TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(INTRODUÇÃO
A Embolia Pulmonar (EP) é ocasionada pela presen-
ça de materiais, endógenos ou não, que chegam aos
pulmões, obstruem em grau variado seus vasos, e
determinam uma série de manifestações, como
dispneia, hipoxemia e dor torácica. A fonte mais co-
mum desse 'material' é sem dúvida nenhuma êmbo-
los provenientes de trombos venosos de membros
inferiores. Entretanto, existem outras substâncias que
funcionam como 'êmbolos', e que se encontram no
grupo de causas não trombóticas de EP. Poderíamos
citar as células neoplásicas, partículas de gordura
(politrauma - embolia gordurosa), as bolhas de ar,
partículas de silicone etc.
A doença embólica para os pulmões encontra-se en-
tre as desordens mais frequentemente identificadas
em pacientes hospitalizados em unidades clínicas e
cirúrgicas.
A EP e a trombose venosa profunda representam um
contínuo de uma mesma entidade chamada de trom-
boembolismo.
Antigamente, a presença de fatores de risco, como
obesidade, pós-operatórios, restrição ao leito, uso de
contraceptivos etc, eram as únicas condições associ-
adas a uma maior predisposição a trombose em veias
profundas dos membros e, consequentemente, nos
vasos pulmonares. Nos dias de hoje, distúrbios here-
ditários da coagulação, que chamamos de trombofilias,
estão sendo cada vez mais identificados tanto em epi-
sódios não vinculados a fatores de risco 'clássicos',
como naqueles indubitavelmente associados.
Um outro desafio, desta vez na terapêutica da embolia
pulmonar, consiste no emprego correto de trombolí-
ticos e, mais recentemente, no uso de heparinas de
baixo peso molecular.
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA
No século dezenove, Rudolph Virchow identificou
uma tríade, que leva o seu nome, associada à coagu-
lação no interior de um vaso: (1) trauma à parede
vascular, (2) hipercoagulabilidade e (3) estase. De
uma maneira clássica, a patogênese da EP foi dividi-
da em fatores de risco não usuais, hereditários (pri-
mários) e fatores de risco adquiridos (secundários).
Atualmente, sabemos que um grande número de pa-
cientes que desenvolvem EP são geneticamente pre-
dispostos, mas frequentemente requerem um dos fa-
tores secundários para elicitar a trombose.
1. Estados de Hipercoagulabilidade
Primários (Trombofilias)
A identificação de uma resposta anticoagulante pre-
cária à proteína C ativada (Resistência à PCA - APC
resistance), representou um dos maiores avanços
no campo do estudo da coagulação nesta década. O
fenótipo desta condição consiste em um fator V que
não possui um sítio de clivagem aonde iria atuar a
proteína C. Este fator V anormal (mutante) é denomi-
nado fator V de Leiden.
Esta mutação é identificada em cerca de 3 a 7% da
população caucasiana dos Estados Unidos, sendo
raríssima entre negros e orientais. Em vários estudos
a 'resistência à PCA' foi identificada em 10 a 64% dos
casos de tromboembolismo venoso.
Recentemente, um estudo de caso-controle identifi-
cou entre mulheres, que o uso de contraceptivos
orais, aumentava sua chance de trombose venosa
profunda cerca de quatro vezes. Por outro lado, em
mulheres portadoras do fator V de Leiden que utili-
zavam anticoncepcionais, esta chance era de trinta
vezes.
Uma outra desordem hereditária, cada vez mais iden-
tificada, é o mutante do gene da protrombina (transi-
ção G para A na posição 20.210), responsável por um
aumento dos níveis de protrombina. No Physicians
Health Study, a prevalência deste distúrbio foi de
3,9%. Mulheres que apresentam esta condição so-
mada a presença do fator V de Leiden, possuem um
risco desproporcional de eventos trombóticos.
É importante termos em mente que o diagnóstico la-
boratorial desses distúrbios não deve ser feito du-
rante a internação do paciente. Isto deve-se a altera-
ções naturais que estas proteínas sofrem durante
um processo de trombose. Por exemplo, na presença
de uma coagulopatia de consumo decorrente de trom-
bose venosa, pode haver uma diminuição esperada
da antitrombina III e das proteínas C e S. Além disso,
o uso de heparina leva com frequência a uma queda
nos níveis de antitrombina III.
2. Condições Adquiridas Associadas
à Trombose
As condições que determinam estase venosa ou
dano endotelial predispõem à trombose venosa,
especialmente em pacientes que já possuem trom-
bofilia subclínica. Vamos aos principais fatores de
risco:
Pós-operatório e Trauma
A estase e a imobilização associados ao pós-opera-
tório podem se manter (e às vezes até mesmo aumen-
tar) após a alta do paciente, pois muitos pacientes
que são forçados a deambular durante a hospitaliza-
ção, geralmente ficam mais restritos ao leito em casa.
Por outro lado, existem procedimentos cirúrgicos de
alto risco para a TVP (Trombose Venosa Profunda)
como os ortopédicos (prótese total de joelho e qua-
dril), nos quais a anticoagulação profilática é manda-
tória. O pós-operatório de cirurgias para malignida-
des ginecológicas e da próstata também possui ris-
co elevado. Cerca de 17% de pacientes que apresen-
tam um episódio isolado de TVP, não associados a
fatores de risco identificáveis, desenvolvem posteri-
ormente uma neoplasia maligna.
A cirurgia de revascularização miocárdica está asso-
ciada a um risco de 4% de EP e 20% de trombose
venosa de veias profundas das pernas (a maioria
assintomática).
O politraumatizado apresenta uma incidência de qua-
se 58%. O trauma de medula espinhal apresenta-se
como um fator de risco para EP. Nos pacientes imobi-
lizados em unidades de terapia intensiva, a taxa de
trombose venosa identificada pela ultra-sonografia
é de 33%.
Contraceptivos, Gravidez e Puerpério
O uso de contraceptivos orais possui um risco relati-
vo de 3.1. Os de terceira geração, que utilizam o
desogestrel ou o gestodeno como o componente pro-
gestágeno, possuem um risco dobrado de trombose
venosa quando comparados a outros anticoncepcio-
nais. Devemos ter em mente, que não existe uma asso-
ciação entre reposição de estrógenos na pós-meno-
pausa e risco elevado de trombose venosa.
Na gravidez e, sobretudo, no período de 1 mês após
o parto, ocorrem as principais alterações no balanço
entre coagulação e fibrinólise, tendendo para um
estado de hipercoagulabilidade. A EP é a principal
causa de mortalidade materna em partos de nascidos
vivos.
Neoplasias Malignas
A trombose venosa profunda ocorre também em pa-
cientes com câncer, pois geralmente o tumor secreta
substâncias pró-coagulantes. Além disso, soma-se
a este fato imobilização e cirurgias que estes pacien-
tes são submetidos com frequência. Eventualmente, a
TVP pode ocorrer antes da doença manifesta. Sabe-
mos que a quimioterapia para o câncer de mama en-
contra-se associada com doença tromboembólica.
Acidente Vascular Encefálico
Os pacientes com acidente vascular encefálico isqu-
êmico possuem um maior risco para TVP de mem-
bros inferiores, sobretudo no membro paralisado. A
taxa desta complicação, mesmo com o uso de hepari-
na profilática, pode chegar a 31%.
Catéteres Venosos Centrais
As complicações trombóticas em cateteres venosos
profundos geralmente encontram-se associadas à
sepse induzida pelo cateter e a presença de neopla-
sias malignas. Uma causa rara de trombose de veia
subclávia, não relacionada a cateteres, é a trombose
induzida pelo esforço (síndrome de Paget-Schroetter).
O uso de muletas com apoio axilar é um fator de risco
para trombose da veia axilar.
Qual a Relação entre a TVP em membros inferio-
res e a Embolia Pulmonar? A maioria dos êmbolos
pulmonares tem origem nas veias profundas dos mem-
bros inferiores e nas veias pélvicas. A trombose veno-
sa na panturrilha por si só, não impõe um grande risco
de EP, porém esta desordem deve ser tratada, devido à
propagação do trombo para a coxa, o que determina
um sério risco de embolia para os pulmões. Em um
estudo feito a partir de autópsias, cerca de 83% dos
pacientes com EP eram portadores de TVP, porém so-
mente 19% deles manifestaram essa alteração.
Quando o trombo se desloca do seu sítio de forma-
ção, ele 'sobe' pela circulação venosa, atinge cavi-
dades direitas do coração e daí a circulação pulmo-
nar. Se o êmbolo for extremamente grande, ele pode
se alojar na bifurcação da artéria pulmonar - êmbolo
em sela. Mais comumente, um grande vaso pulmo-
nar é ocluído...
Quais as Consequências Pulmonares da Embolia?
Uma queda na saturação arterial de oxigênio e hipoxe- Com este enchimento ventricular esquerdo precário,
mia ocorrem na maioria dos pacientes com EP. Esta
queda na pressão parcial de oxigênio no sangue deve-
se a um desequilíbrio entre ventilação e perfusão pul-
monares.
A isquemia aos ácinos promove a liberação de diver-
sos mediadores humorais, com destaque para a sero-
tonina (produzida pelas plaquetas). Estas substânci-
as são responsáveis pela broncoconstricção, diminui-
ção da produção de surfactante e atelectasia e forma-
ção de exsudato alveolar. As áreas atelectásicas, com
broncoconstricção intensa e presença de exsudato
nos alvéolos, recebem perfusão de sangue pobremente
oxigenado que lá chegaria na 'esperança' de receber
oxigênio. Entretanto, os alvéolos encontram-se co-
lapsados ou a ventilação é insuficiente devido à dimi-
nuição do lúmen do brônquio. Desta forma, o sangue
passa da 'direita para esquerda' (shunt) sem receber
oxigênio. Este mecanismo é o principal responsável
pela hipoxemia observada na EP.
Por outro lado, existem áreas ventiladas porém não
perfundidas, devido à obstrução na circulação pelo
evento embólico. Este fenômeno contribui pouco
para a queda na pressão parcial de oxigênio, porém
passa a ter uma maior importância nas embolias ma-
ciças...
Os mediadores humorais produzidos são responsá-
veis também pela estimulação dos receptores J alveo-
lares, que levam à hiperventilação, o que justifica a
alcalose respiratória frequentemente encontrada. A
taquipnéia e hiperpnéia tão frequentemente observa-
dos na embolia pulmonar são decorrentes deste me-
canismo e não da hipoxemia, tal como muitos pen-
sam...
Quais as Consequências Cardiocirculatórias da
Embolia? Sabemos que o impacto da EP vai depen-
der da extensão da embolia e da presença ou não de
doenças subjacentes. Na ausência de desordens car-
diopulmonares subjacentes, a oclusão de 25 a 30%
do leito vascular pulmonar vai estar associado à ele-
vação significativa da pressão arterial pulmonar. A
serotonina liberada pela injúria isquêmica contribui
bastante para hipertensão arterial pulmonar, pois tem
um importante efeito vasoconstritor. Com o aumento
progressivo da resistência vascular pulmonar (obs-
trução + serotonina), a hipoxemia piora e agrava ain-
da mais a vasoconstrição (sabemos que a hipóxia é
causa de aumento na pressão arterial pulmonar), cri-
ando um 'círculo vicioso'.
O aumento importante e súbito nas pressões da arté-
ria pulmonar provoca uma elevação inesperada na
pós-carga ventricular direita, levando à disfunção
sistólica desta câmara. A primeira consequência é a
redução do débito do VD e, por conseguinte, o retor-
no de sangue para as cavidades esquerdas. A repre-
sentação clínica deste fenômeno, denominado COR
PULMONALE AGUDO, varia de hipotensão arteri-
al até o choque cardiogênico e é o mecanismo prin-
cipal de óbito da embolia pulmonar. A dilatação do
ventrículo direito (VD), provoca um abaulamento do
septo interventricular, que vai reduzir o tamanho do
ventrículo esquerdo, mais um fator para contribuir
para a queda do seu enchimento (pré-carga).
a perfusão coronariana encontra-se diminuída, o que
Tabela 1: Sintomas e sinais em pacientes com EP, que não possuíam doença cardiopuimonar prévia.
Cecil-Textbook of Medicine
Sintomas (%) de Pacientes
Dispneia 73
Dor pleurítica 66
Tosse 37
Edema de MH 28
Dor na perna 26
Hemoptise 13
Palpitação
Sibilos 9 Febre >38^"C
Dor semelhante à angina 4 Sibilos
; '• i , tiiifí , llniU.u
pode levar à isquemia miocárdica grave, e diminui-
ção do débito cardíaco (síncope, hipoperfusão
visceral, etc). Somado a estes eventos, a elevação
repentina na tensão da parede do miocárdio do VD
provoca hipoperfusão coronariana desta cavidade.
Este fenômeno pode levar ao infarto de VD e cho-
que. Todas estas anormalidades se perpetuam e po-
dem culminar com o óbito.
[MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1. Embolia Pulmonar
A suspeita clínica de embolia pulmonar é de impor-
tância fundamental para iniciarmos uma investiga-
ção diagnostica. Dentre os pacientes que não pos-
suem doença cardiopuimonar prévia, a dispneia pa-
rece ser o principal sintoma e, a taquipnéia, o sinal
mais frequentemente encontrado (tabela 1).
Nos episódios de maior gravidade, encontramos
dispneia, cianose, hipotensão e síncope. Por outro
lado, a dor pleurítica representa uma embolia de pe-
quena monta localizada em vasos pulmonares arteri-
ais distais, próximos à superfície pleural. Outros acha-
dos incluem febre, sibilos, estertores.
O exame físico do aparelho cardiovascular pode re-
velar um impulso ventricular direito, um componente
pulmonar da segunda bulha de alta intensidade, a
presença de uma quarta bulha à direita no précordio.
O padrão eletrocardiográfico, em 30-40% dos casos,
mostra um padrão de sobrecarga direita moderada,
que pode ser o "famoso" S,-Q.,-T3 (onda S em DI,
onda Q em D3 e onda T negativa em D3) ou o blo-
queio incompleto do ramo direito (padrão rSR' em
Vl,V2eaVR).
Apesar de todos estes dados, na maioria dos paci-
entes com EP, a história e exame físico possuem bai-
xa sensibilidade, sem levar em conta que um grande
número de episódios ocorrem em pacientes com do-
ença cardiopuimonar pré-existente, cuja descompen-
sação geralmente se assemelha, e muito, às manifes-
tações de EP. Exemplos incluem a insuficiência cardí-
Sinais (%) de Pacientes
Taquipnéia 70
Estertores 51
Taquicardia 30
Quarta bulha 24
Aumento de P2 23
Trombose venosa Profunda 11
Diaforese 11
7
5
Sinal de Homans 4
Elevação de VD no précordio 4
Atrito pleural 3
Terceira bulha
i !: ' !1
aca descompensada, a doença pulmonar obstrutiva
crónica. Independente de tudo o que foi falado, de-
vemos sempre pensar, e posteriormente investigar, a
presença de EP em todo o paciente com fatores de
risco clássicos, que apresentem estas manifestações
clínicas descritas.
A velha dica à beira do leito - 'Devemos sempre sus-
peitar de EP em todos os pacientes que desenvol-
vem dispneia súbita e apresentam pulmões 'limpos
ou com discreta estertoração à ausculta', não é de
todo verdade, mas nos auxilia bastante...
1.1- Síndromes Clínicas da Embolia Pulmonar
EP Maciça: Estes pacientes possuem trombose arte-
rial de pelo menos metade do sistema arterial pulmo-
nar. O coágulo encontra-se presente bilateralmente.
Existe um risco elevado para o desenvolvimento de
choque cardiogênico. Dispneia é o sintoma cardinal
e a hipotensão arterial, que requer aminas, é o sinal
predominante.
EP Moderada a Grande: Nesses casos, a cintigrafia
de perfusão nos revela que mais de 30% dos pul-
mões não encontram-se perfundidos. O ecocardio-
grama evidencia um VD dilatado e hipocinético e o
paciente apresenta pressão arterial normal. Estes in-
divíduos, mesmo anticoagulados, estão em risco de
um novo, e possivelmente fatal, episódio de embolia.
Por essa razão, o emprego de trombolíticos ou embo-
lectomia são modalidades de tratamento considera-
das para esta situação clínica.
Infarto Pulmonar: Nesta situação, o êmbolo se aloja
na árvore arterial distal, próximo à superfície pleural
e ao diafragma. Os achados clínicos mais frequentes
são dor torácica contínua, eventualmente hemoptise,
somados à febre e leucocitose. Apesar de um ramo
arterial pulmonar estar ocluído da EP, somente 5-7%
dos pacientes evoluem para o infarto pulmonar. A
razão disto é a presença da oxigenação do parênqui-
ma pulmonar pelo próprio 02 alveolar e proveniente
da circulação brônquica. Os pacientes com baixa PO2
alveolar ou baixa perfusão brônquica possuem um
risco de infarto pulmonar maior - em torno de 30%.
Embolia Paradoxal: Os pacientes com embolia para-
doxal apresentam-se com AVE devastador e embolia
pulmonar. Isso ocorre devido à presença de um
forame oval patente entre o átrio direito e o esquer-
do. O trombo se desloca, a partir das veias da pan-
turrilha, atinge cavidades direitas (emboliza para os
pulmões), sendo que alguma porção sua passa atra-
vés do FO para câmaras esquerdas e daí para a circu-
lação sistémica, atingindo vasos cerebrais.
Embolia Pulmonar não Trombótica: Representado
nesse grupo, encontram-se as embolias gordurosas,
decorrentes de trauma fechado com fraturas de os-
sos longos, a embolia aérea, que ocorre durante o
posicionamento ou a retirada de cateteres venosos
profundos, e a embolia no usuário de drogas intra-
venosas, que pode ser causada por substâncias que
contaminam a droga, como talco, algodão, cabelo,
etc. Outra fonte de êmbolos nesses pacientes é re-
presentada por embolia séptica associada à endo-
cardite bacteriana aguda das valvas tricúspide ou
pulmonar. A embolia por microfragmentos de silicone
é um evento descrito após a injeção de silicone líqui-
do por esteticistas ou cirurgiões desavisados. O qua-
dro é grave e a mortalidade é de 33%.
2. Trombose Venosa Profunda
A maioria dos casos de TVP não apresenta nem si-
nais nem sintomas, devido à rica rede de colaterais
da circulação venosa. Porém, um paciente que apre-
senta um edema inexplicado de apenas um membro,
especialmente quando vai até a sua raiz, tem TVP até
que se prove o contrário. Os sintomas clássicos da
TVP são: edema mole, aumento da temperatura, dor à
palpação. O sinal de Homans, que consiste em um
F/gr. 1- A corcova de Hampton
aumento de resistência ou dor à dorsoflexão do pé, é
um sinal diagnóstico de pouca confiabilidade. Em encontrada. Este vaso tende a se afilar logo após a
alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada no porção dilatada.
sangue estagnado, confere ao membro inferior um
aspecto cianótico que chamamos de phlegmasia O exame radiológico do tórax serve também para afas-
cerúlea dolens. Em casos de edema importante do tarmos outras condições que podem mimetizar a EP,
membro inferior, a pressão intersticial elevada ultra- como a pneumonia lobar e o pneumotórax. Vale lem-
passa à de perfusão, tornando o membro inferior pá- brar, entretanto, que o derrame pleural e o infiltrado
lido- phlegmasia cerúlea alba. pulmonar inespecífico podem ocorrer tanto na pneu-
monia quanto na embolia pulmonar!
