan pada masa ini tidak lagi sepenuhnya bersumber dari

anggaran pemerintah tetapi juga dilakukan oleh sektor swasta yang ditandai

dengan meningkatnya jumlah rumah sakit swasta yang didirikan di berbagai

wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat tidak lagi

sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintahan pusat, seiringnya

berjalannya sistem otonomi daerah, setiap daerah otonom berhak menentukan

perencanaan sendiri pembangunan kesehatan di daerahnya.Partisipasi masyarakat

terus meningkat dalam upaya kesehatan yang bersumber masyarakat (UKBM)

seperti posyandu dan kader kesehatan.

Lahirnya UU Nomor 40 tahun 2009 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

merupakan harapan baru bagi sistem pembiayaan kesehatan Indonesia dimasa yang

akan datang. Dalam UU tersebut terdapat empat Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

yaitu ;

(1) PT. Askes, yang diperuntukan bagi semua PNS, penerima pension, perintis

kemerdekaan, veteran dan anggota keluarganya dengan jumlah peserta tahun

2010 mencapai 3,7 juta PNS ( belum termasuk anggota keluarga yang ikut

ditanggung biaya kesehatannya yaitu 1 orang isteri/suami dan 2 orang anak ) ;

(2) PT. Jamsostek, yang diperuntukkan bagi semua pekerja sektor BUMN dan

swasta yang telah bekerjasama dengan Jamsostek ;

(3) PT. Asabri, yang diperuntukkan bagi anggota TNI dan POLRI ;

(4) PT. Taspen, yaitu dana tabungan pegawai negeri sipil (Kementerian

Kesehatan RI ; 2011). UU SJSN No. 40 Tahun 2004 menyebutkan bahwa

setiap warga negara berhak atas jaminan sosial untuk pemenuhan

kebutuhan dasar hidup yg layak dan meningkatkan martabatnya menuju

 terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Ini

merupakan cikal bakal terbentuknya Sistem Jaminan Sosial Nasional Bagi

seluruh rakyat Indonesia.

Pada tanggal 28 Oktober 2011, DPR dan pemerintah mengesahkan Undang-

undang tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial ( BPJS ) yang di bagi menjadi ;

1) UU BPJS 1 yang diasumsikan akan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari

2014 dengan tujuan penyelenggaraan program jaminan kesehatan bagi

seluruh rakyat Indonesia, termasuk menampung pengalihan program

Jamkesmas, Askes, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan PT. Jamsostek dan PT.

Asabri ;

2) UU BPJS 2 yang diasumsikan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014

dengan tujuan pengelolaan jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian,

jaminan hari tua, jaminan kecelakaan, jaminan pensiun dan kematian yang

merupakan transformasi dari PT. Jamsostek. Pemerintah bersama DPR baru

saja mengesahkan UU tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial ( BPJS ) yag

mengatur tentang Badan Publik yang akan melaksanakan sistem jaminan

sosial nasional sperti yang telah dimanatkan dalam UU No. 40 Tahun 2004.