QXAMESINESPECÍFICOS
2. Eletrocardiograma
Os exames inespecíficos (radiografia de tórax, ECG e
gasometria arterial) devem ser solicitados no pacien- O ECG é útil para afastarmos a possibilidade de infarto
te com suspeita clínica de EP. Estes exames não con- agudo do miocárdio. A alteração mais comumente
firmam o diagnóstico, mas podem 'fortalecer' (ou 'en- encontrada, apesar de pouco específica, é a taqui-
fraquecer') a suspeita clínica e apontar para outros cardia Sinusal. Em um estudo recente conduzido
diagnósticos (ex.: pneumonia, IAM etc). em 459 pacientes com EP posteriormente comprova-
da, pelo menos três achados eletrocardiográficos de
sobrecarga ventricular direita, dos sete principais,
1. Radiografia de Tórax encontravam-se presentes em 76% dos pacientes.
Vamos as principais alterações sugestivas de sobre-
O RX de tórax em pacientes com EP é frequentemen- carga de VD:
te anormal, entretanto, os achados são pouco espe-
cíficos, e incluem: infiltrados, pequeno derrame
pleural, atelectasia e discreta elevação da hemicúpula - Bloqueio de ramo direito incompleto ou completo
frênica. Por outro lado, um exame radiológico normal - S em DI e aVL > l,5mm
não exclui o diagnóstico, e era considerado, a bem - Zona de transição até V5
pouco tempo atrás, como o achado principal. Desta - QS em D3 e aVL, mas não em DU
forma, podemos suspeitar de EP em todo o paciente - Eixo do QRS > 90°
dispnéico e taquipnéico, cujos sintomas e sinais se - Inversão da onda T em D3e aVF ou em Via V4
iniciaram de maneira súbita, e que apresentem RX de - Baixa voltagem em derivação dos membros
tórax sem alterações ou com uma importante despro-
porção clínico-radiológica (sintomas » RX).
Um padrão que pode ser encontrado na EP, e pode
Os achados específicos são raros. Comentaremos sugerir o diagnóstico, é o famoso padrão S1Q3T3,
sobre alguns deles. A oligoemia localizada (sinal de ou seja, onda S em DI, onda Q em D3 e T negativa em
Westermark), é mais bem vista quando comparamos D3 - FIGURA 2.
esta hipertransparência com o
pulmão contra-lateral. Ela é oca-
sionada por oclusão de uma ar-
téria pulmonar segmentar ou
lobar. Este achado, infelizmente
raro, é bastante sugestivo de EP.
É mais comum nas embolias ma-
ciças. A corcova de Hampton
(FIGURA 1) é uma imagem
hipotransparente, em forma de
cunha, que apresenta-se sobre
o diafragma e que representa
infarto pulmonar. Uma pequena
dilatação da artéria pulmonar
descendente, à direita, pode ser
3. Gasometria Arterial
Empregando o método ouro no diagnóstico de EP, a
angiografia pulmonar, o estudo PIOPED (Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)
relacionou diversas gasometrias arteriais de pacien-
tes com e sem EP, e concluiu que o valor da pressão
parcial de oxigênio no sangue não se mostrou um
parâmetro confiável para suspeitarmos nem para afas-
tarmos a presença de embolia para os pulmões.
Não houve diferença entre a média de pO2 encontra-
da em pacientes com embolia comprovada pela
angiografia (70 mmHg) quando comparada com a pO,
de indivíduos nos quais a arteriografia descartou a
existência de EP (72 mmHg). Além disso, em indiví-
duos sem doença cardiopulmonar prévia e com EP
comprovada, uma pO, maior ou igual a 80mmHg foi
encontrada em 26% dos casos. Desta forma, a ob-
tenção de uma gasometria arterial não deve fazer
parte do algoritmo diagnóstico da EP. Um achado
muito frequente é a alcalose respiratória.
Contudo a gasometria arterial é importante para o
prognóstico e para orientar a terapia de suporte.
4. Ecocardiograma
O ecocardiograma se constitui em um método sim-
ples, rápido e prático, para identificarmos sobrecar-
ga de VD após a EP. Embora não faça parte do
algoritmo diagnóstico, este método pode nos orien-
tar quanto à terapêutica a ser empregada. As altera-
ções observadas em episódios de EP clinicamente
significativa, incluem dilatação de VD com hipocine-
sia desta cavidade. Eventualmente podemos lançar
mão do eco-transesofágico, quando as imagens do
transtorácico forem inconclusivas.
Em pacientes com sobrecarga crónica de VD, encon-
tramos hipertrofia ao invés de dilatação dessa câma-
ra e, além disso, as alterações de hipocinesia descri-
tas são difusas, ao contrário da EP, que apresenta
hipocinesia de parede livre e base, poupando o ápi-
ce (Sinal de McConnel). Como vimos acima, em pa-
cientes com EP comprovada e alterações ecocardio-
gráficas já citadas, é considerado o emprego de trom-
bolíticos, devido ao risco aumentado de novo episó-
dio embólico. Atualmente, entretanto, esta conduta
é controversa...
QONFIRMAÇÃO DIAGNOSTICA
1. D-Dímero Plasmático pelo método ELISA
O D-dímero é produzido a partir da degradação do
coágulo de fibrina. Sempre que temos uma formação
de algum trombo, é natural que o sistema fibrinolíti-
co endógeno tente dissolvê-lo. Isso é exatamente o
que ocorre na EP e TVP. Este fenômeno não é o sufi-
ciente para recanalizar um vaso de imediato, mas é o
bastante para aumentar os níveis desse produto de
degradação da fibrina no sangue.
Este exame constitui-se no teste mais promissor para
a triagem de pacientes com suspeita de EP. Embora
os níveis do D-dímero aumentados sejam bastante
sensíveis para o diagnóstico de EP. Quando medido
pelo método ELISA, sabemos que níveis iguais ou
superiores a 500(j.g/L (ou ng/dL), conferem uma sen-
sibilidade de 96 a 98% para o diagnóstico de EP. Con-
tudo, o exame não é específico. O D-dímero pode
elevar-se na insuficiência cardíaca, sepse, neoplasi-
as e pós-operatório.
Um método comum usado em hospitais para medir o
D-dímero é a aglutinação pelo Látex, porém ele perde
em sensibilidade, não sendo um exame adequado para
a triagem dos pacientes suspeitos.
2. Duplex-Scan de Membros Inferiores
Também denominado eco-doppler de membros in-
feriores, este é o melhor exame não-invasivo para o
diagnóstico da TVP no território fleo-femoral. Nos
casos de EP, cerca de 30% destes apresenta um
duplex-scan negativo, pelo fato da fonte de êmbo-
los ser o território pélvico ou outros. Pode aconte-
cer de todo o trombo da veia ter se deslocado para
embolizar o pulmão, não sobrando nenhum frag-
mento que possa ser detectado no exame. Um paci-
ente com suspeita de EP e duplex-scan positivo, já
deve ser tratado.
3. Cintigrafia Ventilação-Perfusão (V/Q) dos
Pulmões
A cintigrafia Ventilação-perfusão permanece o teste
mais frequentemente empregado quando a EP é sus-
peitada, uma vez que os sintomas e sinais clínicos,
os exames de sangue, o RX de tórax e o ECG não se
constituem em elementos utilizados para a confirma-
ção diagnostica.
A cintigrafia de perfusão, empregando agregados de
albumina marcada com tecnécio 99, consiste na inje-
ção intravenosa deste radiofármaco, que sofrerá apri-
sionamento ao nível dos capilares do pulmão refle-
tindo o fluxo pulmonar no momento da injeção. É
importante termos em mãos uma radiografia de tórax,
para relacionarmos com áreas alteradas na cintigrafia
de perfusão (ver a seguir).
PffUMàO
Fig.3 - A cintigrafia de perfusão evidencia diversas áreas segmentares com defeito de perfusão. A
cintigrafia de Ventilação demonstra ambos os campos pulmonares bem ventilados. Este exame é
considerado de alta probabilidade.
A cintigrafia de ventilação ('"Xe) melhora a especifi-
cidade da cintigrafia de perfusão, uma vez que áreas
pouco ventiladas que tenham correspondência com
sítios pouco perfundidos (V/Q matching), podem
representar outras desordens localizadas que não a
embolia pulmonar. Uma cintigrafia normal ou quase
normal, torna o diagnóstico de EP muito pouco pro-
vável.
É importante ressaltar que um estudo recente
mostrou que a radiografia de tórax pode ser utili-
zada no lugar da cintilografia de ventilação, sem
prejuízo da acurácia, mas com custos bem me-
nores.
Uma cintigrafia de alta probabilidade (FIGURA 3)
apresenta duas ou mais áreas no pulmão com defei-
tos de perfusão segmentares que são ventiladas
normalmente (V/Q mismatch) ou um defeito de per-
fusão substancialmente maior do que um infiltrado
visto ao RX de tórax em região correspondente do
parênquima. Infelizmente, um resultado de alta pro-
babilidade encontra-se presente em menos da meta-
de dos pacientes com EP, posteriormente comprova-
da por angiografia, possuindo uma elevada especifi-
cidade (97%), porém uma baixa sensibilidade (41%).
Este laudo na presença de indícios clínicos, nos au-
toriza a iniciar o tratamento.
Entretanto, a maioria dos resultados de uma
cintigrafia nos fornecerão exames de probabilida-
de intermediária e baixa!!
O exame de probabilidade intermediária é caracteri-
zado por defeitos de perfusão do mesmo tamanho
que uma imagem correspondente encontrada no RX
de tórax, ou um único defeito segmentar em uma área
bem ventilada. Quando a nossa suspeita clínica é
importante para a presença de EP, ela é encontrada
em 66% dos pacientes que apresentam este laudo à
cintigrafia; na ausência de suspeita clínica consis-
tente, somente em 33%.
Um laudo de baixa probabilidade é representado por
um ou mais de três achados: uma área de baixa ven-
tilação e perfusão (V/Q matching), que corresponda
a uma região normal ao Rx de tórax, defeitos de per-
fusão menores do que a imagem hipotransparente
Ventilação

encontrada no RX de tórax e pequenas áreas de V/Q
mismatches. Na presença de fortes indícios clínicos
e um laudo de cintigrafia de baixa probabilidade, a EP
pode estar presente em 40% dos casos.
Desta forma, se a suspeita clínica existir, o diag-
nóstico de EP deve ser perseguido exaustivamen-
te, mesmo em pacientes com cintigrafia de baixa
e intermediária probabilidade...
4. Tomografia Computadorizada Helicoidal
(Angio-TC)
Nesta modalidade de TC, o paciente é movimentado
no interior do tomógrafo, após a injeção de contras-
te que atinge a árvore arterial pulmonar, e a aquisição
de imagens se faz de maneira muito mais rápida que
na TC convencional, através de reconstruções dos
vários cortes.
As desvantagens do método incluem uma baixa vi-
sualização de áreas periféricas dos lobos superiores
e inferiores e a dificuldade de obter imagem de vasos
com disposição horizontal, principalmente na língula
e lobo médio direito.
Por outro lado, a TC helicoidal identifica com gran-
de sensibilidade e especificidade (95%), acometi-
mento de artéria pulmonar principal e suas divi-
sões lobares e segmentares. Os vasos subsegmen-
tares não são bem visualizados, porém a importância
do comprometimento desses vasos é questionada.
As vantagens da TC helicoidal sobre outros méto-
dos inclui uma definição melhor de estruturas não
vasculares, a possibilidade de diagnóstico de outras
condições, como tumor de pulmão e enfisema, e a
rápida realização do exame, cerca de 10 a 15 minutos.
Fig. 4 - Algoritmo para o diagnóstico de embolia pulmonar.
A imagem obtida pela TC helicoidal compatível com
a oclusão de um vaso pulmonar, é considerada diag-
nostica, e nos autoriza a iniciar o tratamento. Este
método requer uma experiência do radiologista, o que
varia entre as instituições...
5. Angio-Ressonância
Este exame possui uma ótima acurácia para o diag-
nóstico de EP, porém necessita de maior experiência
para este intuito. Parece bastante promissor.
6. Arteriografia Pulmonar
Permanece como o padrão ouro para o diagnósti-
co da EP. Devemos empregar este método quando as
investigações, por meio de cintigrafia ou tomografia
computadorizada helicoidal (TC helicoidal), se mos-
trarem inconclusivas, em pacientes que necessitem
do diagnóstico urgente.
Para os pacientes estáveis hemodinamicamente, e
sem comprometimento respiratório grave, um estu-
do não invasivo que identifique a presença de TVP,
muitas vezes poupa a realização da arteriografia para
o diagnóstico.
A mortalidade no estudo PIOPED foi de 0,5% e as
taxas de complicações não fatais foi de 1%.
7. Algoritmo Diagnóstico
Qual é o algoritmo diagnóstico para embolia pul-
monar? No algoritmo diagnóstico, inicialmente, os
pacientes com forte suspeita clínica e que apresen-
tem ou não dados laboratoriais consistentes, como
elevação do D-dímero, por exemplo, devem se sub-
meter ou a cintigrafia ventilação perfusão ou a TC
CAPITULO 1 - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR l 3
helicoidal (a angioressonância é de difícil execução
em doentes críticos). Imagens altamente sugestivas
em ambos os exames, já nos autorizam a tratar o paci-
ente.
A cintigrafia de probabilidade intermediária ou baixa,
com sinais e sintomas clínicos consistentes, deve
ser seguida de exames não invasivos dos membros
inferiores (como o duplex-scan) para pacientes está-
veis. A confirmação de TVP nos autoriza a iniciar o
tratamento. Por outro lado, em indivíduos que ne-
cessitem de uma definição diagnostica com urgên-
cia, a arteriografia é recomendada. A conduta refe-
rente à TC encontra-se na FIGURA 4.
TRATAMENTO
As modalidades de terapia para EP incluem o uso da
heparina e warfarin, o filtro de veia cava e o emprego
de trombolíticos.
1. Heparina e Warfarin
A heparina não fracionada (HNF) plena ou sisté-
mica, empregada na EP pela via intravenosa ou sub-
cutânea, é um tratamento bastante eficaz não trom-
boembolismo pulmonar, reduzindo a mortalidade de
30% para 8%, como mostra o famoso estudo
PIOPED. Ela age impedindo a extensão do trombo,
pois sua ligação com a antitrombina III 'inibe a coa-
gulação'. É importante termos em mente que essa
droga não dissolve o trombo estabelecido. Graças a
ação inibitória da heparina sobre a coagulação, o
sistema fibrinolítico é capaz de dissolver o trombo já
formado em tempo hábil. A heparina reduz de manei-
ra significativa a mortalidade nos episódios de EP.
A dose inicial é de 80U/kg de ataque, seguida de
18U/kg/h, em bomba infusora, com ajuste para ob-
termos um tempo de tromboplastina parcial ativado
(PTTa) cerca de 1,5 a 2,5 vezes o controle (por exem-
plo, se o controle é 10 seg., uma vez e meia é 15 seg.).
Uma vez atingido esse objetivo, de preferência em
24h, a taxa de reembolização diminui bastante. Des-
vantagens da HNF em relação à HBPM: necessidade
do PTTa, pois a sua farmacocinética é imprevisível,
maior chance de efeitos adversos (trombocitopenia
imune, sangramento, osteopenia).
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) deve
ser empregada como terapia de escolha na trombo-
se venosa profunda (TVP). Um estudo com a eno-
xiparina mostrou que é melhor que a HNF em ter-
mos de mortalidade. No tromboembolismo pulmo-
nar (TEP), existe uma tendência atual ao seu uso
no lugar da heparina não-fracionada, porém, só foi
autorizada pela FDA para o tratamento de TEP as-
sociado à TVP confirmada. A dose de enoxaparina
é de 1 mg/kg/dia, subcutânea, a cada doze horas. O
warfarin pode ser iniciado conjuntamente e as duas
drogas mantidas por 5 a 6 dias, com a retirada da
heparina de baixo peso seguindo as mesmas regras
da heparina não fracionada. Outra indicação da he-
parina de baixo peso seria a substituição da heparina
não fracionada na ocorrência de trombocitopenia in-
duzida por esta.
O warfarin pode ser iniciado assim que o PTTa esti-
ver ajustado, isto é, a partir do 2° dia de tratamento. A
dose pode ser de 5 mg ao dia. O uso precoce do
warfarin sem o paciente estar anticoagulado adequa-
damente com a heparina, pode levar a um estado de
hipercoagulabilidade, devido a ação inicial desta dro-
ga sobre a proteína C. Além disso, o warfarin requer
5 dias para depletar o fator II (trombina), daí a neces-
sidade de mantermos heparina e warfarin, juntos, por
esse período. Após duas aferições consecutivas (in-
tervalo de 24h) de um INR entre 2 e 3, podemos sus-
pender a heparina plena. O warfarin deve ser manti-
do por seis meses.
O que é a necrose cutânea induzida pelo warfarin ?
Além do sangramento, o warfarin pode ocasionar um As indicações principais para a utilização do filtro de
fenômeno chamado de necrose cutânea induzida pelo veia cava inferior são citadas na tabela 2. A maioria
warfarin. Muitos destes pacientes são heterozigotos dos filtros são posicionados abaixo das renais. Eles
para a deficiência de proteína C. A base para esta com- são posicionados através da punção da veia femoral
plicação consiste em uma redução rápida da proteína direita. A venocavografia deve ser realizada após o
C, pela ação do warfarin, que é mais significativa em procedimento.
indivíduos já deficientes desta proteína, levando a um
estado de hipercoagulabilidade.
Estes pacientes manifestam inicialmente placas
eritematosas em mamas, coxas e abdomen. As lesões
progridem para bolhas e necrose cutânea. A biópsia
revela trombose dos vasos da pele.
O que é a trombocitopenia induzida pela hepari-
na? Após cinco dias de uso de heparina sistémica,
cerca de 6% dos pacientes desenvolvem tromboci-
topenia por um fenômeno imunológico. Acredita-se
que nesses casos, a heparina seja capaz de estimular
a produção de uma imunoglobulina que agrega pla-
quetas (induzindo plaquetopenia)
Entretanto, uma pequena minoria destes indivíduos
são acometidos de trombose arterial ocasionando
IAM, oclusão arterial de membros e acidentes vas-
culares cerebrais isquêmicos. Isto se deve a um fe-
nômeno mais intenso de agregação plaquetária, o
que leva a oclusões vasculares.
Nesses casos, nenhuma heparina pode ser emprega-
da. As opções são a hirudina ou o filtro de cava
inferior.
2. Trombolíticos
Os trombolíticos reduzem de maneira efetiva a quan-
tidade, ou melhor dizendo, a carga de trombos for-
mados. A uroquinase, a estreptoquinase e o t-PA
estão liberados para uso. Estas drogas atuam ati-
vando o plasminogênio tecidual. Devemos ter em
mente que os trombolíticos devem ser administra-
dos uma vez confirmado o diagnóstico de ER Suas
principais indicações são:
Instabilidade hemodinâmica
Oxigenação severamente comprometida
Defeitos de perfusão na cintigrafia ou arterio-
grafia pulmonar que revelam comprometimento
de metade da vasculatura pulmonar
Disfunção ventricular direita evidenciada pelo
Eco. Esta indicação é controversall
A heparina deve ser suspensa até o término da infu-
são do trombolítico. Após isso, se o PTT for inferior
a 2 vezes o limite superior da normalidade, a heparina
pode ser reiniciada sem dose de ataque. Caso este
valor seja superior, pedimos um novo PTT em quatro
horas e reavaliamos.
Estreptoquinase: dose de ataque- 250.000 IU
i em 30 min., seguida de 100.000 lU/h por 24h.
, Uroquinase: dose de ataque - 4.400 IU em 10
min., seguida de 4.400 lU/Kg/h por 12 a 24h.
t-PA: 100 mg em infusão contínua por 2h
3. Filtro de Veia Cava
Tabela 2: Indicações do uso do filtro de cava inferior
1- Anticoagulação contra-indicada e EP confirmada
Sangramento gastrointestinal ativo
Pós-operatórios de craniotomia
Complicações do uso da heparina
Quimioterapia para o câncer planejada, devido a asso-
ciação com trombocitopenia
2- Falha na anticoagulação
Presença de episódios repetidos na vigência de
anticoagulação
3-Profilaxia em pacientes de alto risco
Trombose venosa progressiva e extensa
Utilização em conjunto com embolectomia ou retirada
do trombo por cateter
4- Doença Tromboembólica pulmonar crónica
5- Tromboflebite séptica de veias pélvicas
4. Terapia Intervencionista
Hemodinamicistas experientes são capazes de reco-
nhecer o(s) ponto(s) de obstrução por trombo no
leito arterial pulmonar e, em alguns casos, desfazer a
obstrução com uma das seguintes opções: (1) trom-
bolítico intra-arterial, (2) embolectomia succional, (3)
embolectomia por fragmentação, (4) outros métodos.