Tabel 2.1 Perubahan Pola Pembiayaan Kesehatan Di Indonesia

Komponen Masa Masa Masa Orde Masa Orde Masa
yang dikaji Penjajajahan Kemerdekaan Baru Reformasi Sekarang
dan Orde
Lama
Jumlah Tidak Tidak diketahui 678 Milyar 5,6 Triliun 27,8 Triliun
Anggaran diketahui
Sistem Diatur Berubah GBHN, Berubah Setiap Tahun
Perencanaan Pemerintah seiring terarah karena dalam APBN
Anggaran Hindia perubahan peta dalam peralihan
Belanda politik PELITA kekuasaan
Persentase Tidak Tidak diketahui 0,8-1 % 1,2% 2,4 %
terhadap diketahui
PDB
Pengambil Pemerintah Pemerintah Presiden Presiden Kesepakatan
Keputusan Hindia Orde Lama Soeharto Bersama Bersama
Belanda berkuasa DPR Pemerintah
penuh dan dan DPR
cenderung
otoriter
Pengaruh Kerajaan Sering berubah Pemerintah Lebih Sangat Kuat
Politik Belanda cenderung Demokratis,
Berkuasa otoriter Sangat Kuat
penuh Sangat Kuat
Kebijakan Pelatihan Konsep Mulai Indonesia Jamkesmas,
Pembiayaan Dukun Bayi, Bandung Plan ( merata, Sehat 2010 BOK,
Kesehatan pendirian cikal bakal konsep Jampersal
STOVIA dan puskesmas ), Puskesmas
sekolah dokter laboratorium
lainnya kesehatan
Sasaran Warga Pejabat Mulai Belum Akses belum
Belanda, pemerintah, merata, Menjangkau merata,
Miliiter sebagian rayat Belum seluruh terutama
Belanda Menjangkau rakyat warga daerah
seluruh terpencil,
rakyat kepulauan
dan
perbatasan
Kondisi Sangat miskin Miskin Stabil Defisit Meningkat
Keuangan
Negara

Sumber :BAPPENAS RI, 2009, “Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan

Pembangunan Millenium Indonesia “, Penerbit BAPPENAS RI, Jakarta
3. Model sistem pembiayaan kesehatan (managed care/ indemnity)

a. Model sistem pembiayaan kesehatan beberapa negara

Terdapat beberapa model sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang

dijalankan oleh beberapa negara, berdasarkan sumber pembiayaannya

(Setyawan, 2017) :

1) Direct Payments by Patients

Ciri utama model direct payment adalah setiap individu menanggung secara

langsung besaran biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat

penggunaannya. Pada umumnya sistem ini akan mendorong penggunaan

pelayanan kesehatan secara lebih hati-hati, serta adanya kompetisi antara para

provider pelayanan kesehatan untuk menarik konsumen atau free market.

Meskipun tampaknya sehat, namun transaksi kesehatan pada umumnya bersifat

tidak seimbang dimana pasien sebagai konsumen tidak mampu mengenali

permasalahan dan kebutuhannya, sehingga tingkat kebutuhan dan penggunaan

jasa lebih banyak diarahkan oleh provider. Sehingga free market dalam pelayanan

kesehatan tidak selalu berakhir dengan peningkatan mutu dan efisiensi namun

dapat mengarah pada penggunaan terapi yang berlebihan.

2) User payments

Dalam model ini, pasien membayar secara langsung biaya pelayanan kesehatan

baik pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta. Perbedaannya dengan model

informal adalah besaran dan mekanisme pembayaran, juga kelompok yang menjadi

pengecualian telah diatur secara formal oleh pemerintah dan provider. Bentuk yang

paling kompleks adalah besaran biaya yang bebeda setiap kunjungan sesuai dengan

jasa pelayanan kesehatan yang diberikan (biasanya terjadi untuk fasilitas

pelayanan kesehatan swasta). Namun model yang umum digunakan adalah ’flat

rate’, dimana besaran biaya per-episode sakit bersifat tetap.

3) Saving based

Model ini mempunyai karakteristik ‘risk spreding’ pada individu namun

tidak terjadi risk pooling antar individu. Artinya biaya kesehatan langsung, akan

ditanggung oleh individu sesuai dengan tingkat penggunaannya, namun individu

tersebut mendapatkan bantuan dalam mengelola pengumpulan dana (saving) dan

penggunaannya bilamana membutuhkan pelayanan kesehatan. Biasanya model ini

hanya mampu mencakup pelayanan kesehatan primer dan akut, bukan pelayanan

kesehatan yang bersifat kronis dan kompleks yang biasanya tidak bisa ditanggung

oleh setiap individu meskipun dengan mekanisme saving. Sehingga model ini

tidak dapat dijadikan model tunggal pada suatu negara, harus didukung model lain

yang menanggung biaya kesehatan lain dan pada kelompok yang lebih luas.

4) Informal

Ciri utama model ini adalah pembayaran yang dilakukan oleh individu pada

provider kesehatan formal misalnya dokter, bidan tetapi juga pada provider kesehatan

lain misalnya: mantri, dan pengobatan tradisional; tidak dilakukan secara formal atau

tidak diatur besaran, jenis dan mekanisme pembayarannya. Besaran biaya biasanya

timbul dari kesepakatan atau banyak diatur oleh provider dan juga dapat berupa

pembayaran dengan barang. Model ini biasanya muncul pada negara berkembang

dimana belum mempunyai sistem pelayanan kesehatan dan pembiayaan yang

mampu mencakup semua golongan masyarakat dan jenis pelayanan.

5) Insurance Based

Sistem pembiayaan dengan pendekatan asuransi mempunyai perbedaan

utama dimana individu tidak menanggung biaya langsung pelayanan kesehatan.

Konsep asuransi memiliki dua karakteristik khusus yaitu pengalihan resiko

kesakitan pada satu individu pada satu kelompok serta adanya sharing looses

secara adil. Secara sederhana dapat digambarkan bahwa satu kelompok individu

mempunyai resiko kesakitan yang telah diperhitungkan jenis, frekuensi dan

besaran biayanya. Keseluruhan besaran resiko tersebut diperhitungkan dan dibagi

antar anggota kelompok sebagai premi yang harus dibayarkan. Apabila anggota

kelompok, maka keseluruhan biaya pelayanan kesehatan sesuai yang

diperhitungkan akan ditanggung dari dana yang telah dikumpulkan bersama.

Besaran premi dan jenis pelayanan yang ditanggung serta mekanime pembayaran

ditentukan oleh organisasi pengelola dana asuransi.

b. Sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia

Sistem Pembiayaan kesehatan di Indonesia yang berlaku saat ini adalah

Jaminan Kesehatan Nasional yang dimulai pada tahun 2014 yang secara bertahap

menuju ke Universal Health Coverage. Tujuan Jaminan Kesehatan Nasional secara

umum yaitu mempermudah masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan dan

mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu. JKN memiliki beberapa prinsip

pelaksaan, salah satunya menerapkan prinsip managed care (Indawati dkk., 2018).

Indonesia dengan kondisi yang sangat turbulensi dalam berbagai hal pada

saat ini, serta dengan keterbatasan resources yang ada, maka sistem managed care

merupakan pilihan yang tepat dalam mengatasi masalah pembiayaan kesehatan.

Managed care dianggap tepat untuk kondisi di Indonesia, kemungkinan karena

sistem pembiayaan managed care dikelola secara terintegrasi dengan sistem

pembiayaan, dengan managed care berarti badan pengelola dana (perusahaan

asuransi) tidak hanya berperan sebagai juru bayar, sebagaimana berlaku pada

asuransi tradisional, tapi ikut berperan dalam dua hal penting, yaitu pengawasan
mutu pelayanan (quality control) dan pengendalian biaya (cost containment)

(Setyawan, 2017).

Managed care

Managed care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang

disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari

perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan

kesehatan untuk pelayanan yang komrehensif, penekanan agar peserta tetap sehat

sehingga utilisasi berkurang, unit layanan harus memenuhi standar yang telah

ditetapkan dan terdapat program peningkatan mutu pelayanan. Managed Care

dibagi menjadi beberapa bentuk, yaitu :

- HMO (Health Maintanance Organization).

Pada sistem HMO ini jaminan kesehatan, dokter dan rumah sakit berada

dalam satu organisasi. Ciri pembayaran kesehatan dengan HMO yaitu

pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah

pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan

jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan

erdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan.

- Preferred provider Organization (PPO)

Pada sistem ini, dibuat persetujuan kontrak antara pemiliki layanan kesehatan

dan dokter yang terfokus kepada harga. PPO ini dapat menarik lebih banyak

pasien karena premi yang ditawarkan lebih rendah. Dokter dibayar dengan

sistem fee for service, dengan negosiasi sebelumnya mengenai setiap

pelayanan yang ditawarkan.

- Point of Service (POS)

Pada sistem ini, pembayaran berdasarkan sistem kapitasi untuk setiap

pendaftar. Kompensasi POS adalah per pasien per tahun.