Porém, as técnicas de 'angioplastia' na embolia pul-
monar ainda são realizadas por poucos profissionais.
Os pacientes com embolia maciça, instáveis hemodi-
namicamente e que apresentam contraindicação ao
trombolítico ou refratariedade ao trombolítico devem
ser submetidos à embolectomia cirúrgica, realizada
com CEC (circulação extra-corpórea). Atualmente,
consegue-se uma mortalidade em torno de 40-50%
nas mãos de cirurgiões experientes. Vale ressaltar
que esta é uma cirurgia 'heróica' (sem ela o paciente
morreria em 100% dos casos!)
5. Embolia Pulmonar Maciça
Qual a conduta na embolia pulmonar maciça?
Devemos suspeitar de embolia pulmonar maciça,
quando o paciente apresenta-se com insuficiência
respiratória, choque, dissociação eletromecânica ou
assistolia. A conduta inclui a administração de sali-
na, aminas para suporte da pressão (dopamina e no-
radrenalina) e dobutamina para 'estimular' o VD, uma
vez que a maioria das mortes advém da falência des-
ta câmara.
A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica são
geralmente realizados e o emprego de trombolíticos
recomendado. Para os pacientes com contra-indica-
ções a heparinização ou trombólise, o uso de filtro
de cava é a melhor conduta.
EMBOLIA GORDUROSA
O que é a embolia pulmonar gordurosa? A embolia
gordurosa, uma causa não trombótica de EP, é de-
corrente de politrauma com fraturas de ossos lon-
gos. É a medula óssea gordurosa que 'funciona como
êmbolo'. Uma síndrome, que se inicia em torno de 24
a 48h após a fratura, sendo caracterizada por:
Confusão mental,
Petéquias no abdome
Taquidispnéia.
QUADRO DE CONCEITOS I
Ao contrário da embolia gordurosa, a embolia
trombótica geralmente ocorre após o 59 dia de
pós-operatórios ou grandes traumas, ao contrá-
rio da primeira, que é precoce - antes do 3° dia.
Geralmente as gorduras neutras sofrem a ação da
lipase, liberando ácidos graxos. Estes promovem uma
vasculite disseminada, com extravasamento capilar
nos pulmões, sistema nervoso central e vasos da
derme. O tratamento é de suporte e o prognóstico é
variável.
SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS
1. Carson, JL, Kelley, MA, Duff, A, et ai. The clinicai
course of pulmonary embolism: One year follow-
up of PIOPED patients. N Engl J Med 1992;
326:1240.
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Respir Dis 1990; 141:235.
3. Tapson, VF, Fulkerson, WJ, Saltzman, HA (Ed).
Venous thromboembolism. Clin Chest Med 1995;
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4. Goldhaber, SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med
1998; 339:93.
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monary embolism: Clinicai outcomes in the Inter-
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try (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386.
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thrombophlebitis of the lower extremities. Am J
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tioned by location of deep venous thrombosis? Ann
Intern Med 1981; 94:439.
8. Weinmann, EE, Salzman, EW. Deep-vein
thrombosis. N Engl J Med 1994; 331:1630.
9. Nakos, G, Kitsiouli, El, Lekka, ME. Bronchoalveo-
lar lavage alterations in pulmonary embolism. Am
J Respir Crit Care Med 1998; 158:1504.

Fig. 1A - Histologia do parênquima pulmonar normal - observe os septos
alveolares finos. Observe também um brônquio cortado longitudinalmente.
INTRODUÇÃO
1. Definição
Os septos alveolares contêm as principais células
do tecido pulmonar, como os pneumócitos tipo I, os
pneumócitos tipo II e as células endoteliais, repre-
sentando, portanto, aquilo que chamamos de parên-
quima pulmonar. O tecido conjuntivo que preenche
o interior desses septos e a bainha que reveste os
vasos pulmonares, brônquios e bronquíolos repre-
senta o interstício pulmonar.
Um grupo grande de doenças pulmonares se carac-
teriza pelo acometimento difuso e bilateral dos
septos alveolares, que apresentam-se inflamados na
sua fase inicial e fibrosados nas fases mais avança-
das. Para este grupo, costuma-se utilizar a nomen-
clatura 'Pneumopatias Intersticiais Difusas
(PIDs)'. Contudo, o acometimento das células pa-
renquimatosas desses septos é expressivo e, além
disso, muitas das patologias deste grupo também
apresentam outros tipos de lesão pulmonar, tais como
o preenchimento alveolar (pneumonia) e lesão das
vias aéreas distais (bronquiolite). Por esta razão, al-
guns autores sugerem o nome 'Pneumopatias Pa-
renquimatosas Difusas'.
Um outro ponto importante na definição deste gru-
po de pneumopatias é o fato de se excluírem as cau-
sas infecciosas (tais como as pneumonites intersti-
ciais causadas por Mycoplasma pneumoniae, vírus,
Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis)
e neoplásicas (tais como o linfoma BALT e a linfangite
PNEUMOPATIAS
INTERSTICIAIS DIFUSAS
Fig. 1B - Alveolite - septos espessados, macrófagos no espaço alveolar,
carcinomatosa), que podem levar a um acometimen-
to muito semelhante do parênquima pulmonar. Na
prática médica, entretanto, estas entidades devem
fazer parte da investigação de todo paciente com
infiltrado pulmonar difuso!
2. Patologia
A lesão característica das fases iniciais é a alveo-
lite (ou simplesmente, pneumonite). definida
como o acúmulo de células inflamatórias nos septos
alveolares - FIGURA 1B, que encontram-se es-
pessados e edemaciados. As células inflamatórias
também extravasam para o lúmen, formando exsu-
datos alveolares. O epitélio do alvéolo está lesado,
havendo degeneração dos pneumócitos tipo I (cé-
lulas planas) e proliferação dos pneumócitos tipo II
(células cubóides). As células inflamatórias que
predominam são macrófagos, linfócitos e/ou neu-
trófilos e, em determinadas entidades, eosinófilos.
Em um subgrupo de doenças, o infiltrado de macró-
fagos e linfócitos forma nódulos de granuloma na
parede dos alvéolos.
Diversas doenças incluídas neste grupo possuem a
característica de não se resolverem com a reconsti-
tuição do parênquima pulmonar. Ao invés disso, o
infiltrado inflamatório acaba se convertendo em um
processo fibrótico. A fibrose ocupa os septos al-
veolares e preenche os seus espaços aéreos, levan-
do à destruição progressiva do parênquima. Formam-
se múltiplas áreas císticas com paredes fibróticas,
que podem ser visualizadas na radiografia de tórax
ou TC, sendo descritas como 'pulmão em favo de
mel' ou 'faveolamento pulmonar'.
17
Algumas entidades, em particular as pneumoconio-
ses colágenas (silicose, asbestose eta), passam qua-
se que diretamente para a fase de fibrose pulmonar.
3. Principais Entidades
Padrão Histopatológico:
Fibrose Intersticial + Alveolite inespecífica ±
Ocupação Alveolar
Etiologia Conhecida
1- Pneumoconioses (silicose, asbestose eto.)
2- Induzida por drogas
3- Radioterapia
4- Aspiração de gases ou fumos
5- Doença enxerto-versus-hospedeiro
6- SARA residual
7- Pneumonias Eosinof ílicas de causa conhecida
Padrão Histopatológico:
Alveolite Inespecífica, Fibrose Intersticial ±
Ocupação Alveolar
Etiologia Desconhecida
1- Fibrose pulmonar idiopática
2- Pneumonite intersticial descamativa
3- Pneumonite intersticial aguda idiopática
4-BOOP
5- Colagenoses
6- Vasculites não-granulomatosas
7- Síndromes hemorrágicas pulmonares
8- Síndromes pulmonares eosinofílicas idiopáticas
9- Pneumonite intersticial linfocítica
10- Linfangioleiomiomatose
11 - Proteinose alveolar
 Padrão Histopatológico: ção respiratória de um paciente, como por exemplo
Granuloma quando precisamos fazer o 'risco cirúrgico' de um
Etiologia Conhecida paciente com DPOC. Este exame nos fornece três
grupos de parâmetros: (1) Volumes Pulmonares Está-
1 - Pneumonite por hipersensibilidade ticos; (2) Volumes Pulmonares Dinâmicos e (3) Flu-
2- Aspergilose broncopulmonar alérgica xos Expiratórios. O exame é feito da seguinte forma: o
3- Beriliose paciente inspira fundo (o máximo que ele pode) e
logo em seguida expira todo o ar que puder, primeiro
de forma lenta e depois de forma forçada. Esta parte
Padrão Histopatológico: do exame, chamada Espirometria, determina os Volu-
Granuloma mes Dinâmicos e os Fluxos Expiratórios. Os Volumes
Etiologia Desconhecida Estáticos são determinados utilizando-se um outro
recurso. Veja a tabela e a FIGURA 2 abaixo:
1-Sarcoidose
2- Vasculites granulomatosas Volumes Estáticos: O volume total de ar nos
3- Histiocitose X pulmões após uma inspiração máxima é a Capa-
4- Granulomatose linfomatóide cidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o
volume de ar que fica nos pulmões após uma
expiração máxima é o Volume Residual (VR). A
As pneumopatias intersticiais difusas são classifi- Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que
cadas conforme o tipo de inflamação alveolar (alveo- fica nos pulmões após uma expiração não-for-
lite inespecífica versus granuloma) e de acordo com çada - representa a posição de repouso máximo
o fato de terem ou não uma etiologia conhecida. do ciclo respiratório.
Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é
4. Fisiopatologia o volume de ar exalado após uma inspiração e
expiração máximas. A Capacidade Vital Forçada
Vamos fazer uma revisão dos parâmetros mais impor- (CVF) é o mesmo volume, medido com uma exa-
tantes da Prova de Função Pulmonar. Este exame lação forçada. O Volume Expiratório Forçado no
está indicado sempre que necessitamos avaliar a fun- Io seg (VEF1,O), como o nome diz, é a quantida-
Principais Parâmetros da Espirometria
PARÂMETROS Homem de 40 anos, Mulher de 40 anos,
75Kge1,75cm 60Kge1,60cm
Volumes Estáticos
- Volume residual (VR) 1,5L 1,2L
- Capacidade Residual Funcional (CRF) 1,6L
- Capacidade Pulmonar Total (CPT) 6,41. 4,9L
Volumes Dinâmicos
- Capacidade Vital (CV) 4.9L 3,7L
- Capacidade Vital Forçada (CVF) 4,81. 3,3L
- Volume Expiratório Forçado no 1 ° segundo (VEF1,0) 3,8L 2,8L
- índice de Tiffenaud (VEF 1,0/CVF) 0,75-0,80 0,75-0,80
È Fluxos Expiratórios
- Fluxo de pico (Vmáx ou Peak Flow) 9,4L/s 6,1 L/s
- Fluxo Expiratório Forçado 25-75% do volume (FEF 25-75) 3,1 L/S 2,5L/s
"Os volumes e fluxos são considerados normais se estiverem entre 80-120% do valor previsto para o sexo, idade, altura
e peso.
de de ar que sai no 1" seg de uma expiração
forçada. O índice VEF 1,0/CVF é o percentual do
ar total exalado (CVF) que sai no Io seg (VEF1,O).
O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).
Fluxos Expiratórios: Os mais importantes são
o fluxo máximo (Vmáx ou Peak Flow) e o fluxo
médio entre 25-75% do volume expirado (FEF
25-75).
Quais são os padrões patológicos da Prova de Função
Pulmonar?
1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da
obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e
na DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos
expiratórios e dos volumes dinâmicos (especial-
mente o VEFl,0), e pelo aumento dos volumes
estáticos, devido ao represamento de ar no final
da expiração (hiperinsuflação). Como o VEF1,O
reduz muito mais do que a CVF, o índice VEFl,0/
CVF encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os
volumes estáticos (VR, CRF e CPT) estão eleva-
dos, especialmente o VR (hiperinsuflação).
2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das
doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose
parenquimatosa progressiva, restringindo a ventila-
ção. É caracterizado pela redução de todos os volu-
mes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a ma-
nutenção dos fluxos expiratórios. O VEF1,O reduz
proporcionalmente à CVF, ou o CVF reduz mais que
o VEFl ,0, mantendo normal ou elevado o índice de
VEFl,0/CVF.
A infiltração e fibrose parenquimatosa progressiva
reduz a complacência estática pulmonar e reduz os
volumes pulmonares, revelando um padrão
restritivo na prova de função pulmonar. A capaci-
dade vital e a capacidade pulmonar total são os
primeiros volumes a se reduzirem. Na espirometria,
o VEFl ,0 reduz proporcionalmente à CVF, ou o CVF
reduz mais que o VEF 1,0, mantendo normal ou ele-
vado o índice de VEF 1,0/CVF. Os fluxos expiratóri-
os forçados estão todos normais, se o padrão for
restritivo puro. Com a progressão da doença, todos
os volumes pulmonares podem se reduzir: volume
residual, capacidade residual funcional, capacida-
de pulmonar e, por fim, o volume corrente. Nas fa-
ses avançadas, para manter o volume-minuto, o
paciente torna-se cronicamente taquipnêico. Algu-
mas PID, como a silicose e a sarcoidose geralmente
revelam um padrão misto de comprometimento -
obstrutivo + restritivo.
A redução da complacência estática aumenta o tra-
balho da musculatura respiratória, principal elemen-
to que explica a dispneia desses pacientes.
No início, a hipoxemia ocorre apenas aos esforços,
devido ao distúrbio de difusão alvéolo-capilar. O
teste de difusão com CO (monóxido de carbono) é
um dos primeiros exames a se alterar na prova de
função respiratória. Com o avançar do processo, o
distúrbio V/Q torna-se cada vez mais grave, até que
o paciente evolui para hipoxemia crónica e cor
pulmonale.
 1- Infiltrado retículo-nodular com predomínio nos lo-
bos inferiores (FIGURA 4)

Principais:
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumonite instersticial descamativa
Pneumonite intersticial aguda idiopática
Artrite reumatóide
Esclerodermia
Asbestose
Induzida por drogas
Pneumonite actínica (radioterapia)
Infeccioso: Pneumonias atípicas
Pneumocistose
Fig. 3 - Infiltrado pulmonar intersticial difuso (retículo-
nodular). ,
Neoplasia): Linfoma BALT
Linfangite carcinomatosa
Fig. 6 - Infiltrado intersticial reticular com adenomegalia
mediastinal bilateral.
5. Investigação Clínica Inicial
2- Infiltrado nodular ou retículo-nodular com pre-
domínio dos 2/3s superiores (FIGURA 5) 4- Infiltrado pulmonar associado a derrame pleural
As causas mais comuns de PID são a fibrose pulmo-
nar idiopática, as colagenoses (arterite reumatóide,
Principais:
esclerodermia) e as pneumoconioses.
Artrite reumatóide
- LES
O principal sintoma relacionado às pneumopatias
Asbestose
intersticiais difusas é a dispneia aos esforços, se-
Pneumonite actínica
guida pela tosse seca. A evolução pode variar desde
Induzida por nitrofurantoína
um curso insidioso (anos) até uma forma abrupta
Linfangioleiomiomatose
(dias). O protótipo deste grupo é a fibrose pulmonar
Infeccioso: Tuberculose < •/
idiopática, uma das causas mais comuns e mais gra-
Histoplasmose
ves. O que chama atenção do quadro é o padrão
Criptococose
radiológico que mostra um infiltrado bilateral difuso
Paracococidioidomicose (peri-hilar)
(FIGURA 3) desde o início do quadro. Contudo, em
Neoplásico: Linfoma
10% dos pacientes, a radiografia de tórax é normal,
Linfangite carcinomatqsa
com o infiltrado aparecendo apenas na TC de tórax
Sarcoma de Kaposi
de alta resolução (TCAR).

Em algumas doenças, os sintomas são mais graves

do que poderia sugerir o infiltrado radiológico. Como
exemplos, temos a fibrose pulmonar idiopática, a es-
clerodermia e a silicose. Por outro lado, algumas en-
tidades cursam oligossintomáticos, apesar do acha-
do de extensos infiltrados pulmonares, sendo exem-
plificadas pela sarcoidose, pneumonites por hiper-
sensibilidade, síndromes pulmonares eosinofflicas e
a pneumonite intersticial linfocítica. Estas últimas
fazem diagnóstico diferencial com o linfoma BALT
(bronchial associated limphoid tissue) que também
inicia-se como uma doença oligossintomática.
*Padrão Radiológico: O padrão radiológico pode
limitar o número de prováveis diagnósticos:
Fig. 4 - Infiltrado intersticial reticular predominando em
bases.
5- Infiltrado pulmonar com áreas de condensação
alveolar
Fig. 5 - Infiltrado intersticial nodular predominando nos
2/3s superiores.
Principais:
- BOOP
Principais: Síndromes hemorrágicas pulmonares
Sarcoidose Infeccioso: Todos
Pneumonite por hipersensibilidade Neoplásico: Carcinoma Bronquíolo-Alveolar
Silicose
Histiocitose X
Infeccioso: Tuberculose 6- Infiltrado pulmonar com predomínio periférico
Histoplasmose ("imagem negativa do edema agudo de pulmão")
Paracococidioidomicose (peri-hilar)
Pneumonia eosinofílica crónica
3- Infiltrado pulmonar associado à adenomegalia hilar
ou mediastinal (FIGURA 6) * Sinais de Doença Sistémica: Diversas são as cau-
sas de PID que, na verdade, são doenças multissis-
têmicas nas quais o pulmão é apenas um dos ór-
Principais:
gãos acometidos. A sarcoidose, por exemplo, pode
Sarcoidose cursar com lesões cutâneas na face, hipercalcemia,
Silicose artrite, paralisia facial, diabetes insipidus etc. A ar-
Beriliose trite reumatóide, o LES, a esclerodermia, a dermato-
Induzida por fenitoína (pseudo-linfoma) polimiosite, a doença mista do tecido conjuntivo e
a síndrome de Sjõgren cada uma destas colageno-
Infeccioso: Tuberculose ses apresenta os seus sinais e sintomas caracterís-
Histoplasmose ticos, bem como determinados achados sorológicos
Criptococose (ex.: FAN positivo no LES e na esclerodermia, fator
Paracococidioidomicose (peri-hilar) reumatóide na AR). A angeíte de Churg-Strauss e a
Neoplásico: Linfoma granulomatose de Wegner são vasculites multis-
Linfangite carcinomatosa sistêmicas que apresentam frequentemente o aco-
Sarcoma de Kaposi metimento pulmonar.
* História Ocupacional: As pneumoconioses tornam-
se os primeiros diagnósticos sugeridos em caso de
uma história positiva de exposição à sílica (silicose) e
ao asbesto (asbestose). Indivíduos que trabalham ou
trabalharam com mineração de ouro, cobre ou esta-
nho, com corte ou polimento de pedras, com jatos de
areia e na indústria de sabões abrasivos estão sob
risco de silicose. Aqueles que tem história prévia de
trabalhar na fabricação de telhas, tubulações, fabrica-
ção de freios, roupas com isolamento, construção na-
val, os bombeiros encanadores e até os familiares de
indivíduos expostos podem desenvolver asbestose.
A exposição a poeiras orgânicas pode desenvolver
pneumonite por hipersensibilidade. Os principais exem-
plos são os fazendeiros que se expõem aos esporos
de actinomicetos presentes no feno ("pulmão do fa-
zendeiro"), os indivíduos que criam pássaros, expos-
tos a proteínas presentes nas penas ou excretas des-
ses animais ("pulmão do criador de pássaros") e aque-
les que trabalham no conceito de ar-condicionados,
expostos a bactérias termofílicas.
*História Medicamentosa: As principais drogas
supostamente incrimindas na PID são: nitrofuran-
toína, metotrexate, amiodarona, bleomicina, ciclo-
fosfamida, bussulfan, procarbazina, nitrosuréias,
fenitoína, sais de ouro e os AJNE.
* Presença de Eosinofilia Periférica: Se a contagem
de eosinófilos no hemograma for maior que 5OO/mm3,
deve-se pensar nas síndromes pulmonares eosinofílicas,
especialmente a pneumonia eosinofilia crónica, ou
então, nas pneumonites por hipersensibilidade, na
aspergilose broncopulmonar alérgica, na pneumonite
relacionada a medicamentos, na síndrome de Loeffler,
nas pneumonias eosinofílicas idiopáticas e na angeíte
de Churg-Strauss.
6. Investigação Clínica Final
Se com toda essa investigação inicial, não for possível
se obter o diagnóstico etiológico, deve-se proceder a
outros exames. O diagnóstico geralmente necessita do
histopatologia). A Tomografia Computadorizada
de Alta Resolução (TCAR) deve ser sempre solicita-
do neste momento da investigação, não só pelo fato de
ter um padrão característico em determinadas doenças
(ex.: granulomatose de células de Langhans, linfangiolei-
omiomatose, pneumonite por hipersensibilidade), mas
principalmente por orientar mais precisamente qual a
melhor área do pulmão para ser biopsiada.
A Broncofibroscopia com lavado bronco-alveolar
(LBA) e com biópsia transbrônquica pode esclarecer
alguns diagnósticos. Um LBA eosinofílico indica uma
síndrome pulmonar eosinofílica. Um LBA linfocítico
sugere sarcoidose, síndrome de Sjõgren, pneumonite
intersticial linfocítica, granulomatose linfomatóide ou
linfoma BALT. A biópsia transbrônquica é o exame de
maior acurácia para o diagnóstico da sarcoidose (sen-
sibilidade=90%).
Nos casos restantes, o diagnóstico deve ser obtido
pela Biópsia Pulmonar a Céu-Aberto ou guiada
pela Vídeo-Toracoscopia. Doenças como a fibrose
pulmonar idiopática, a pneumonite intersticial
descamativa e a BOOP só podem ser diagnosticadas
dessa maneira.
PRINCIPAIS DOENÇAS
1. Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)
É uma importante causa de PID, acometendo
pacientes entre 40-60 anos, sem preferência
de sexo. O tabagismo é um fator de risco leve.
Os sintomas iniciais são a dispneia aos esfor-
ços de instalação insidiosa (ao longo de anos
ou meses), associada à tosse seca. Apenas
alguns pacientes apresentam sintomas
constitucionais. O exame físico revela classi-
camente os estertores crepitantes
(teleinspiratórios em velcro) nos l/3s inferi-
ores do hemitórax. O baqueteamento digital
Fig. 7 • FPI na TCAR - infiltrado em 'vidro fosco' ou 'vidro moído',
pode estar presente em 40-50% dos casos. sugestivo de alveolite.
Este achado, entretanto, pode ser encontra-
do nas formas graves de outras PIDs, como
nas pneumoconioses e colagenoses. A radi-
ografia de tórax tipicamente mostra um
infiltrado reticular ou retículo-nodular bilate-
ral, mais proeminente nos campos inferiores.
Nas fases mais avançadas, pode-se perce-
ber diversas áreas de faveolamento pulmo-
nar na radiografia, marcadas pela presença
de múltiplos cistos medindo 0,5-1 em. A
TCAR - é fundamental para avaliar a exten-
são do comprometimento pulmonar e a fase
da doença. A presença de múltiplas áreas com
aspecto de vidro fosco (opacificações que
não chegam a obscurecer o parênquima) sig-
nificam uma fase mais precoce, na qual pre-
domina o processo de alveolite e exsudato
mononuclear. O faveolamento visto na
TCAR significa fase avançada, porém, no
mesmo paciente é comum encontrarmos áre- Fig. 8 - FPI na TCAR - faveolamento - fibrose avançada e destrui-
as de vidro fosco e outras de faveolamento. ção pulmonar.
Para o diagnóstico, devemos excluir doen-
ças que levam a um padrão muito semelhan-
te no histopatológico, como as colageno-
ses artrite reumatóide e esclerodermia e a
asbestose. O que pode trazer confusão é a
positividade do FAN. que pode ocorrer em
20% dos casos de FPL A confirmação obri-
gatoriamente necessita de uma biópsia pul-
monar a céu-aberto ou guiada por toracos-
copia. O padrão histopatológico é denomi-
nado pneumonite intersticial usual (UIP),
caracterizada pela presença na mesma
biópsia de três padrões concomitantes: (1)
alveolite mononuclear, (2) fibrose alveolar e
(3) áreas de faveolamento. Os tecidos brôn-
quico e vascular são poupados.
O tratamento traz pouco ou nenhum gan-
ho a maioria dos pacientes, que acabam
evoluindo inexoravelmente para insuficiên-
cia respiratória terminal em 3-8 anos (so-
brevida média em 5 anos de 30-50%), ne-
cessitando de transplante pulmonar. O uso
de corticóide (prednisona), associado a
imunossupressores (ciclofosfamida) e a
drogas anti-fibrosantes (colchicina) deve
ser tentado nos casos em que o exame de
imagem mostra o predomínio da alveolite Fig. 9 - FPI no RX - faveolamento visto na radiografia simples de
(infiltrados com aspecto de vidro fosco). tórax.
2. Pneumonite Intersticial Descamativa (DIP)
Esta entidade era considerada uma variante da fibrose
pulmonar idiopática, porém, trata-se de uma doença a
parte e que apresenta extrema associação com o taba-
gismo. É menos comum que a FPI, mas acomete a mes-
ma faixa etária. O grande marco histopatologia) da
doença é o extenso acúmulo de macrófagos no espa-
ço alveolar (exsudato mononuclear macrofágico) as-
sociado a pouca fibrose parenquimatosa. O quadro
clínico-radiológico é semelhante ao da FPI, porém, o
prognóstico é muito melhor. A sobrevida inédia em 10
anos excede 70% e geralmente há resposta à absti-
nência ao tabaco e aos corticosteróides sistémicos.
3. Pneumonite Intersticial Aguda (Síndrome
de Hamman-Rich)
Trata-se de uma rara doença, marcada por um grave
comprometimento alveolar agudo, levando rapida-
mente à insuficiência respiratória e necessidade de
ventilação mecânica. O quadro é semelhante à SARA
(síndrome da angústia respiratória aguda), incluindo
o grave distúrbio da troca gasosa, necessitando de
PEEP e FiO2 altos para que se mantenha uma satura-
ção de oxigênio adequada no sangue arterial. Um
pródrome de 7-14 dias é comum, representado por um
quadro viral, evoluindo para febre, tosse e dispneia
franca. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilate-
ral difuso - o mesmo padrão da SARA. A mortalida-
de é alta (> 60%), mas os 40% restantes que não mor-
rem podem recuperar significativamente a função pul-
monar.
4. Sarcoidose
Dada a sua importância didática, esta doença será
abordada em um capítulo à parte.
5. Silicose
A exposição a poeira de sílica (dióxido de silício), o
elemento mais abundante na crosta terrestre, sob a
forma de quartzo, leva à forma mais comum de pneu-
moconiose existente no Brasil e no Mundo. Pneu-
moconiose é o termo dado às pneumopatias causa-
das pela exposição a poeiras inorgânicas e como
exemplos principais temos a silicose, a pneumoconi-
ose dos mineiros de carvão, a asbestose, a baritose
(sulfato de bário), a siderose (óxido de ferro) e a
estanose (óxido de estanho), a talcose (poeira de
talco) e a beriliose. No Brasil, a exposição à poeira de
sílica ocorre nas seguintes atividades laborativas -
tabela abaixo:
Os jateadores de areia são os indivíduos expostos
a maior quantidade de poeira de sílica e são aqueles
que fazem as formas mais graves de silicose.
A forma mais comum é a Silicose Crónica Sim-
ples - FIGURA 10, com mais de 10 anos de exposi-
ção (em média 20-30 anos). A fase inicial do processo
é marcada pela presença de múltiplos nódulos pulmo-
nares (com menos de lcm), levando à formação de um
infiltrado nodular difuso predominando nos 2/3 s su-
periores. Estes são os nódulos silicóticos da silicose
simples ou clássica. O histopatológico do nódulo re-
vela um centro acelular, com material hialino e fibrótico,
contendo partículas de sílica, que podem ser demons-
tradas pela microscopia com luz polarizada, evolvida
por um infiltrado mononuclear. O processo pode evo-
luir para a forma mais grave - a Silicose Crónica
Complicada - FIGURA 11, na qual ocorre fibrose
maciça, marcada pela formação de conglomerados com
diâmetro acima de lcm que vão coalescendo e se tor-
nando grandes massas de fibrose, predominando nos
lobos superiores. Os lobos inferiores podem apresen-
tar hiperinsuflação compensatória.
A silicose crónica simples muitas vezes é assintomá-
tica, sendo descoberta por uma radiografia de tórax
ocasional. Pode evoluir a qualquer momento para
um quadro sintomático. Surge dispneia aos esforços
progressiva, tosse seca, com poucos ou nenhum sin-
Fig. 10 - Silicose Crónica Simples. Infiltrado microno-
dular nos 2/3s superiores
toma constitucional. Raramente, nota-se adenome-
galia hilar na radiografia. Raramente, há calcificação
dos linfonodos hilares, do tipo 'casca de ovo'. O
risco de tuberculose pulmonar está bastante aumen-
tado!! A associação silicose + tuberculose é chama-
da Silicotuberculose. Portanto, a presença de sin-
tomas constitucionais deve levar à suspeita deste
diagnóstico. A presença de nódulos reumatóides
associados à silicose define o diagnóstico da Sin-,
drome de Caplan.
O tratamento é de suporte. Mesmo após a parada da
exposição, a doença tende a progredir, com um prog-
nóstico bastante sombrio, indicando, por vezes, o
transplante de pulmão. A resposta ao corticóide é
precária.
A Silicose Aguda é um quadro muito mais grave.
Caracteriza-se por um quadro respiratório de início
subagudo que inicia-se meses a 5 anos após a expo-
sição a grandes quantidade de poeira de sílica
(jateadores de areia). O paciente evolui para insufici-
ência respiratória e a radiografia mostra infiltrado
alveolar bilateral, com predomínio nas bases. A mai-
oria evolui para óbito. O histopatológico revela um
padrão idêntico ao da proteinose alveolar - preen-
chimento dos alvéolos por material proteináceo se-
melhante ao surfactante pulmonar - é a silicoprotei-
nose. Existe uma forma intermediária de apresenta-
ção clínica - a silicose acelerada, ocorrendo após a
exposição entre 5-10 anos.
Vale ressaltar que a profilaxia é fundamental, já que
não há tratamento adequado, além do transplante de
pulmão. Os trabalhadores devem se proteger utili-
zando máscaras apropriadas, mas só isso não é sufi-
ciente. Estes dispositivos apenas reduzem mas não
impedem a exposição. Outros recursos devem ser
utilizados, como substituição dos abrasivos, venti-
lação do local, períodos de afastamento do operário,
técnicas de engenharia para reduzir a concentração
de poeira de sílica no ambiente de trabalho etc.
6. Asbestose
As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na
indústria de materiais isolantes. A construção de pré-
dios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de
telhas, tubulações, fabricação de freios, a constru-
ção naval e a profissão de bombeiros encanadores
podem trazer uma exposição suficiente para causar a
doença. Uma exposição por mais de 15 anos geral-
mente é necessária. Os familiares de indivíduos ex-
postos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as
fibras presentes suas roupas.

Atividades de Risco para Silicose no Brasil
1 - Indústria extrativa: mineração subterrânea e de su-
perfície
2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras,
britagem, moagem e lapidação
3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, j
vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de gra-
nito e cosméticos
4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços,
artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.
Fig. 11 - Silicose Crónica Complicada. Massas con-
glomeradas de fibrose.
A doença evolui de forma insidiosa, com sinais e
sintomas muito semelhantes aos da FPI. A radiogra-
fia de tórax mostra um infiltrado reticular ou retículo-
nodular predominando nos lobos inferiores. Um acha-
do característico é a presença de placas de calcifica-
ção pleural ou espessamento pleural. O mesotelioma
pleural é um tumor maligno altamente ligado à expo-
sição ao asbesto. O diagnóstico é feito pelo quadro
clínico-radiológico compatível, associado à história
de exposição. Na dúvida, a biópsia pulmonar revela
os corpúsculos de asbesto, quando examinada pela
i microscopia de luz polarizada. O tratamento é ape-

F/g. 72 - Asbestose. Infiltrado reticular bibasal. Obser-
ve a presença de placas de cálcio na pleura mediastinal
direita e um espessamento pleural à direita
nas a parada da exposição e o suporte. A evolução é
variável desde um quadro estável até a rápida pro-
gressão para insuficiência respiratória, necessitan-
do do transplante pulmonar.
O Mesotelioma Pleural é um tumor maligno mui-
to raro e, quando encontrado na prática médica, qua-
se sempre está relacionado com a exposição prolon-
gada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta
30-35 anos após esta exposição, surgindo com o pa-
ciente na faixa etária entre 60-70 anos. O sintoma
principal é a dor torácica não pleurítica (60-70% dos
casos). A dispneia e a tosse seca ocorrem em 25% e
20%, respectivamente. O que encontramos na radio-
grafia de tórax? O achado mais comum é o derrame
pleural unilateral de grande monta, um pouco mais
comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes
podem apresentar massas pleurais, espessamento
pleural difuso que pode inclusive acometer as cisuras
interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é
encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu
volume. O tumor costuma metastatizar localmente,
atingindo a parede torácica (destruindo costelas e
promovendo retrações), o pericárdio, levando ao
aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de
entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O
paciente geralmente tem os primeiros sintomas quan-
do a doença já está avançada e a sobrevida média é
de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento.
Como confirmar o diagnóstico? O exame indicado é a
biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia ou
pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A
biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confir-
mam o diagnóstico em apenas 25% e 40% dos casos,
respectivamente.
O risco de carcinoma broncogênico também está
aumentado, em cerca de 5 vezes. A associação entre
exposição ao asbesto e tabagismo aumenta em 50
vezes a chance de Ca de pulmão!!!
7. Beriliose . como na sarcoidose e silicose. O padrão da TCAR
A exposição ao berílio, um metal utilizado em indús-
tria de alta-tecnologia. na fabricação de lâmpadas
fluorescentes e de armas nucleares, pode levar a uma
reação de hipersensibilidade do tipo granulomatosa,
levando a um quadro muito semelhante ao da que contém a fonte antigênica ou o cuidado através
sarcoidose ou da pneumonite por hipersensibi- do uso de máscaras. Os corticóides sistémicos são
lidade (adiante). Surge um infiltrado pulmonar indicados nos quadros mais sintomáticos. O prognós-
difuso retículo-nodular ou nodular e, frequen- tico é bom, contanto que a exposição continuada seja
temente, adenomegalia hilar bilateral. A sensi- abolida.
bilidade aos sais de berílio deve ser confirmada
para o diagnóstico, através do teste de trans-
formação linfocitária ao berílio. O tratamento, 9. BOOP
além da parada da exposição ao agente, inclui o
uso de corticóides sistémicos nos casos muito A bronquioliote obliterante com pneumonia em organi-
sintomáticos. Outros casos de pneumonite in- zação (BOOP) é uma entidade que sempre deve ser con-
tersticial por hipersensibilidade a metais pesa- siderada como diagnóstico diferencial nos pacientes
dos são: dióxido de titânio. pó de alumínio, cro- que apresentam um quadro febril e constitucional ar-
mo, cobalto, tungsténio. rastado, associado a infiltrado pulmonar bilateral. O
quadro pode se confundir com a tuberculose e até mes-
mo com uma pneumonia atípica. A radiografia de tórax
8. Pneumonites por Hipersensibilidade revela infiltrado intersticial e alveolar bilateral, com áre-
as de condensação. Alguns infiltrados podem ser mi-
A exposição continuada a determinados agen-
gratórios. O padrão da TCAR é sugestivo: opacidades
tes orgânicos (fungos, bactérias termofílicas, do tipo vidro fosco entremeadas a áreas de consolida-
proteínas animais) ou inorgânicos (isociana- ção pulmonar e infiltrados nodulares. O diagnóstico
tos) pode propiciar uma alveolite granuloma- deve ser dado sempre pela biópsia pulmonar a céu aberto
tosa por uma reação de hipersensibilidade do ou video-toracoscopia-guiada, que mostra o caracte-
tipo III (dependente de imuno-complexos) e IV rístico padrão de preenchimento alveolar por um tecido
(tardia, mediada por linfócitos T helper). A ex- fibroso de granulação (pneumonia organizada) associ-
posição aguda a esses agentes pode levar a ado à obliteração bronquiolar pelo mesmo tecido. O
febre, mal estar, tosse e dispneia após cerca de tratamento deve ser com corticóide sistémico (predni-
6-8h, melhorando em alguns dias. A forma su- sona), havendo boa resposta.
baguda da doença necessita de uma exposi-
ção mais prolongada, podendo evoluir para
uma síndrome febril associada a dispneia gra-
ve, com necessidade de hospitalização. A re-
cuperação pulmonar pode ou não ser comple-
ta nesses casos. A forma crónica é a que mais
se parece com a PID, evoluindo insidiosamen-
te com dispneia aos esforços, tosse e perío-
dos de febre ou exacerbação do quadro, após
novas e repetidas exposições ao agente anti-
gênico. Curiosamente, o tabagismo reduz a
chance de um indivíduo desenvolver pneumo-
nite por hipersensibilidade. por abrandar a res-
posta imunológica alveolar.
Deve-se sempre suspeitar de peneumonite por
hipersensibilidade quando a história profissio-
nal ou de determinados hobbies de vida são
compatíveis com a exposição a um determinado
antígeno. Os principais exemplos são: cana de F/gr. 13 - BOOP no RX. Observe o infiltrado em 'vidro fosco'
açúcar (bagassose), fazendeiros que se expõem nas bases.
ao feno ('pulmão do fazendeiro'), criadores que
ficam expostos às excretas ou penas de pássa-
ros ('pulmão do criador de pássaros'), exposi-
ção à água de ar-condicionados ('pulmão do ar
condicionado') ou de saunas ('pulmão da sau-
na'). Diversos são os fungos que habitam esses
locais, dentre eles os actinomicetos termofílicos,
bem como determinadas bactérias termofílicas.
O pulmão do trabalhador químico é referente à
hipersensibilidade aos isocianatos.
O padrão radiológico pode ser um infiltrado
retículo-nodular ou nodular difuso bilateral.
Eventualmente, predomina nos 2/3s superiores,
pode ser sugestivo: infiltrado nodular bronco-
cêntrico. Na dúvida diagnostica, a biópsia
transbrônquica revela a presença de nódulos
granulomatosos, bastante sugestivos da doen- Fig. 14 - BOOP na TCAR. Observe áreas de alveolite
ça. O tratamento é o afastamento da atividade peribrônquicas e periféricas.
 10. Síndromes Pulmonares Eosinofílicas
São definidas como doenças que cursam com um
infiltrado eosinofílico pulmonar, associado ou não à
eosinofilia periférica. As entidades de etiologia conhe-
cida são: (1) aspergilose broncopulmonar alérgica; (2)
hipersensibilidade a drogas - exemplificada pela rea-
ção ao antibiótico nitrofurantoína; (3) infestações pa-
rasitárias agudas - síndrome de Lõeffler - ou crónicas
- pneumonia eosinofílica tropical. As entidades de eti-
ologia desconhecida são: (1) sfndromed e Lõeffler idi-
opática; (2) pneumonia eosinofílica aguda; (3) pneu-
monia eosinofílica crónica; (4) síndrome hipereosino-
fílica; (5) angeíte granulomatosa de Churg-Strauss.