Keuntungan managed care :

Manajemen Dengan sistem manage care, sistem pembiayaan fee for service
penyakit dimana provider membayar untuk suatu penyakit, berubah ke
sistem kapitasi dimana keuntungan dapat diperoleh jika
penduduk dalam keadaan sehat. Pengobatan juga semakin
efektif dengan melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam
menangani penyakit kronik dan melakukan promosi manfaat
dari regimen obat yang digunakan. Selain itu, target utama
lainnya adalah program manajemen penyakit seperti asma
pada anak, diabetes, cedera tulang belakang, nyeri tulang
belakang, penyakit ginjal kronik dan kesehatan mental dengan
biaya yang masuk akal.
Pengukuran Salah satu teknik dalam managed cre adalah guideline yang
kualitas berdasarkan praktik klinik terbaik, buku laporan yang
berkualitas yang berisikan informasi evidance-based-medicine
yang berhubungan dengan penemuan kedokteran, dan berisi
data efektivitas biaya
Penyelarasan Melakukan beberapa cara untuk membayar provider dengan
insentif harga terbaik dan membuat kerangka agar pembiayaan
kesehatan menjadi efektif, produktif dan berkualitas. Biaya
juga dibatasi dengan cara mengeliminasi hal yang tidak sesuai
dan tidak penting dalam sistem pelayanan kesehatan

kekurangan dari sistem managed care :

Cost savings Penghematan biaya yang diklaim oleh managed care dianggap
(penghematan biaya) tidak benar atau tidak berkelanjutan
Provider Reimbursement (proses penggantian sejumlah uang oleh
reimbursement perusahaan ke karyawan terhadap klaim pengeluaran yang
dilakukan karyawan untuk kepentingan perusahaan) rumah
sakit dan kompensasi untuk dokter terlalu rendah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang baik
Quality of care Kualitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi managed care
(kualitas pelayanan) di bawah standar, termasuk penolakan pelayanan, akses yang
sulit untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan batas waktu
untuk rawat inap

Berikut merupakan tabel perbedaan antara asuransi konvensional dengan managed

care (Suhanda, 2015):

 Konvensional Managed Care
Menghindari kerugian Meningkatkan status kesehatan
Cara penentuanpremi dengan Menggunakan community rating yaitu
experience rating yaitu risiko dihitung risiko dihitung berdasarkan data
dengan memakai data biologis individu. community
Orang risiko tinggi akan membayar lebih
mahal
Tidak ada cost containment Ada cost containment
Tidak ada manajemen utilisasi Ada manajemen utilisasi
Risk transfer Risk sharing
Resiko terpilih Komprehensif

4. Bentuk pembayaran fasilitas kesehatan (FFS, capitation system, budget

tariff, INA DRG’S)

Secara umum, terdapat dua metode pembayaran yang digunakan yaitu metode

pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode retrospektif

adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan

kepada pasien berdasar pada setiap aktivitas layanan yang diberikan, semakin banyak

layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan (PMK

No. 27 tahun 2014). Contoh pembayaran retrospektif adalah Fee for service (FFS).

Sedangkan metode prospektif adalah metode pembayaran dimana tarif pelayanan

kesehatan telah ditetapkan sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien.

Dengan sistem ini, pasien memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhannya tanpa ada pengurangan kualitas. Bagi pembayar, keuntungan sistem ini

adalah terdapat pembagian resiko keuangan dengan provider, biaya administrasi lebih

rendah, serta dapat mendorong peningkatan sistem informasi. Contoh pembayaran

prospektif adalah Case-base, sistem kapitasi, dan budget tariff (Rusli, 2017).
Dengan diberlakukannya JKN dirumah sakit maka terjadi perubahan sistem

pembayaran dari pembayaran secara retrospektif menjadi sistem pembayaran

prospektif. Sistem pembayaran era BPJS :