A aspergilose broncopulmonar alérgica ca-
racteriza-se pela presença de infiltrados pulmona-
res transitórios, com predomínio nos lobos superi-
ores, bronquiectasias centrais e asma brônquica alér-
gica devido à hipersensibilidade aos antígenos do
Aspergillus fumigatus. O diagnóstico é confirmado
pelo teste intradérmico e a dosagem das precipitinas
anti-Aspergillus. O IgE plasmático total está quase
sempre elevado e a asma costuma ser grave e refra-
tária. O tratamento é com corticóide sistémico (pred-
nisona).
A Síndrome de Lófller é caracterizada pela pre-
sença de infiltrados migratórios em ambos os pul-
mões, eosinofilia periférica e ausência ou presença
de poucos sintomas. Trata-se de uma doença auto-
limitada e que geralmente está associada ao ciclo
larvário pulmonar de alguns helmintos (Áscaris
lumbricóides, Strongyloides stercoralis, Necatur
americanus, Ancylostoma duodenale). A pneumo-
nia eosinofílica aguda manifesta-se como um
quadro agudo de pneumonia, com febre alta, tosse e
infiltrado pulmonar. A presença de eosinofilia perifé-
rica e a não resposta a antibióticos chama atenção
para o diagnóstico. O tratamento de escolha é o cor-
ticóide sistémico (prednisona).
A pneumonia eosinofílica crónica é uma enti-
dade que se encaixa mais no grupo das PIDs. O qua-
dro clínico é marcado por sintomas constitucionais,
incluindo febre alta, sudorese noturna, anorexia e
perda ponderai (semelhante à BOOP) e pulmonares,
como a tosse. A radiografia de tórax apresenta o clás-
sico padrão de infiltrado na periferia dos campos
pulmonares (a imagem negativa do edema agudo de
pulmão). A eosinofilia periférica está presente em 70%
dos casos. A resposta ao corticóide sistémico (pred-
nisona) é dramática, ocorrendo melhora importante
dos sintomas após 48h. A ausência de resposta pra-
ticamente afasta o diagnóstico.
A síndrome hipereosinofílica e a angeíte de
Churg-Strauss, na verdade, são doenças multissis-
têmicas que acometem também o pulmão. A primeira
é definida como a presença de esosinofilia periférica
> 1.50O/mm3 por mais de 6 meses, associada a lesão
orgânica, especialmente o coração (cardiomiopatia
restritiva), o pulmão (pneumonite eosinofílica), o sis-
tema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia) e o
sistema nervoso (neuropatia). A angeíte de Churg-
Strauss é uma vasculite sistémica que se manifesta
com sintomas constitucionais, mononeurite múltipla,
infiltrados pulmonares associados a asma brônquica
•refratária, diarréia e miocardite aguda. A eosinofilia
periférica também é um importante critério clínico
desta vasculite. i ; " i r
11. Granulomatose de Células de Langhans
(Antiga "Histiocitose X")
Esta doença ocorre em uma faixa etária precoce, inici-
ando os seus sintomas entre 20-30 anos de idade. A
associação com o tabagismo é quase universal (> 90%).
A doença predomina no sexo masculino. Deve-se sus-
peitar deste diagnóstico quando o quadro clínico de
uma PID lentamente progressiva é marcado por episó-
dios de pneumotórax recorrente e hemoptise. A radio-
grafia de tórax tem um padrão de infiltrado retículo-
nodular predominando nos 2/3s superiores e com
múltiplos cistos de 0,5-1 em. A TC AR tem um padrão
característico (mas não patognomônico), mostrando
bem estes cistos nos lobos superiores. A rotura de um
desses cistos é responsável pelo pneumotórax de re-
petição. Em uma pequena percentagem de casos, há
cistos ósseos (lesões líticas), especialmente, nas cos-
telas. O diabetes insipidus é uma complicação descri-
ta (tal como na sarcoidose). O padrão da espirometria
é do tipo misto (restritivo e obstrutivo) e está associ-
ado à hiperinsuflação pulmonar. O diagnóstico é pela
biópsia a céu-aberto ou toracoscópica-guiada. O
infiltrado parenquimatoso é caracteristicamente gra-
nulomatoso. O achado patognomônico é a presença
de células contendo os grânulos de Birbeck (que ca-
racterizam as células de Langhans), visíveis apenas
na microscopia eletrônica. O tratamento é a abstinên-
cia ao tabaco, levando à melhora clínica em boa parte
dos casos. Em outros, há um curso progressivo para
insuficiência respiratória ao longo dos anos.
Fig. 15 - Histiocitose X na TC AR. Observe múltiplos
cistos e o infiltrado intersticial.
12. Linfangioleiomiomatose
É uma rara doença de mulheres jovens, em fase mens-
trual, caracterizada por um infiltrado pulmonar de
células musculares lisas, predominando na região
peribrônquica e perivascular. A formação de múlti-
plos cistos leva ao pneumotórax espontâneo recor-
rente e o comprometimento pleural é muito frequente
(às vezes o único), manifestando-se como derrame
pleural. O padrão da espirometria é semelhante ao da
histiocitose X, havendo também hiperinsuflação
pulmonar. O diagnóstico deve ser confirmado pela
biópsia. A evolução mais frequente é a progressão
para insuficiência respiratória em 10 anos. O trata-
mento de escolha é a progesterona.
13. Síndromes Hemorrágicas Pulmonares
Aqui consideram-se duas entidades: (1) síndrome
de Goodpasture; (2) hemossiderose pulmonar idio-
pática. A primeira é uma doença auto-imune,
marcada pela presença de anticorpos anti-membra-
na basal alveolar e glomerular. A doença apresenta-
se como uma síndrome pulmão-rim recorrente, com
dispneia, hemoptise franca e glomerulonefrite com
insuficiência renal aguda. A anemia ferropriva é
bastante comum. A doença acomete mais indivídu-
os jovens do sexo masculino. A doença deve ser
diferenciada das vasculites que cursam com hemop-
tise e glomerulite, da pneumonite lúpica e da lep-
tospirose. O diagnóstico é feito pela biópsia renal,
utilizando-se a imunofluorescência. O tratamento é
com plasmaférese, corticóides e imunossupresso-
res sistémicos. A hemossiderose pulmonar idiopá-
tica é uma doença mais branda que a primeira, mani-
festando-se com hemoptises recorrentes e infiltra-
dos alveolares bilaterais predominando na faixa
etária pediátrica ou adolescente. A anemia ferropri-
va está quase sempre presente. A hepatoespleno-
megalia ocorre em 20% dos casos. Ao longo dos
anos, o paciente evolui com um infiltrado interstici-
al permanente, associado à fibrose progressiva do
parênquima. Os corticóides sistémicos não interfe-
rem na história natural da doença.
14. Protelnose Alveolar
Rara entidade, geralmente associada a outras do-
enças, como leucemias, pneumoconioses, exposi-
ção a solventes. O paciente apresenta crises de tos-
se, eliminando grande quantidade de um líquido
proteináceo. A radiografia de tórax mostra conden-
sação alveolar com predomínio nas bases e a
biópsia transbrônquica confirma o diagnóstico,
mostrando a ocupação alveolar por um material
lipoproteináceo PAS-positivo. O tratamento é a la-
vagem bronco-alveolar maciça. A doença pode es-
tabilizar ou evoluir progressivamente como uma PID.
Algumas infecções pulmonares oportunísticas são
frequentes nestes pacientes, especialmente a no-
cardiose (Nocardia asteroides), a tuberculose, a
pneumocistose, a citomegalovirose e as micoses
pulmonares.
15. Pneumonites Linfocíticas e Linfomas
Uma causa rara de PID, a pneumonite interstici-
al linfocítica está frequentemente associada a
outras doenças, como a SIDA (geralmente em cri-
anças), a hipogamaglobulinemia e a síndrome de
Sjõgren. Pode ser idiopática. A evolução pode ser
para piora progressiva, estabilização ou resposta
ao corticóide sistémico. A granulomatose linfo-
matóide é, na verdade, um linfoma de células T
angiocêntrico, promovendo um infiltrado granulo-
matoso no pulmão, pele e sistema nervoso central.
O linfoma BALT deve sempre ser considerado no
diagnóstico diferencial com as PIDs. Caracteriza-se
por um quadro oligossisntomático associado a um
infiltrado misto difuso bilateral. A adenomegalia
hilar e mediastinal é incomum neste tipo de linfoma.
Trata-se de um linfoma de células B de baixo grau
de malignidade e boa resposta à quimioterapia.

Fig. 1: Adenopatia Hilar Bilateral Simétrica da Sarcoidose
A Sarcoidose é uma doença sistémica crónica que se
caracteriza pelo acúmulo de linfócitos e fagócitos
mononucleares em determinados órgãos, de maneira
a formar granulomas não-caseosos (FIGURA 2) que
causam desarranjos em suas estruturas teciduais.
O pulmão é o órgão mais frequentemente afetado,
mas qualquer parte do corpo pode ser atingida, como
pele, olhos e gânglios.
A doença tem seu pico de incidência em indivíduos
com vinte a quarenta anos de idade, e, contrariando
as estatísticas das principais formas de lesão pulmo-
nar, parece ser menos comum entre fumantes do que
em não-fumantes.
ETIOLOGIA
A etiologia ainda não é bem esclarecida, mas uma
variedade de agentes infecciosos e não-infecciosos
têm sido implicados como antígenos precipitantes.
Na verdade, acredita-se que a doença resulte de uma
resposta imunológica anormal dos processos que
envolvem os linfócitos T auxiliares (lembrar que es-
tes são responsáveis pela liberação de fatores qui-
miotáticos para fagócitos mononucleares, quando
na presença de um antígeno).
Assim, a primeira manifestação histopatológica da
doença traduz-se no acúmulo de células inflamatóri-
as mononucleares, predominantemente linfócitos T
auxiliares e fagócitos mononucleares, nos órgãos
afetados.
SARCOIDOSE
Fig. 2: O Granuloma Sarcóide
PATOLOGIA
Este processo inflamatório é seguido pela formação
de granulomas. O granuloma típico da Sarcoidose
(não-caseoso - FIGURA 2) é uma estrutura com-
pacta, composta por um agregado de fagócitos mo-
nonucleares, circundados por uma coroa de linfóci-
tos T auxiliares, e, às vezes, de linfócitos B.
Não há evidências de que o granuloma possa lesar
o parênquima circundante através da liberação, pe-
las células inflamatórias, dos mediadores inflamató-
rios - isto é, não há evidências de que o processo in-
flamatório por si cause alguma alteração patológica
importante.
A Sarcoidose causa comprometimento nos tecidos
afetados porque os granulomas causam a distorção
de suas arquiteturas (vitais para suas funções). Se
um número suficiente de estruturas vitais para a fun-
ção de um órgão estiver envolvido, a doença torna-
se clinicamente aparente.
Portanto, enquanto a necropsia mostra que os indi-
víduos com Sarcoidose possuem os granulomas em
quase todos os órgãos (doença difusa), a expressão
clínica só ocorre nos órgãos onde os granulomas
estão em maior número e especialmente naqueles em
que a arquitetura é decisiva para os processos fisio-
lógicos - e o caso dos pulmões e olhos.
Ex.: A maioria dos indivíduos com Sarcoidose tem
inflamação granulomatosa do fígado, mas geralmen-
27
te não apresentam sintomas específicos, provavel-
mente porque o processo patológico não modifica
as estruturas locais o suficiente para afetar a função.
No caso dos pulmões, os granulomas distorcem a
parede dos alvéolos, brônquios e vasos sanguíne-
os, alterando as trocas gasosas normais, e sendo
percebido pelo indivíduo como dispneia.
Outros locais onde a Sarcoidose se exterioriza, não
por causar disfunção clinicamente evidente, mas por
estar diretamente exposta, inclui a pele e diversos
gânglios sistémicos.
OBSERVAÇÕES:
1- Se um órgão comprometido pela sarcoidose for
homogeneizado, e seu extrato for injetado via
intradérmica em pacientes com Sarcoidose, estes
desenvolverão uma resposta inflamatória tardia de-
nominada reação de Kveim-Siltzbach. Esta difere de
uma reação cutânea de hipersensibilidade tardia pelo
fato de levar de 4 a 6 semanas para se desenvolver,
persistindo por vários meses. As respostas de anti-
corpos à imunização podem ser exageradas, e pode
haver:
fator reumatóide circulante
anticorpos anti-nucleares
auto-anticorpos contra linfócitos T
2- A Sarcoidose representa um notável exemplo de
'compartimentalização' do sistema imune: as reações
de ativação inadequada dos linfócitos T auxiliares,
seguidas pela atração e depósito de fagócitos mo-
nonucleares, caracterizando um processo inflamató-
rio e a formação de granulomas, ocorrem em ambien-
te local, isto é, nos órgãos acometidos.
A atividade da doença não pode ser avaliada por
testes sanguíneos - enquanto existe um aumen-
to marcante do número de células T auxiliares
nos sítios da doença, o número de células T au-
xiliares no sangue está normal, ou mesmo dis-
cretamente diminuído.
3- Se a doença for suprimida, espontaneamente ou
pelo tratamento, a inflamação reduz-se em intensida-
de e o número de granulomas diminui. A involução
dos granulomas determina a formação de cicatrizes
fibróticas que posteriormente desaparecem.
se a inflamação persistir por um período curto de
tempo, e as alterações causadas pelos granulo-
mas não forem muito extensas, a tendência natu-
ral do órgão é retomar suas funções normais,
se a inflamação persistir por um período longo
de tempo, e as lesões forem suficientemente ex-
tensas, de modo que as células parenquimato-
sas restantes não consigam restabelecer a ar-
quitetura normal do tecido, o processo fibrótico
pode determinar perda funcional permanente do
órgão acometido.
4- É importante ressaltar que o granuloma sarcoi-
dótico é idêntico, morfológica e imunologicamente,
a granulomas gerados por outras enfermidades,
sendo, portanto, fundamental afastar outras doen-
ças granulomatosas antes de firmar-se o diagnósti-
co de sarcoidose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A Sarcoidose é uma doença sistémica, podendo aco-
meter vários órgãos e causar uma sintomatologia
muito variada. Um aspecto marcante para a clínica
desta doença é o fato dos pulmões estarem quase
sempre envolvidos. A grande maioria dos pacientes
se apresenta com sintomas pulmonares.
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
1. Assintomática
Algumas vezes a Sarcoidose é detectada em um indi-
víduo completamente assintomático, geralmente por
um exame de rotina, como um RX de tórax. Neste
caso, são achados com mais frequência a adenopatia
hilar bilateral simétrica, com ou sem infiltrado pulmo-
nar associado.
2. Aguda
Em outros casos, a Sarcoidose aparece com sinais e
sintomas de doença aguda, desenvolvendo-se de
forma repentina ao longo de algumas semanas.
Os indivíduos que iniciam com este tipo de evolução
costumam apresentar sintomas gerais como febre,
astenia e anorexia, que podem ser tanto leves quan-
to extenuantes. São comuns também os sintomas
pulmonares, como tosse, dispneia e um vago des-
conforto retroesternal.
Foram identificadas 2 síndromes básicas da Sarcoi-
dose aguda:
11- SÍNDROME DE LÒEFGREN, caracterizada j
| pelo complexo:
_ _ _ _ _ _ _ _ ^ .
2- eritema nodoso : nas
3- achados radiológicos de adenopatia; '^ndlnavas.
hilar bilateral (e paratraqueal) I irlandesas e'
4- artrite periférica aguda ou poliartralgia | P°rt°-
riquenhas
J2- SÍNDROME DE
HEERFORDT-WALDENSTRÕM (FIGURA 3),
que descreve indivíduos com:
1-febre
2-aumento da parótida
3- uveíte anterior
: 4- paralisia do nervo facial
3. Crónica
A forma insidiosa de Sarcoidose desenvolve-se ao
longo de meses, e geralmente está associada a quei-
xas respiratórias, sem sintomas gerais sistémicos.
apenas 10% dos indivíduos que apresentam Sar-
coidose de aparecimento insidioso, desenvolvem
sintomas em outros órgãos,
a Sarcoidose de início insidioso é a que mais
frequentemente evolui para a cronicidade, com
lesão permanente dos pulmões e outros órgãos.
Fig. 3: A síndrome de Heerfordt-Waldenstrõm
COMPROMETIMENTO DE
ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
Apesar do fato da Sarcoidose representar uma doen-
ça sistémica, e alguma evidência de inflamação po-
der ser detectada em quase todos os órgãos na mai-
oria dos pacientes, ela é clinicamente importante
devido às anormalidades pulmonares, e, em menor
grau, ao comprometimento dos gânglios, pele e olhos.
1. Pulmões r
Noventa por cento dos indivíduos portadores de
Sarcoidose apresentam um RX de tórax anormal em
algum momento de sua evolução. Metade costuma
desenvolver anomalias pulmonares permanentes
(fibróticas).
O comprometimento pulmonar da Sarcoidose carac-
teriza-se primariamente por uma pneumonia intersti-
cial, no qual o processo inflamatório envolve os al-
véolos, bronquíolos e pequenos vasos sanguíneos.
Os principais sintomas pulmonares incluem dispneia
e tosse seca.
A dispneia geralmente é causada por comprometi-
mento do parênquima (por fibrose ou pelo próprio
granuloma), mas pode também resultar de obstrução
granulomatosa das vias aéreas superiores. A disp-
neia aguda, secundária a um pneumotórax, desen-
volve-se também ocasionalmente em pacientes com
doença pulmonar fibrótica mais avançada.
Pode haver atelectasias, resultantes tanto da granu-
lomatose endobrônquica, quanto da compressão por
gânglios hilares aumentados.
A pleura está comprometida em até 5% dos casos,
quase sempre dando origem a derrames pleurais. Tais
derrames costumam se resolver em semanas, mas
podem resultar em espessamento pleural crónico.
A hemoptise é rara, mas pode ocorrer em associação
a Sarcoidose cavitária avançada.
2. Vias Aéreas Superiores
A mucosa nasal está comprometida em 20% dos pa-
cientes com Sarcoidose, geralmente manifestando-
se sob a forma de obstrução nasal. Todas as estrutu-
ras orais podem ser comprometidas, com sintomato-
logia variada e pode haver rouquidão (quando a la-
ringe é acometida), sibilos e dispneia alta obstrutiva.
3. Linfonodos
A adenopatia é muito característica da Sarcoidose:
Os gânglios intratorácicos estão aumentados em
até 90% dos pacientes, principalmente os hilares
(FIGURAS 4a e 4b). A adenopatia hilar é geralmen-
te bilateral e simétrica.
A adenopatia periférica é também muito comum, com-
prometendo principalmente os gânglios cervicais, axi-
lares e inguinais, mas em geral não são importantes e
frequentemente passam despercebidos pelo pacien-
te. São geralmente indolores à palpação, não-aderen-
tes, e geralmente não ulceram. A adenopatia raramen-
te causa problema para o indivíduo afetado, entretan-
to, se for maciça, pode ser desfigurante e comprome-
ter a função de vários órgãos por compressão.
4. Pele
A Sarcoidose acomete a pele em 25% dos casos. As
lesões mais comuns são:

Fig. 4b
Fig. 5: Lúpus Pérnio
eritema nodoso
erupções maculopapulosas
nódulos eritematosos sensíveis
lúpus pérnio (FIGURA 5)
O eritema nodoso, caracterizado por nódulos erite-
matosos sensíveis na superfície anterior das pernas,
não é comum na Sarcoidose crónica, mas é muito
típico da forma aguda, em combinação com sintomas
sistémicos gerais e poliartralgias (Lõefgren). O eritema
nodoso estaria associado à Sarcoidose como uma
reação secundária a uma vasculite subcutânea ines-
pecífica.
Granulomas sarcoídicos também ocorrem diretamen-
te na pele, produzindo uma variedade de lesões
maculares e papulares assintomáticas. Podem apare-
cer erupções maculopapulares elevadas, com menos
de lcm de diâmetro, e uma superfície plana e cérea.
São comuns na face, em torno dos olhos e nariz, no
dorso e extremidades.
As placas são lesões indolores, violáceas, frequen-
temente elevadas, e ocorrem em geral na face, região
glútea e extremidades. Os nódulos subcutâneos são
muito comuns no tronco e nas extremidades.
O lúpus pérnio (FIGURA 5) caracteriza-se por le-
sões endurecidas, azuladas e brilhantes, no nariz,
bochechas, lábios, orelhas, dedos e joelhos. Em ge-
ral, a mucosa nasal está comprometida.
Granulomas da Sarcoidose também podem se desen-
volver em cicatrizes cirúrgicas antigas e tatuagens.
A Sarcoidose cutânea raramente causa maiores pro-
blemas, embora possa ser esteticamente desfigurante.
5. Olhos . '
O comprometimento dos olhos ocorre em cerca de
25% dos pacientes com Sarcoidose, e pode provo-
car cegueira. Dos casos de comprometimento ocu-
lar, 75% desenvolve uveíte anterior. Sintomas co-
muns são fotofobia, lacrimejamento e turvação vi-
sual. Pode haver síndrome de ceratoconjuntivite
seca, quando houver comprometimento das glân-
dulas lacrimais.
Lembrar que o quadro de uveíte anterior, associado
a parotidite e paralisia facial define a síndrome de
Heerfordt.
6. Medula Óssea e Baço
O comprometimento da medula óssea é descrito em
até 40% dos casos de Sarcoidose, mas raramente
existem alterações hematológicas significantes. Em-
bora a esplenomegalia ocorra em até 10% dos paci-
entes, as consequências do comprometimento es-
plênico grave são semelhantes as de uma esplenec-
tomia...
7. Pâncreas, Intestino e Fígado
Embora a biópsia hepática revele o comprometimen-
to deste órgão em até 90% dos casos, em geral isto
não se torna clinicamente evidente. Da mesma for-
ma, manifestações clínicas intestinais, ou relaciona-
das ao comprometimento do pâncreas, são bastante
incomuns.
8. Rins
Além dos granulomas renais serem raros, quando
ocorrem são frequentemente assintomáticos.
Como os granulomas da Sarcoidose podem ser res-
ponsáveis por uma produção anormal de vit.D ativa,
é sabido que esta condição pode ser acompanhada
de hipercalcemia.
Esta hipercalcemia é quem geralmente dá origem às
manifestações renais da Sarcoidose, ou seja, através
de nefrocalcinose ou nefrolitíase.
9. Sistema Nervoso
Qualquer parte do sistema nervoso pode ser acome-
tida pela Sarcoidose, dando origem a sintomas dos
mais diversos. O nervo craniano mais comumente
comprometido é o facial, mas qualquer nervo pode
ser afetado.
A mononeuropatia ou a polineuropatia dos nervos
periféricos provoca perda sensorial, parestesias ou
fraqueza motora.
Pode haver meningite asséptica, geralmente de ins-
talação insidiosa - a meningite sarcóide - importan-
te diagnóstico diferencial com a meningite por BK.
Granulomas dentro do parênquima cerebral podem
produzir sintomas de lesão expansiva, como cefaléias,
convulsões ou sintomas locais.
10. Glândulas Endócrinas
O aumento da parótida é um aspecto clássico da sar-
coidose, embora apareça clinicamente apenas em
10% dos pacientes, (lembrar síndrome de Heerfordt).
O eixo hipotálamo-hipofise é a parte mais compro-
metida do sistema endócrino, manifestando-se ge-
ralmente por diabetes insípido. O hipopituarismo
é raro. O comprometimento da córtex supra-renal,
resultando em insuficiência glandular, tem sido
descrito.
11. Coração
Embora frequentemente existam granulomas cardía-
cos nas necrópsias de pacientes com sarcoidose,
assim como no fígado, os sintomas clínicos são
infreqiientes (menos de 5% dos casos). Quando ocor-
re comprometimento cardíaco, este pode se manifes-
tar de muitas formas: bloqueios, arritmias, angina,
aneurismas, derrame pericárdico e ICC.
O cor pulmonale é uma apresentação infreqiiente,
que ocorre em associação a uma fibrose pulmonar
avançada.
12. Ossos - Articulações - Músculos
O comprometimento ósseo envolve mais frequente-
mente as falanges, os metacarpos e metatarsos.
• manifestações externas incluem deformidades
dos dedos e unhas distróficas (FIGURA 6).
• pode haver osteoporose e formação de cistos
(FIGURA 7).
Fig.6
Como já dito, na sarcoidose pode haver artrite agu-
da. Esta se manifesta como poliartrite (por vezes mi-
gratória) das grandes articulações, como tornozelos,
joelhos, punhos e cotovelo. Habitualmente há re-
gressão sem deformidades articulares.
Assim como o fígado, os músculos frequentemente
apresentam granulomas assintomáticos no seu inte-
rior. Miosite aguda ou miopatia crónica, com eleva-
ção das enzimas musculares são incomuns.
Obs.: a gota pode complicar a sarcoidose, presumi-
velmente devido a superprodução de purinas nos
granulomas disseminados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As anormalidades radiológicas que ocorrem na sar-
coidose foram arbitrariamente classificadas da se-
guinte maneira:
GRAU ZERO ausência de alterações radiológicas
GRAU I aumento dos linfonodos mediastinais sem anormalidades do parênquima (50-60%)
GRAUJIA^ acometimento dos linfonodos mediastinais com doença difusa do parênquima (40-50%)
GRAU IÍB doença parenquimatosa difusa sem acometimento dos linfonodos mediastinais (15%)
GRAU III Indícios de doença mais crónica com fibrose, como as retrações em "favo de mel" ou retração hilar
As anormalidades do parênquima mais frequente-
mente se revelam como um infiltrado retículo-
nodular. Entretanto:
lesões grandes e conglomeradas podem estar
presentes em associação a retração hilar (diag-
nóstico diferencial com silicose).
os infiltrados parenquimatosos são por vezes
algodonosos, e apresentam um padrão alveolar,
pode haver grandes nódulos, únicos ou múlti-
plos, que podem ser confundidos com tumores,
nódulos pequenos podem produzir um padrão
miliar sugestivo de tuberculose.
em raras situações pode haver derrame pleural
associado a sarcoidose.
os linfonodos mediastinais e hilares podem
apresentar calcificações ditas "em casca de ovo"
(diagnóstico diferencial com silicose),
além de alterações bolhosas, podem surgir ver-
dadeiras cavidades que, algumas vezes, contêm
micetomas.
atelectasia lobar pode ser causada por granulo-
mas endobrônquicos, e pode haver bronquec-
tasía pós-obstrutiva.
A TC pode mostrar o aumento dos linfonodos mais
claramente, detectando linfonodos do mediastino ou
abaixo da carina que muitas vezes passam desperce-
bidos nas radiografias convencionais do tórax.
QABORATÓRIO
Não é comum a elevação significativa do VHS, exceto
na síndrome de Lõefgren. : '
Em geral, os achados mais comuns são:
Linfopenia .,.:.,
Hiperglobulinemia
Hipercalcemia/hipercalciúria
Quando há meningite asséptica, o líquor mostra
pleocitose inespecífica e elevação de proteínas.
Níveis séricos elevados da enzima conversora da
angiotensina I e II (ECA) têm sido relatados na sar-
coidose desde o clássico trabalho de Lieberman. Este
fato tem sido encontrado com frequência que varia
em torno de 40 a 90%, sendo que estudo internacio-
nal envolvendo 12 centros e 1.941 pacientes com
sarcoidose demonstrou sensibilidade de 57%. A ECA
parece ser produzida pelo granuloma sarcoidótico
sob influência T-linfocítica, tem ação quimiotáxica
para macrófagos, podendo aumentar sua função
fagocítica entre outras. Parece ser, portanto, mais um
modulador do processo granulomatoso na sarcoi-
dose. Entretanto, esta enzima também pode ser en-
contrada, em torno de 10%, em outras enfermida-
des, algumas delas de difícil diagnóstico diferencial
com a sarcoidose, como a pneumonite por hipersen-
sibilidade (alveolite alérgica extrínseca), linfoma, tu-
berculose miliar, beriliose, silicose, asbestose,
coccidioidomicose, hanseníase e doença de Gaucher,
entre outras. Destarte, a dosagem desta enzima deve
ser avaliada com critérios na composição diagnosti-
ca da sarcoidose, pois apresenta taxa de falsa
negatividade em torno de 40% e falsa positividade
em torno de 10%. A dosagem sérica da ECA tem sido
estudada como marcador de atividade na sarcoido-
se, refletindo a presença sistémica de granulomas e
não somente o acometimento pulmonar. No acome-
timento pulmonar, a ECA costuma estar mais elevada
nos graus II e III e menos nos graus I e 0, traduzindo
maior acometimento granulomatoso. Portanto, a ECA
denota a atividade da fase granulomatosa sistémica
da enfermidade, tendo por isso pouca relação com
estudos de lavagem broncoalveolar e cintigrafia por
gálio 67, que podem detectar a presença de alveolite
ainda em fase pré-granuloma ou com poucos granu-
lomas. A dosagem sérica da ECA não é, portanto,
bom previsor da intensidade da alveolite na sarcoi-
dose. Sua dosagem também não tem o menor valor
como avaliador de prognóstico e nem é, por si só,
indicador de terapia, pois valores iniciais não são
diferentes entre pacientes que melhoram ou pioram.
O uso de corticóide ou a diminuição da atividade da
enfermidade baixam seus níveis séricos. Estes fatos
fazem com que esta enzima seja de grande valor na
monitoração do tratamento da enfermidade.
A lisosima costuma estar elevada na sarcoidose e
tem certa correlação com a atividade da enfermidade.
Os maiores valores são mais encontrados no grau II,
nos pacientes com sintomas e com lesões extra-
torácicas. Tem pouco valor diagnóstico pois encon-
tra-se elevada em diversas outras doenças como tu-
berculose, beriliose, silicose e leucemias. Tem sido
identificada em macrófagos e células epitelióides,
porém, preferencialmente, em granulomas jovens e
não antigos. Tem comportamento semelhante ao da
ECA, mas com menor especificidade, tendo com isso
pouco valor na prática clínica.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da sarcoidose é baseado em três pila-
res que devem, de maneira geral, estar presentes:
Assim, o diagnóstico de sarcoidose deve ser sus-
peitado pela clínica, e confirmado por exames com-
plementares. Entretanto, é comum que os achados
clínicos sejam mais sutis, e, além disto, como a sar-
coidose pode acometer qualquer órgão... nem sem-
pre a clínica indica uma suspeita forte, podendo ha-
ver confusão com várias outras doenças.
O RX não pode ser usado como critério isolado para
o diagnóstico - embora a adenopatia hilar bilateral e
simétrica seja o estigma da doença, um padrão seme-
lhante pode ser encontrado no linfoma, na tubercu-
lose, na paracoccidioidomicose, na brucelose e no
carcinoma broncogênico.
A Biópsia
Seja a apresentação clínica clássica ou não, o acha-
do microscópico de um processo mononuclear gra-
nulomatoso é decisivo para o diagnóstico.
Mas qual tecido deve ser biopsiado ?
Na ausência de acometimento cutâneo o pulmão é o
local mais indicado para realização de uma biópsia.
Quando o método utilizado é a biópsia transbrôn-
quica, através de um broncoscópio de fibra óptica:
60% dos pacientes que têm RX normal, revelam
granulomas típicos.
90% dos pacientes que têm alterações no RX,
revelam granulomas típicos.
Se a biópsia transbrônquica for negativa, mas hou-
ver forte suspeita de sarcoidose, com comprometi-
mento de parênquima ao RX, está indicada a repeti-
ção do exame.
Outros métodos que podem ser utilizados para ob-
tenção do material pulmonar são:
a) mediastinoscopia
b) biópsia pulmonar a céu aberto
Não se deve realizar biópsias "às cegas" de locais
como por exemplo as conjuntivas, glândulas lacri-
mais, gengiva, etc. pois não fornecerão resultados
compensadores. Entretanto, se estes órgãos estive-
rem comprometidos, a biópsia pode ser útil. Caso
existam lesões de pele, nódulos subcutâneos ou
musculares, estes também devem ser submetidas a
biópsia, pois são de fácil acesso e podem ser diag-
nósticos. A biópsia de um eritema nodoso mostra
frequentemente uma paniculite ou vasculite inespe-
cífica, e, por conseguinte, não é diagnostica. Como
já dito, as biópsias hepática e dos linfonodos fre-
quentemente mostram granulomas inespecíficos.
Obs: os granulomas típicos de sarcoidose não po-
dem conter micobactérias, fungos ou material refrátil.
TRATAMENTO
O tratamento da sarcoidose praticamente se baseia
no uso de corticóide. As lesões granulomatosas da
sarcoidose são, na maioria das vezes, extremamen-
te sensíveis aos corticóides e estes devem sempre
ser usados quando indicados, em qualquer das suas
formas de administração. Entretanto, a sarcoidose
é enfermidade de etiologia desconhecida, com gran-
de diversidade de apresentação clínica e de evolu-
ção variada, de certo modo, imprevisível, e que apre-
senta grande taxa de resolução espontânea. Estes
fatos fazem com que exista grande dificuldade de
análise dos diversos estudos existentes quanto ao
tratamento, gerando opiniões distintas. Apesar de
existir certa dúvida quanto à influência que os cor-
ticoesteróides possam ter na história natural da
sarcoidose, seguramente esta droga previne a
fibrose ocular e cegueira, previne a fibrose e hiper-
tensão pulmonar, normaliza o metabolismo cálcico
evitando possível nefrocalcinose e insuficiência re-
nal, e alivia, de maneira eficaz, a sintomatologia gera-
da pela enfermidade.
Pacientes com grau I, especialmente com eritema
nodoso, devem ser observados sem tratamento, ape-
sar de James et ai terem demonstrado regressão das
linfonodomegalias com tratamento (corticóide ou
antiinflamatório não esteróide), em 1 de cada 2, e
regressão espontânea somente em 1 de cada 6 paci-
entes não tratados após seis meses de observação.
Havendo piora, obviamente, trata-se.
Dificuldade maior existe quanto à indicação terapêu-
tica no grau II. Sendo este sintomático deve ser
tratado. Quando assintomático mas com captação
aumentada de gálio-67, aumento da ECA sanguínea
e alta relação CD4:CD8 no LBA também deve ser
tratado. Alguns estudiosos, entretanto, preconizam
a observação clínica por seis meses neste grau radi-
ológico, quando este se apresenta assintomático e
sem grande disfunção pulmonar. Caso haja piora ou
não melhora após seis meses, trata-se. Posição con-
trária a esta se baseia no fato que os corticoesterói-
des são capazes de abortar o processo inflamatório
granulomatoso existente evitando a possível gera-
ção de fibrose, devendo-se tratar todo grau II.
O grau III apresenta grau de resolução espontânea
pequena e, praticamente, deve sempre ser tratado. O
LBA, a cintigrafia por gálio-67 e, principalmente, a
dosagem sérica da ECA, devem ser usados no acom-
panhamento do tratamento.
O grau IV já apresenta importante fibrose, tendo,
portanto, os corticoesteróides pouca ação. Porém,
na presença de sinais de atividade da enfermidade,
onde a cintigrafia por gálio-67 pode ser extremamen-
te útil, um curso de corticoesteróide deve ser tenta-
do. Diante da ausência de captação na cintigrafia
por gálio-67, indiscutivelmente, não há indicação de
corticoterapia.
No que tange a sarcoidose extratorácica existe con-
senso. Destarte, devem ser tratadas com corticoes-
teróides lesões de órgãos vitais como o SNC e cora-
ção, acometimento ocular, lesões hepáticas e renais
importantes, envolvimento esplênico (principalmen-
te com anemia, leucopenia, trombocitopenia e he-
morragia), o acometimento de vias aéreas superiores
(pois, frequentemente, indicam cronicidade da en-
fermidade), hipercalcemia e hipercalciúria persisten-
te, lesões glandulares com ressecamento ocular e
bucal por acometimento lacrimal e das parótidas,
tiroidites, lesões cutâneas, especialmente as defor-
mantes e o lúpus pérnio, e, quando intenso, o aco-
metimento articular, ósseo e muscular.
As diversas formas de aplicação de corticoesterói-
des podem ser usadas. Assim, a pulsoterapia tem
lugar especial na neurosarcoidose, que tem morbi-
dade importante e aumento da mortalidade. A dose
usada deve ser de 500mg de metilprednisolona IV em
dias alternados ou lg a cada semana num total de 4 a
6 injeções, na dependência da resposta terapêutica.
Colírios e pomadas oftálmicas com corticóides po-
dem ser tentados no acometimento ocular, porém se
houver uveíte posterior, corticóide sistémico deve
ser usado. Corticóides tópicos inalatórios podem ser
usados no tratamento de manutenção da sarcoidose
pulmonar crónica e, especialmente, das vias aéreas
superiores. Lesões cutâneas podem ser tratadas com
cremes/pomadas ou até mesmo injeções locais de
corticóides, claro que na dependência da extensão
destas lesões.
Não existe forma única de regime de tratamento na
sarcoidose. A maioria dos autores utiliza a predniso-
na na dose de 20 a 60mg diários, geralmente em dose
única, que é gradualmente reduzida até a dose de
manutenção de 5 a lOmg diários ou 10 a 20mg em
dias alternados. Recaídas podem ocorrer em torno
de 25% dos pacientes, geralmente quando diminui-
se a dose para 10 a 15mg/dia ou mesmo após o trata-
mento. Doses maiores, isto é, 60 a 80mg, podem ser
necessárias na presença de uveíte aguda, cardiopa-
tia sarcoidótica, hipercalcemia persistente e acome-
timento pulmonar extenso.
Praticamente não há substituto para os corticóides
no tratamento da sarcoidose, entretanto, outras dro-
gas podem ser usadas, geralmente quando há algum
impedimento no uso daqueles, em determinadas si-
tuações especiais ou como uma alternativa para se
diminuir e/ou espaçar as doses de corticóide. Antiin-
flamatórios não hormonais, por exemplo, podem ser
usados na vigência de eritema nodoso, poliartralgi-
as e irite aguda. Hidroxicloroquina é útil no tratamen-
to de lesões fibróticas crónicas pulmonares e cutâ-
neas. A dose utilizada é de 200mg em dias alternados
por 9 meses. Este esquema, de modo geral, evita a
toxicidade ocular, porém se faz necessário um acom-
panhamento oftalmológico. Metotrexate pode ser
usado no tratamento do lúpus pérnio e lesões cutâ-
neas crónicas, mas também em certas lesões pulmo-
nares crónicas, com o intuito de diminuir e espassar
as doses de corticóide. É geralmente usado na dose
de lOmg, uma vez por semana durante três meses.
Outras drogas imunossupressoras como azatioprina
(50mg 3x/dia/3 meses), ciclofosfamida (50mg 1 x/dia/
3 meses) e clorambucil (5mg xx/cia/3 meses) também
podem ser usadas com o intuito principal de espassar
e diminuir a dose de corticóide.
Em situações especiais pode ser considerada a pos-
sibilidade de transplante de órgãos (pulmonar, cardí-
aco e hepático), sendo fato interessante a ocorrên-
cia de granulomas nos órgãos transplantados, mes-
mo com imunoterapia efetiva.

^EFINIÇÃO ^ ,
O termo câncer de pulmão se aplica a neoplasias
malignas que se originam do epitélio respiratório.
Os linfomas, os mesoteliomas e os sarcomas não se
enquadram nesta definição.