1. Pola pembayaran restrospektif menjadi prospektif

2. Sistem pembayaran dari berbasis kuantitias pelayanan menjadi sistem

pembayaran berbasis kinerja (Pay for performance)

Gambar perbedaan persyaratan informasi dalam metode pembayaran penyedian
layanan (MPPL) (Wilson dkk., 2013).
 • Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan karena (Indawati dkk., 2018) :

- Dapat mengendalikan biaya kesehatan

- Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau
under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost containment

a) Fee for service (FFS)

FFS merupakan metode pembayaran rumah sakit berjenis retrospektif,

dimana pembayaran ditetapkan setelah pelayanan kesehatan diberikan. Dengan

sistem tarif ini, pihak provider, atau penyedia layanan kesehatan seperti rumah

sakit, dapat memperoleh income yang tidak terbatas. Sebab, provider dapat

menawarkan segala macam pelayanan kesehatan kepada pasien, bahkan termasuk

pelayanan kesehatan yang sebenarnya tidak diperlukan sekalipun. Sehingga, hal ini

berpotensi menimbulkan terjadinya over treatment (pemeriksaan yang berlebihan),

over prescription (peresepan obat yang berlebihan), serta over utilility

(penggunaan alat pemeriksa yang berlebihan).

b) Indonesia Diagnostic Related Groups (INA-DRGs)

DRG merupakan cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya

satuan per jenis pelayanan medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang

pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit. Sebagai contoh, jika seorang

pasien menderita demam berdarah, maka pembayaran ke rumah sakit sama besarnya

untuk setiap kasus demam berdarah, tanpa memperhatikan berapa hari pasien dirawat

di sebuah rumah sakit dan jenis rumah sakitnya. Pembayaran dilakukan berdasarkan

diagnosis keluar pasien. Konsep DRG sederhana saja yaitu rumah sakit mendapat

pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah sakit

untuk suatu diagnosis. Jika di Jakarta misalnya terdapat 10 ribu kasus demam

berdarah di tahun 2017 dan dari hasil analisis biaya diperolah rata-rata biaya per

kasus adalah Rp 2 juta, maka setiap rumah sakit di Jakarta yang mengobati pasien

demam berdarah akan dibayar Rp 2 juta untuk setiap pasien

Keuntungan INA-DRGs :

1 Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak

pembayar
2 Menudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus dibayarnya
3 Memudahkan penghitungan pendapatan (revenue) rumah sakit
4 Memberikan insentif kepada rumah sakit dan tenaga kesehatan untuk
menggunakan sumberdaya seefisien mungkin
5 Memudahkan pemahaman klien dalam melakukan sosialisasi/pemasaran
pelayanan rumah sakit

6 Memberikan surplus atau laba yang lebih besar kepada rumah sakit yang lebih
efisien dan menimbulkan kerugian bagi rumah sakit yang tidak efisien.
 Iritnya cara pembayaran DRG akan mendorong rumah sakit menjadi lebih
professional dan lebih efisien.

kekurangan INA-DRGs :

1 Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan,

misalnya dengan system asuransi kesehatan nasional atau pemerintah yang
membayar pelayanan medis bagi rakyatnya

2 Penerapannya membutuhkan system informasi kesehatan, khususnya

pencatatan rekam medis yang akurat dan komprehensif

3 System pembayaran DRG di dalam lingkungan rumah sakit yang mayoritas

pasiennya membayar dari kantong sendiri sulit dilaksanakan kecuali jika
ada komitmen kuat pemerintah yang diwujudkan dalam peraturan yang
ditegakkan pelaksanaannya

4 Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan sanggup membayar suatu
biaya pelayanan medis untuk kasus-kasus katastrofik (yang biaya
pengobatan atau perawatannya besar)

c) Kapitasi

Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan

menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau

sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang

ditanggung. Metode pembayaran Kapitasi diatur dalam Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan

Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik

Pemerintah Daerah. Pada BAB II PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN Pasal

3 ayat 1 menyebutkan bahwa Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk

pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan (Indawati dkk., 2018)
Keuntungan kapitasi :

1 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan

menegakkan diagnosis yang tepat dan memberikan pengobatan atau
tindakan yang tepat

2 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan promotif dan proventi untuk

mencegah insiden kesakitan

3 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak
kurang, untuk mempertahankan efisien operasi dan tetap memegang jumlah
pasien jaminan kesehatan sebagai income security

kekurangan kapitasi :

1 Jika kapitasi yang dibayarkan terpisah-pisah (parsial) antara pelayanan

rawat jalan primer, rawat jalan rujukan dan rawat inap rujukan dan tanpa
diimbangi dengan insentif yang memadai untuk menguranfi rujukan,
fasilitas kesehatan akan dengan mudah merujuk pasiennya ke spesialis atau
merawat dirumah sakit

2 Fasilitas kesehatan dapat mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia

waktu lebih banyak untuk melayani pasien non jaminan atau yang
membayar dengan JPP yang dinilai membayar lebih banyak

3 Fasilitas kesehatan dapat tidak memberikan pelayanan dengan baik, supaya

kunjungan pasien kapitasi tidak cukup banyak.

d) Budget tarif

Badget tarif merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau

suatu badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana

untuk membiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun. Alokasi dan ke

rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan mempertimbangkan jumlah

pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan

dan kinerja rumah sakit tersebut. Manajemen rumah sakit mempunyai

keleluasaan mengatur dana anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja

operasional, pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.

5. Permasalahan yang dihadapi pembiayaan kesehatan saat ini dan solusinya

Masalah Solusi

Kementerian Kesehatan memutuskan menghilangkan

obat kanker usus besar (bevasizumab dan cetuximab)
dari daftar obat yang ditanggung BPJS
Upaya memperbaiki keputusan Kementerian Kesehatan :
Kementerian Kesehatan sebaiknnya meninjau kembali keputusan
mereka untuk mengeluarkan dua jenis obat kanker usus besar dari
daftar layanan yang ditanggung BPJS Kesehatan karena keputusan
tersebut telah bertentangan dengan Pasal 22 UU Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Pasal 22 UU Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Pasal 46 Perpres

Jaminan Kesehatan mengatur ketentuan bahwa jaminan kesehatan
mempunyai sifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan
kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan.

Kurangnya dana yang tersedia : Upaya meningkatkan jumlah dana

1. Terhadap pemerintah, meningkatkan alokasi biaya
kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja
Di banyak negara terutama di negara yang sedang berkembang,
negara
dana yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan
2. Terhadap badan-badan lain di luar pemerintah,
kesehatan tidaklah memadai. Rendahnya alokasi anggaran ini
menghimpun dana dari sumber masyarakat serta bantuan
kait berkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambil
luar negri.
keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan dari
pengambilan keputusan menganggap pelayanan kesehatan tidak
bersifat produktif melainkan bersifat konsumtif dan karena itu
 kurang diprioritaskan. Kita dapat mengambil contoh di Indonesia
misalnya, jumlah dana yang disediakan hanya berkisar antara 2 –
3% dari total anggaran belanja dalam setahun.
Penyebaran dana yang tidak sesuai Upaya memperbaiki penyebaran, pemanfaatan dan pengelolaan
dana :
Masalah lain yang dihadapi ialah penyebaran dana yang tidak
1. Penyempurnaan sistem pelayanan, misalnya lebih
sesuai, karena kebanyakan justru beredar di daerah perkotaan. mengutamakan pelayanan kesehatan masyarakat dan atau
melaksanakan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan
Padahal jika ditinjau dari penyebaran penduduk, terutama di
terpadu.
negara yang sedang berkembang, kebanyakan penduduk 2. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan tenaga
Pengelola.
bertempat tinggal di daerah pedesaan
Pemanfaatan dana yang tidak tepat :

Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan salah satu

masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. Adalah
mengejutkan bahwa di banyak negara tenyata biaya pelayanan
kedokterannya jauh lebih tinggi dari pada pelayanan kesehatan
masyarakat. Padahal semua pihak telah mengetahui bahwa
pelayanan kedokteran dipandang kurang efektif dari pada
pelayanan kesehatan masyarakat