O carcinoma broncogênico é responsável por cerca
de 90% das neoplasias malignas de pulmão. Este tu-
mor habitualmente é dividido em 2 grupos - carcino-
ma broncogênico de pequenas células e os carcino-
mas broncogênicos não-pequenas células (carcino-
ma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de
grandes células anaplásico).
Fig. 1 - Nódulo pulmonar de 3cm, espiculado. Trata-se
de um Carcinoma Broncogênico - o maior responsável
pelas mortes oncológicas atualmente.
||PIDEMIOLOGIA
O câncer de pulmão representa uma verdadeira
'pandemia', que teve seu início no século XX, com a
industrialização do tabagismo. Corresponde à segun-
da neoplasia maligna mais comum no sexo masculi-
no e no feminino - tabela a seguir. Não esqueça que
o quarto câncer mais comum no sexo masculino é o
câncer de bexiga.
CÂNCER DE PULMÃO
Cânceres Mais Frequentes de Acordo com o Sexo
Homens Mulheres
Próstata (41%) Mama (31%)
Pulmão (13%) Pulmão (13%)
Cólon (9%) Cólon (11%)
Pelo seu alto potencial maligno, o CA de pulmão é o
líder entre as causas de morte oncológica, sendo res-
ponsável por 31% dos casos de morte por câncer em
homens e por 25% em mulheres. A sobrevida em 5
anos deste câncer (equivalente à cura) continua sen-
do desapontadora, com apenas 13% dos pacientes
atingindo esta marca. Esta pequena chance de cura
vem do fato de a maioria dos casos (55% dos pacien-
tes) quando o diagnóstico é obtido, o tumor já apre-
senta metástases à distância. Somente 15% dos indi-
víduos possuem doença local, enquanto 25% já apre-
sentam disseminação para linfonodos regionais. En-
tretanto, na presença de doença localizada, observa-
mos uma melhora da sobrevida, que pode alcançar em
algumas séries até 50-70% em 5 anos. Em termos de
malignidade, o CA de pulmão perde para poucos cân-
ceres, como o de esôfago, estômago e pâncreas.
De acordo com estatísticas americanas, a partir de 1984
tem sido notado um pequeno declínio na incidência
do carcinoma broncogênico em homens (provavel-
mente resultado de campanhas contra o fumo); entre-
tanto, a incidência no sexo feminino continua paulati-
namente elevando-se. Este fenômeno faz com que 47%
dos pacientes com a doença sejam mulheres.
[JTIOLOGIA
O principal fator de risco para o câncer de pulmão
indubitavelmente é o tabagismo. Cerca de 90% dos
homens e 80% das mulheres com a doença são (ou
foram) tabagistas. As substâncias carcinogênicas
conhecidas do fumo incluem os hidrocarbonetos aro-
máticos policíclicos, as N-nitrosamina tabaco-espe-
cíficas (do inglês: TSNA) e os aldeídos voláteis. A
nicotina, substância do tabaco responsável pela de-
pendência química e pelos efeitos cardiovasculares,
também está implicada na carcinogênese, uma vez
que derivados nicotínicos são capazes de inibir a
apoptose das células cancerígenas do epitélio brôn-
quico. Na verdade, a queima do tabaco, durante o
fumo, libera mais de 4.000 substâncias, entre elas a
nicotina, o monóxido de carbono e diversos carcino-
gênios. Todas essas substâncias são divididas em
parte gasosa (ex.: monóxido de carbono) e parte
particulada ou alcatrão (nicotina e demais carcino-
gênios).
O consumo de cigarros é o tipo mais carcinogênico de
tabagismo. Sabemos também que o número de cigar-
ros possui uma correlação direta com o surgimento do
carcinoma broncogênico. Uma carga tabágica (núme-
ro de maços consumidos ao dia multiplicado pelo nú-
mero de anos que o indivíduo fuma ou fumou, repre-
sentada pela unidade maços-ano) considerada de alto
risco é representada por um valor maior do que 20
maços/ano. Para uma mesma carga tabágica, as mu-
lheres continuam mais suscetíveis do que os homens.
Os estudos mostram que quem fuma mais de 10 cigar-
ros por dia durante muitos anos tem uma chance 10
vezes maior de contrair CA de pulmão em relação aos
não tabagistas. Aqueles que fumam mais de 20 cigar-
ros por dia, a chance aumenta para 20 vezes. O consu-
mo de charutos ou de caximbos também aumenta o
risco de câncer de pulmão, porém, em menor intensi-
dade (em torno de 3 vezes). Talvez, isto venha do fato
do charuto e caximbo serem tipos de fumo não tragáveis
(a nicotina é absorvida pela mucosa oral). Esses tipos
de fumo estão também relacionados ao aumento do
risco de câncer de boca.
Os fumantes passivos possuem também um risco re-
lativo de cerca de 1,3 vezes de desenvolver câncer
de pulmão, principalmente após algumas décadas de
exposição. Isto justifica diversos casos relatados de
carcinoma broncogênico em filhos de pais fumantes
ou em cônjuges de fumantes, mesmo se essas pesso-
as nunca fumaram ativamente. O encontro de
carcinogênios conhecidos no sangue desses fuman-
tes passivos comprova a relação.
Nos indivíduos que param de fumar existe uma redu-
ção significativa do risco somente após cerca de 15-
20 anos. O risco realmente torna-se bem menor, mas
ainda um pouco maior que da população que nunca
fumou.
Existem diversos outros tipos de câncer relaciona-
dos ao tabagismo - tabela abaixo.
Cânceres Relacionados ao Tabagismo
Pulmão Cabeça e pescoço
Boca Bexiga
Esôfago Pâncreas
Outros fatores de risco conhecidos são doença pul-
monar obstrutiva crónica (fator de risco indepen-
dente), fibrose pulmonar, exposição ao asbesto, ao
36 M E D C U R S O - "Do INTERNATO À RESIDÊNCIA"
radônio (produto radioativo derivado do urânio que
se impregna no solo) e a outros carcinógenos indus-
triais (arsénico, halo-éter, cromo, níquel, gás mostar-
da, hidrocarboneto aromático policíclico, cloreto de
vinila, metal duro eta)- O asbesto aumenta impressi-
onantemente o risco quando associado ao tabagis-
mo (50 vezes*), comprovando um efeito sinérgico. A
exposição ao asbesto em não-fumantes eleva o risco
em 5 vezes.
Algumas alterações genéticas podem ser observa-
das nas células tumorais de pacientes com carcino-
ma broncogênico: (1) ativação, através de mutações,
de oncogenes dominantes como os da família ras
(principalmente o gene K-ras encontrado no adeno-
carcinoma). Este achado está relacionado a mau prog-
nóstico em pacientes com câncer não-pequenas cé-
lulas; (2) amplificação, rearranjo ou perda de contro-
le sobre a transcrição, de oncogênese da família myc
(C-, N- e L-); alterações em todos os genes desta
família são encontradas no câncer de pequenas cé-
lulas, enquanto modificações no c-myc são observa-
das no câncer de pulmão não-pequenas células; (3)
defeitos (perda de alelos) também têm sido observa-
dos em genes supressores tumorais (oncogenes
recessivos), como o rb (gene do retinoblastoma) e o
p53. Estes distúrbios são encontrados mais frequen-
temente no carcinoma de pequenas células.
(JlPOS HISTOLÓGICOS
Como vimos antes, o Carcinoma broncogênico re-
presenta 90% das neoplasias malignas do pulmão.
Este é um tumor originário da célula do epitélio brôn-
quico, bronquiolar ou alveolar - pneumócito tipo II
(este último, no caso específico do carcinoma
bronquíolo-alveolar). Outras formas raras de neo-
plasias malignas incluem os linfomas (inclusive o
BALT), os mesoteliomas e os tumores de células do
estroma.
Os principais subtipos do carcinoma broncogênico
serão descritos abaixo e abordados preferencialmente
neste texto:
1. Carcinomas Não-Pequenas Células
1.1- Carcinoma Epidermoide
(Escamoso, Espinocelular)
Representa cerca de 29% dos casos (nos EUA),
sendo o mais comum entre os homens fumantes. O
tumor epidermoide tem geralmente localização cen-
tral ou proximal e apresenta-se como tumoração
brônquica exofítica, melhor visualizada à broncofi-
broscopia. É a causa mais comum de hipercalcemia
paraneoplásica (secreção do peptídeo PTH-símile -
ver adiante). O tumor cavita em 10 a 20% dos casos.
1.2- Adenocarcinoma
Está presente em 32% dos pacientes com carcino-
ma broncogênico (nos EUA), atualmente considera-
do o tipo histológico mais frequente, tendo suplan-
tado o carcinoma epidermoide quando a estatística
não separa por sexo, idade ou raça. No sexo femini-
no, nos jovens (< 45 anos) e nos não-fumantes, o
Fig. 2 - Carcinoma Bronquíolo-Alveolar, um subtipo raro
de adenocarcinoma. Geralmente manifesta-se como um
nódulo ou massa pulmonar, mas eventualmente apre-
senta-se com um infiltrado alveolar localizado ou difuso.
adenocarcinoma é o tipo de longe mais comum. Ge-
ralmente de localização periférica, é o subtipo mais
encontrado na citopatologia positiva do líquido
pleural e no aspirado nodular transtorácico. É a cau-
sa mais comum da osteoartropatia hipertrófica - uma
síndrome paraneoplásica - seguido de perto pelo
epidermoide.
O carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo de
adenocarcinoma, representando apenas 3% do total
dos carcinomas broncogênicos. É derivado das célu-
las alveolares (pneumócitos tipo II) e apresenta-se
como massa, lesão difusa multinodular ou infiltrados
alveolares (assemelhando-se a uma pneumonia - FI-
GURA 2). Este carcinoma se caracteriza por infiltrar e
se espalhar pelos os epaços alveolares, sem invadir os
septos (crescimento 'lepídico'). Existem dois tipos his-
tológicos: mucinoso (derivado das células calicifor-
mes) e não-mucinoso (derivado dos pneumócitos tipo
II). Este segundo pode se manifestar com a expectora-
ção de grande quantidade de muco.
1.3- Carcinoma de Grandes Células Anaplásico
Na verdade, a sua histologia parece ser um carcino-
ma epidermoide ou adenocarcinoma tão indiferenci-
ado que não pode ser classificado como nenhum
desses subtipos histológicos. Perfaz 9% dos ca-
sos; é o subtipo menos comum. Apresenta pior prog-
nóstico entre os carcinomas não-pequenas células.
Localização mais periférica, podendo sofrer cavitação
em até 10% dos pacientes.
2. Carcinoma de Pequenas Células
{Oat Cell ou Aveno-Celular)
O oat cell é responsável por 18% dos casos de
câncer de pulmão. Esta variedade apresenta o pior
prognóstico e maior agressividade entre os carcino-
mas broncogênicos (tempo de duplicação em torno
de 30 dias versus 200 dias para o carcinoma não-
pequenas células. Geralmente de localização central,
possui 70% de chance de metástases à distância no
momento do diagnóstico. A maioria dos casos tam-
bém apresenta invasão do mediastino, incluindo os
linfonodos). O nome aveno-celular ou oat cell vem
do fato das células neoplásicas deste tumor terem
sido comparadas a grãos de aveia. As células são um
pouco maior que os linfócitos, sendo derivadas pro-
vavelmente das células neuro-endócrinas argentafins
(tal como o tumor carcinóide). O carcinoma aveno-
celular é a causa mais comum da maioria das síndro-
mes paraneoplásicas (hormonais, excetuando-se a
hipercalcemia, e neurológicas).
gPRESENTAÇÃO CLÍNICA
Muitos pacientes com carcinoma broncogênico não
procuram assistência médica até o surgimento dos
sintomas. A tabela a seguir resume as principais apre-
sentações clínicas dos tumores de pulmão.
Sintomas de Apresentação do
Carcinoma Broncogênico
Assintomático
- Nódulo na radiografia de tórax -15%
| Sintomas do Tumor
! -Tosse 75%
- Hemoptise 35%
- Chiado localizado
Invasão Intra-torácica
- Dor torácica -30%
- Dispneia
-Rouquidão -15%
- Síndrome da veia cava superior - 5%
- Síndrome de Pancoast - 5%
Metástase à distância 30%
i - Dor óssea
- Cefaléia, náuseas e vómitos, déficit neurológico focal
Síndrome paraneoplásica 10%
A tosse é o sintoma mais comum, ocorrendo em cerca
de 75% dos pacientes; ela pode ser ocasionada por
invasão da mucosa brônquica pelo tumor, pela pneu-
monite pós-obstrutiva ou atelectasia, pelo derrame
pleural ou pela cavitação da neoplasia. A dispneia
ocorre em até metade dos casos, sendo resultado da
obstrução de grandes vias aéreas pela massa tumo-
ral. Nesta situação pneumonite e atelectasia podem
ser observadas. Outras causas de dispneia são a
disseminação linfangítica do carcinoma e o derrame
pleural.
Hemoptise é observada em 35% dos indivíduos
acometidos. Suas causas incluem necrose do tumor,
ulceração da mucosa, erosão de vasos intra-toráci-
cos, pneumonia pós-obstrutiva e tromboembolismo
pulmonar, fenómenos que ocorrem isoladamente ou
em combinações variadas. A dor torácica é queixa
importante em 40% dos pacientes, sendo ocasiona-
da por invasão da pleura parietal, parede torácica ou
mediastino. Outras causas incluem infecção e doen-
ça tromboembólica.
A extensão da doença no mediastino pode levar a
paralisia diafragmática (envolvimento do nervo
frênico) ou rouquidão por comprometimento do
trajeto intra-torácico do nervo laríngeo recorrente
esquerdo. Neste caso, o tumor invadiu os linfonodos
mediastinais da janela aorto-pulmonar, por onde pas-
sa este nervo. O surgimento de turgência jugular, pul-
so paradoxal e alargamento da silhueta cardíaca de-
nota acometimento pericárdico com tamponamento.
A extensão intra-pulmonar do próprio tumor se dá
por via linfática (linfangite ocasionando hipoxemia e
dispneia) ou pelo surgimento de novas massas no
parênquima.
A presença de derrame pleural pode ou não signi-
ficar comprometimento pleural pelo tumor. Algumas
causas incluem obstrução linfática, pneumonite pós-
obstrutiva, hipoalbuminemia, tromboembolismo ou a
presença de alguma outra desordem não relaciona-
da ao carcinoma broncogênico (insuficiência cardí-
aca, por exemplo). Contudo, o derrame pleural ma-
ligno é mais comum, apresentando-se como derra-
mes de moderado a grandes volumes e que reacu-
mulam rapidamente após toracocentese. O líquido
pleural é um exsudato com predominância linfocíti-
ca. A citologia do derrame é positiva em cerca de 50-
60% dos casos na primeira coleta e pode aumentar
para 65 a 70% em análises citológicas repetidas.
Aquele de maior positividade citológica é o adeno-
carcinoma. A biópsia pleural às cegas acrescenta
muito pouco ao diagnóstico.
O tumor localizado no sulco superior do pulmão leva
à famosa síndrome de Pancoast-Tobias Esta é
caracterizada por dor no ombro e/ou escápula ipsi-
lateral e dor na distribuição do nervo ulnar (com
atrofia muscular e paresia distal). A destruição radi-
ológica da primeira e segunda costelas é comumen-
te observada. O envolvimento das raízes C8 e Tl,
pela extensão tumoral no ápice pulmonar, justifica as
manifestações. O subtipo histológico mais frequen-
temente envolvido é o carcinoma epidermóide (52%
dos casos), embora o carcinoma de grandes células
(23%) e o adenocarcinoma (23%) possam também ser
encontrados. Atualmente a ressonância magnética
de tórax é o exame que melhor delineia o tumor, por
realizar cortes no plano coronal.
A síndrome de Claude-Bernard-Horner (miose,
ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral), oca-
sionada pelo comprometimento dos gânglios simpá-
ticos cervicais, geralmente coexiste com a síndrome
de Pancoast. Para alguns autores ela compõe a sín-
drome de Pancoast.
A Síndrome de Veia Cava Superior está relaci-
onada ao carcinoma broncogênico originado no
lobo superior do pulmão direito. O carcinoma de pe-
quenas células é o subtipo mais comumente encon-
trado. Suas manifestações incluem edema e conges-
tão facial, edema das extremidades superiores, circu-
lação colateral proeminente, visível na região supe-
rior do tórax, e turgência jugular. Outros sintomas in-
cluem tosse, síncope (que pode ser precipitada pela
tosse) e ortopnéia. Os achados no RX simples são
de um mediastino alargado, presença de uma massa
pulmonar (usualmente no lobo superior direito) e
derrame pleural ipsilateral (25% dos casos). Os ho-
mens entre 50 e 70 anos são mais frequentemente
afetados. O carcinoma broncogênico é causa de 65-
80% dos casos, seguido de longe pelos linfomas
Hodgkin e não-Hodgkin (especialmente o subtipo
mediastinal fibrosante de grandes células B). Em cer-
ca de 10-20% dos casos, a síndrome pode ser cau-
sada por doenças benignas, como a mediastinite
fibrosante pós-infecção fúngica ou micobacteriana
ou a trombose da cava, geralmente precipitada pela
permanência de um catéter venoso profundo.
Antes considerada uma emergência oncológica, a
síndrome de veia cava superior ocasionada pelo car-
cinoma broncogênico permite um tempo hábil para
a realização do diagnóstico histológico antes de seu
tratamento. A obtenção do material pode ser feita
através de mediastinoscopia, mediastinostomia, aná-
lise citológica do escarro, broncofibroscopia ou bi-
ópsia de medula óssea. As opções terapêuticas são
a poliquimioterapia, empregada no carcinoma de pe-
quenas células, e a radioterapia.
Complicações Locais
As principais complicações locais do carcinoma
broncogênico são: (1) derrame pleural, (2) cavitação
- FIGURA 3, (3) atelectasia - FIGURA 4 e (4) pneu-
Fig. 3 - Carcinoma epidermóide cavitado.
Fig. 4 - Atelectasia da língula do pulmão esquerdo, devi-
do à compressão brônquica por um carcinoma bronco-
gênico.
monia pós-obstrutiva. O tumor que mais cavita é o
carcinoma epidermóide. Deve ser diferenciado do
abscesso pulmonar bacteriano por ter os bordos ir-
regulares. A atelectasia é decorrente da compressão
de um brônquio lobar ou principal. No último caso,
temos todo o pulmão atelectasiado. A ocorrência de
pneumonias de repetição sempre no mesmo local fala
a favor de uma lesão obstrutiva brônquica - esta le-
são pode ser um carcinoma broncogênico.
Doença Metastática
Segundo o Tratado de Patologia Robins (última edi-
ção), os locais mais frequentemente envolvidos por
metástases são: adrenais (50% dos casos), fíga-
do (30-50%), OSSOS (20%) e cérebro (20%). Estes
percentuais foram obtidos em pacientes que morre-
ram de CA de pulmão (não valem para a apresenta-
ção do câncer)... As metástases adrenais são obser-
vadas como aumento unilateral assintomático da
glândula, visualizado à tomografia computadorizada
(TC). A insuficiência supra-renal é rara. O diagnósti-
co diferencial desta lesão é o adenoma adrenal. Em
casos de dúvidas, sobretudo quando existe a possi-
bilidade de cirurgia curativa, uma biópsia percutâ-
nea guiada por TC é recomendada. As metástases
hepáticas são mais frequentemente encontradas no
carcinoma de pequenas células (até 25% dos pacien-
tes à apresentação) do que no tumor de não-peque-
nas células.
As metástases para o sistema nervoso central po-
dem envolver os hemisférios cerebrais, o cerebelo e
as meninges. O carcinoma de pequenas células e o
adenocarcinoma mais comumente estão envolvidos.
Os sintomas podem ser focais (convulsão) ou não
focais (cefaléia). O comprometimento da medula es-
pinhal, na verdade, geralmente é derivado de uma
metástase óssea vertebral e pode levar à síndrome
de compressão medular, uma emergência oncológica.