Pengelolaan dana yang belum sempurna :

Seandainya dana yang tersedia amat terbatas, penyebaran dan

pemanfaatannya belum begitu sempuma, namun jika apa yang
dimiliki tersebut dapat dikelola dengan baik, dalam batas-batas
tertentu tujuan dari pelayanan kesehatan masih dapat dicapai.
Sayangnya kehendak yang seperti ini sulit diwujudkan. Penyebab
utamanya ialah karena pengelolaannya memang belum
sempurna, yang kait berkait tidak hanya dengan pengetahuan dan
keterampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada kaitannya
dengan sikap mental para pengelola

Biaya kesehatan yang makin meningkat : Upaya mengendalikan biaya kesehatan :

1. Tingkat inflasi 1. Memperlakukan peraturan sertifikasi kebutuhan, dimana
2. Tingkat permintaan penambahan sarana atau fasilitas kesehatan hanya dapat
3. Kemajuan ilmu dan teknolog dibenarkan jika dibuktikan dengan adanya kebutuhan
4. Perubahan pola penyakit masyarakat. Dengan diberlakukannya peraturan ini maka
5. Perubahan pola pelayanan kesehatan dapat dihindari berdiri atau dibelinya berbagai sarana
kesehatan secara berlebihan
2. Memperlakukan peraturan studi kelayakan, dimana
penambahan sarana dan fasilitas yang baru hanya dibenarkan
apabila dapat dibuktikan bahwa sarana dan fasilitas
pelayanan kesehatan tersebut dapat menyelenggarakan
kegiatannya dengan tarif pelayanan yang bersifat sosial.
3. Memperlakukan peraturan pengembangan yang terencana,
dimana penambahan sarana dan fasilitas kesehatan hanya
dapat dibenarkan apabila sesuai dengan rencana
pengembangan yang sebelumnya telah disetujui pemerintah
4. Menetapkan standar baku pelayanan, dimana pelayanan
kesehatan hanya dibenarkan untuk diselenggarakan jika tidak
menyimpang dari standar baku yang telah ditetapkan.
5. Menyelenggarakan program menjaga mutu.
6. Menyelenggarakan peraturan tarif pelayanan.
7. Asuransi kesehatan.
Daftar Pustaka

Effendi, F. dan Makhfudli, 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas : Praktik Dalam

Keperawatan. Salemba Medika.

Indawati, L., Dewi, D.R., Pramono, A.E., dan Maryati, Y., 2018. Manajemen
Informasi Kesehatan V : Sistem Klaim Dan Asuransi Pelayanan
Kesehatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Informasi: Mempertanyakan - Ayam atau Telur dulu – dalam Program Jaminan Kesehatan
Nasional 31.

Juanita, 2002, Peran Asuransi Kesehatan dalam Benchmarking Rumah Sakit dalam
Menghadapi Krisis Ekonomi, Fakultas Kesehatan Masyarakat Jurusan Administrasi
dan Kebijakan Kesehatan, Universitas Sumatera Utara, Diakses tanggal 22 Februari
2019, (www. repository.usu.ac.id/ bitstream/ 123456789/3747/1/ fkm-juanita5.pdf).

Liteplo R, Gomes MS R Fluorides. World Health Organization: 2002

Rusli, N.T., 2017. Analisis Biaya dan Faktor-Faktor Penentu Inefisiensi Layanan
Hemodialisis pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Rumah Sakit Rk Charitas
Palembang Tahun 2016 3: 11.

Setyawan, E.., 2017. Sistem Pembiayaan Kesehatan. Saintika Medika, 11: 119.

Suhanda, R., 2015. Jaminan Kesehatan Dan Managed Care 15: 10.

Tim Kepresidenan RI, 2012. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional.

Undang-Undang Rl nomor 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

Wilson, K., Latko, B., Cashin, C., dan Hesp, C., 2013. Reformasi Metode
Pembayaran Penyedia Layanan dan Sistem Teknologi