As metástases para o esqueleto são osteolíticas e
comprometem as costelas, corpos vertebrais e os-
sos longos.
Síndromes Paraneoplásicas
As síndromes paraneoplásicas representam um con-
junto de distúrbios ocasionados pelo tumor, não ten-
do relação com sua presença física nem com suas
metástases. Estas manifestações muitas vezes ocor-
rem antes da detecção clínica e laboratorial do carci-
noma broncogênico. O carcinoma de pequenas célu-
las é o subtipo mais frequentemente relacionado com
as diversas síndromes.
A Hipercalcemia é uma das síndromes paraneo-
plásicas mais comuns, estando relacionada ao car-
cinoma epidermóide. A produção de um peptídio
relacionado ao paratormônio ocasiona o distúrbio
metabólico. Esta substância tem exatamente o mes-
mo efeito do PTH - induz a atividade osteoclástica e
inibe a excreção renal de cálcio. O quadro clínico-
laboratorial é muito parecido com o hiperparatireoi-
dismo primário (hipercalcemia, hipofosfatemia, aci-
dose metabólica hiperclorêmica e aumento do AMP
cíclico urinário).
A SIADH (síndrome de secreção inapropriada do
ADH) está relacionada ao carcinoma de pequenas
células (oat cell). O ADH produzido pela célula elevados de ACTH no soro (>200pg/mL), nos indi-
tumoral promove a retenção de água livre nas por- cam a presença de secreção ectópica de ACTH. Nes-
ções distais do néfron, ocasionando hiponatremia, ta situação, uma TC de tórax é mandatória, uma vez
que pode ser grave e comprometer o estado de cons- que o tumor de pulmão é a causa mais comum desta
ciência do paciente. O diagnóstico inclui hipona- síndrome.
tremia, osmolaridade sérica baixa (<270mOsm/L) e
osmolaridade urinária inapropriadamente elevada A Osteoartropatia Pulmonar Hipertrofies apre-
(>200mOsm/L de água) em um paciente euvolêmico senta-se com baqueteamento digital, aumento e dor
e sem edema de membros inferiores. É necessário dos tecidos moles das extremidades (periostite de
que desordens endócrinas, adrenais e da função ossos longos - tíbia, fíbula, rádio e ulna, metacarpos,
renal sejam afastadas. Na ausência de manifesta- metatarsos) e sinovite de grandes articulações peri-
ções neurológicas, o tratamento é restrição hídrica féricas (punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos), ge-
(lL/dia). Em pacientes sintomáticos, recomenda-se ralmente simétrica. O sinal radiológico da periostite
o uso de diurético de alça somado a infusão de da tíbia pode ser visto na FIGURA 5. Esta síndrome
solução salina hipertônica a 3%. pode ser eventualmente confundida com artrite reu-
matóide. A VHS elevada e a boa resposta aos AINE
A Síndrome de Cushing é ocasionada devido à muitas vezes atrasa o reconhecimento desta condi-
produção, pelas células tumorais, de ACTH. Está ção, que na verdade é um marco semiológico de uma
mais relacionada ao carcinoma de pequenas células provável neoplasia intratorácica. O adenocarcinoma
(oat cell). Os poucos pacientes com este distúrbio é o subtipo usualmente encontrado: o carcinoma epi-
apresentam um prognóstico reservado. As manifes- dermóide é responsável por até 38% dos casos.
tações clássicas do hipercortisolismo crónico não
costumam estar presentes, pela rapidez de instala- As manifestações neurológicas ocorrem devido a fe-
ção da síndrome. O paciente pode apresentar pletora nómenos autoimunes. Existem determinados antíge-
facial, ganho ponderai centrípeto, hipertensão arte- nos que são compartilhados entre as células tumorais
rial, hiperglicemia e hipocalemia. Inicialmente obser- e os diversos componentes do tecido nervoso.
vamos elevação do cortisol urinário livre e a não su- Fig. 5 - Reação periosteal típica da periostite
da Osteoartropatia Hipertrófica.
pressão do cortisol com baixas doses de dexameta- A Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert é
sona (teste de Liddle). A não supressão do cortisol encontrada em 1 a 3% dos pacientes com carcinoma
com altas doses de dexametasona somada a níveis de pequenas células. A célula tumoral exibe canais de cálcio mediados por voltagem exatamente iguais
aos dos neurônios pré-sinápticos da placa motora
(terminação neuro-muscular). O indivíduo com esta
As principais síndromes paraneoplásicas do câncer de pulmão desordem produz anticorpos contra este canal (de-
monstrados no soro), o que interfere na liberação de
Hipercalcemia Mais comum no carcinoma epidermóide. Secreção tumoral de substância acetileolina na fenda sináptica após a passagem do
paraneoplásica PTH-símile. Quadro semelhante ao hiperparatireoidismo primário, com hi- potencial de ação. As manifestações incluem fraque-
percalcemia grave e hipofosfatemia. za muscular proximal, hiporreflexia e disfunção autó-
noma. Até metade dos pacientes obtém melhora dos
Síndrome de Cushing Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). É relacionada a sintomas com o tratamento do câncer. A diferença
um mau prognóstico. clínica com a miastenia gravis é o fato de poupar a
Aguda: HAS, hiperglicemia, edema, hipocalemia, fraqueza muscular. musculatura ocular e bulbar. A eletroneuromiografia
Subaguda/crônica (rara): Faseies cushingóide, obesidade centrípeta, estrias
tem um padrão característico, denominado incremen-
violáceas abdominais.
tal do miopotencial, ao contrário da miastenia que
Síndrome da secreção Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Hiponatremia
tem um padrão decremental).
inapropriada de ADH progressiva e severa (dilucional), levando a sinais e sintomas neurológi-
(SIADH) j cos (convulsões, torpor, coma) quando Na < 120 mEq/L. A Degeneração Cerebelar Subaguda é caracte-
rizada por ataxia de evolução lenta, que ocorre como
Osteopatia hipertrófica Mais comum no adenocarcinoma (Harrísorís). Edema e dor nas extremida- consequência da degeneração das células de Purkinje
e baqueteamento digital des dos ossos longos da porção distal dos membros (rádio e ulna, tíbia, do córtex do cerebelo. As manifestações incluem
fíbula, metacarpos e matatarsos), baqueteamento digital e sinais de periostose vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e diplopia. Ela é
na radiografia convencional. a mais comum dentre as síndromes paraneoplásicas
que envolvem o sistema nervoso central. Esta de-
Síndrome de ; Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Fraqueza mus- sordem associa-se ao carcinoma de pequenas célu-
Eaton-Lambert cular, predominando nos grupos musculares proximais, auto-anticorpos anti- las (oat cell), mas também à doença de Hodgkin e ao
canais de cálcio do axônio da junção neuro-muscular, reduzindo a liberação carcinoma de mama e ovário. No caso dos tumores
de acetileolina na fenda. Eletroneuromiografia com padrão característico. ginecológicos, identificamos no líquor e no soro de
metade dos pacientes um anticorpo dirigido contra
Presença do Anti-Hu Encefalite límbica, poliradiculopatia, mielopatia, miopatia, neuronopatia as células de Purkinje (anti-Yo).
motora, anormalidades do plexo braquial, afasia e dismotilidade gastroin-
: testinal.
Existem outras manifestações neurológicas associa-
Degeneração cerebelar Mais comum no carcinoma de pequenas células (oat cell). Ataxia bilateral, das com auto-anticorpos neuronais - antineuronal
subaguda náuseas, disartria e nistagmo (síndrome cerebelar), de instalação subaguda. nuclear autoantibodies (ANNA-1). Estes autoanti-
corpos (compostos de IgG policlonal), também co-
Síndromes Hipercoagulabilidade: Síndrome de Trousseau e Endocardite marântica (em- nhecidos como anti-Hu, reconhecem uma família de
Hematológicas bolização arterial periférica é comum). proteínas ligadas ao RNAm nuclear, expressas tanto
CID, anemia, granulocitose e eritroblastose. nas células do oat cell quanto em células presentes
no tecido nervoso. As manifestações neurológicas
Caquexia Causa multifatorial. precedem, em mais de 90% dos casos, o aparecimen-
to do câncer.
As desordens envolvidas com a presença do anti-Hu
são: encefalite límbica, poliradiculopatia, mielopatia,
miopatia, neuronopatia motora, anormalidades do plexo
braquial, afasia e dismotilidade gastrointestinal.
Os anticorpos dirigidos contra as células da retina
podem ser observados raramente em pacientes com
câncer de pulmão. Nestes casos, o tumor de peque-
nas células encontra-se presente. Fotossensibilida-
de, perda visual e estreitamento do calibre das artéri-
as retinianas podem ser encontrados.
Os distúrbios hematológicos são encontrados em
cerca de 1 a 8% de pacientes com carcinoma bronco-
gênico. Destacam-se as síndromes de hipercoagula-
bilidade, manifestas como tromboflebite migratória
(síndrome de Trosseau) e endocardite marântica.
Anemia, leucocitose, leucoeritroblastose e coagula-
ção intravascular disseminada são alterações tam-
bém descritas.
As síndromes dermatológicas estão presentes em
cerca de 1% ou menos dos pacientes com câncer de
pulmão. A dermatomiosite e a acantose nigricans são
as principais. A caquexia é uma síndrome paraneo-
plásica comum e possui causa multifatorial.
DIAGNÓSTICO
O screening de indivíduos assintomáticos acima de
45 anos que fumam cerca de 20 cigarros ou mais por
dia, através de citologia de escarro e radiografias de
tórax, não mostrou alterar a sobrevida. Mesmo o uso
de tomografias helicoidais de tórax de forma periódi-
ca não demonstraram benefícios. Estes estudos são
feitos em grandes populações e têm como objetivo
principal mensurar o custo-benefício. Na prática, o
bom senso pode indicar a radiografia de tórax nos
indivíduos tabagistas que chegam ao seu consultó-
rio ou ambulatório - lembre-se que os poucos cân-
ceres de pulmão que são curados geralmente são
diagnosticados na fase assintomática por uma radi-
ografia de tórax.
A citologia do escarro possui uma sensibilidade de
60-70% para tumores de localização central, revelan-
do-se um exame de baixa acurácia para os tumores
mais periféricos. Se positivo, confirma o diagnóstico.
O diagnóstico histopatológico requer a obtenção
de tecido para análise. Os métodos utilizados são
descritos a seguir:
- Biópsia brônquica ou transbrônquica através de
broncofibroscopia (sensibilidade de 70-80% para
nódulo central > 2 em).
- Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC
(sensibilidade de 95% para nódulo periférico > 2
em). Pode ser utilizada também em pacientes nos
quais a broncofibroscopia não obteve sucesso ou
não pode ser realizada.
- Biópsia guiada por video-toracoscopia (VATS).
- Biópsia a céu aberto.
Vale ressaltar que a biópsia transtorácica está relaci-
onada a maior chance de complicação, ocorrendo
pneumotórax em cerca de 20-30% dos casos, geral-
mente pequeno e auto-limitado. Pacientes com baixa
reserva pulmonar não devem ser submetidos a este Procedimentos Gerais de Estadiamento
exame.
Todo paciente com câncer de pulmão deve ter sua ana-
Uma das grandes missões do patologista é a diferen- mnese bem feita, assim como seu exame físico. Detalhes
ciação entre os tumores de pequenas células e os de como o seu índice de performance diário (performance
não-pequenas células, uma vez que a terapêutica e o status) deve ser estabelecido. Este parâmetro avalia a in-
prognóstico diferem significativamente. fluência do câncer no dia-a dia do paciente, isto é, até
que ponto o tumor influencia de forma negativa a realiza-
__ ção de tarefas da vida pessoal e profissional do paciente.
^STADIAMENTO Na verdade, é uma escala que avalia o estado geral do
paciente. Os índices mais empregados nos Estados Uni-
Deve ser anatómico e fisiológico. O primeiro deter- dos são o Karnofsky Performance Scale e o Eastern
mina a localização do tumor e nos guia para a forma Coopperative Oncology Group, possuindo ambos cor-
de terapêutica a ser empregada. O estadiamento fisi- relação com a sobrevida. Em pacientes com estádios
ológico refere-se à capacidade que determinado pa- precoces do tumor (I e II, por exemplo), um índice desfa-
ciente apresenta de suportar os diversos tratamen- vorável fala a favor de uma doença mais avançada do
tos propostos (cirurgia, radioterapia e cirurgia). Nes- que a detectada pelos métodos habituais de avaliação.
te caso, a condição cardiopulmonar tem importância
fundamental. Os exames empregados para estadiamento clínico
incluem:
Os pacientes com carcinoma não-pequenas células
são estadiados de acordo com a classificação TNM (1) Broncofibroscopia nos fornece material para
(próxima tabela e FIGURA 6 - pág. seguinte). Apro- análise histopatológica além de informação a respei-
ximadamente 30-40% dos indivíduos apresentam-se to do tamanho do tumor, localização, grau de obstru-
com doença passível de cura cirúrgica (estágios I, II ção brônquica e possível recorrência. O exame não é
e alguns casos de IIIA), enquanto 33% já encontram- realizado em todos os pacientes.
se no estádio IV (metástases à distância).
(2) TC de tórax (ideal: com extensão para andar
O carcinoma de pequenas células possui um es- superior do abdome - fígado e suprarrenais) - indi-
quema simples de estadiamento, não sendo utilizado cada em todos os casos. Avalia tamanho do tumor e
o TNM. No estágio limitado, a doença está confina- envolvimento nodal, e possível extensão pleural. No
da a um hemitórax e linfonodos regionais (mediasti- caso do oat cell é empregada para se avaliar respos-
nal, hilar contra-lateral e usualmente supraclavicula- ta à terapia, uma vez que o tratamento cirúrgico não
res ipsilaterais). No estágio avançado, a dissemina- é recomendado na maioria dos casos.
ção tumoral ultrapassa estes limites, sendo infeliz-
mente encontrada em 70% dos pacientes na apre- (3) Mediastinoscopia com Biópsia de Linfo-
sentação inicial. nodos - indicado em todos os casos do carcinoma
Estadiamento TNM do Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células
T=TUMOR
'• TO = Não Evidenciado - Ausente na imagem e citologia negativa. j
T1= Pequeno e Periférico -< 3cm, periférico, envolto por parênquima. j
T2 = Grande ou Proximal ou Pleura Visceral - > 3cm ou com atelectasia/penumonia pós-obstrutiva, ou no j
brônquio fonte com distância > 2cm da carina, ou invadindo pleura visceral. \
T3 = Minimamente Invasivo (Ressecável) - no brônquio fonte com distância < 2cm da carina, ou com atelectasia |
pulmonar total, ou invadindo parede torácica, oudiafragma, ou pleura mediastinal, oupericárdio parietal. I
T4 = Invasivo e Irressecável - invadindo traquéia ou carina ou grandes vasos ou coração ou esôfago ou corpo í
vertebral, ou D. pleural neoplasia), ou D. pericárdico neoplásico. j
J
N = LINFONODO
NO = Sem Acometimento - Não invade linfonodos. I
N1 = Hilares Ipsilaterais - Invade os linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado. 1
N2 = Mediastinais Ipsilaterais - Invade os linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais. I
N3 = Contralaterals ou Supraclaviculares/Escalenos - Invade os linfonodos contralaterais (hilares ou medias-
tinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado). ,
M = METÁSTASE À DISTÂNCIA ]
MO = Sem Metástase à Distância - Nenhum sinal ou indício de mestástase à distância. ;
M1 = Hilares Ipsilaterais - Invadindo osso ou cérebro ou fígado ou suprarrenal eto.
Tumor Operável Tumor Inoperável
Estágio I - (T1 ouT2)N0M0 Estágio IIIB -T4(N0-3)M0
(T1-4)N3M0
Estágio II -(T1ouT2)N1 MO Estágio IV - (T1 -4)(N0-3)M1
T3N0M0
Estágio IIIA -T3(N0-2)M0
(T1-3)N2M0
wm.
 Fig. 6
Estadiamento
TMN
Peribrõnquicos
HUares ipsilaterais
não-pequenas células quando há aumento dos lin-
fonodos na TC de tórax. Eventualmente os aumen-
tos linfonodais podem ser decorrentes de reação in-
flamatória. Além disto, pode haver comprometimento
metastático em linfonodos de tamanho normal. A
mediastinostomia anterior esquerda (procedimento
de Chanberlain) é realizada para lesões no lobo su-
perior do pulmão esquerdo, uma vez que o arco
aórtico dificulta o exame dos linfonodos da janela
aórtica através da mediastinoscopia. Em ambos os
procedimentos a anestesia geral é requerida.
Estadiamento^
TMN
ipsilaterais
Subcarinais
(4) TC Crânio - indicada nos casos de sintomas
neurológicos (incluindo cefaléia) ou de doença lo-
calmente avançada.
(5) Cintilografia Óssea - indicada nos casos de
dor óssea ou de doença localmente avançada (está-
gio III).
(6) Aspirado de Medula Óssea - no caso de
carcinoma de pequenas células quando houver alte-
rações sugestivas de invasão medular.
Estadiamento
TMN
Mediastinais contralaterais
Hiiares contralaterais
Escalenos Supraclavicutarat
Veja a tabela seguinte comparando a sobrevida em
5 anos (cura) com o estadiamento do carcinoma
broncogênico não-pequenas células.
Determinação da 'Operabilidade'
Em pacientes com carcinoma não-pequenas células
as contra-indicações à cirurgia curativa incluem:
(1) Metástases extra-torácicas
(2) Síndrome de veia cava superior
 Está
9io . — Sobrevida em 5 anos
I A - T 1 NOMO | 61%
IB-T2N0M0 j 38%
I I A - T 1 N1 MO
i 34%
IIB-T2N1M0 ! 24%
T3 NO MO ; 22%
IIIA-T3N1 MO • 9%
T1-2-3N2M0 13%
IIIB-T4N0-1-2M0 í 7%
T1-2-3-4N3M0 ' 3%
IV - qualquer T ou N M1 j 1%
(3) Paralisia de cordas vocais e do nervo frênico
(4) Derrame pleural maligno
(5) Tamponamento cardíaco
(6) Tumor dentro de 2cm da carina (potencialmente
curável pela radioterapia)
(7) Metástases para o pulmão contra-lateral
(8) Tumor endobrônquico bilateral (potencialmente
curável pela radioterapia)
(9) Metástases para linfonodos supraclaviculares
(10) Metástases para linfonodos mediastinais con-
tra-laterais (potencialmente curável pela radiotera-
pia)
(11) Envolvimento do tronco pulmonar principal.
QUADRO DE CONCEITOS I
Em resumo, não há benefício em termos de
sobrevida se operar um tumor T4 ou N3 ou M1,
isto é, se ele for estágio IIIB ou IV!
Estadiamento Fisiológico
Como vimos antes, o estadiamento fisiológico defi-
ne a operabilidade de um tumor, isto é, se o paciente
é capaz de tolerar os diversos procedimentos envol-
vidos na terapia anti-tumoral. É frequente a presença
de DPOC e doenças cardiovasculares no paciente
com carcinoma broncogênico. Antes do procedimen-
to cirúrgico, o fumo tem que ser interrompido, a ane-
mia corrigida e as infecções e as arritmias, tratadas.
As contra-indicações a ressecção cirúrgica incluem:
IAM nos últimos 6 meses, volume expiratório força-
do no primeiro segundo (FEV,) menor que 1L. reten-
ção de CO2 e hipertensão pulmonar grave.
Em pacientes com FEV, entre 1.1 e 2.4L o julgamento
tem que ser criterioso. Um valor do FEV! maior ou
igual a 2.5L permite a operação (lobectomia,
pneumonectomia).
O que são os Tumores Operáveis?
Após um criterioso estadiamento clínico e fisiológi-
co, os pacientes com carcinoma não-pequenas célu-
las candidatos a cirurgia (de acordo com seu TNM)
são representados na tabela seguinte. Definimos um
tumor como irressecável quando ele invade estrutu-
ras a ponto de impedir a sua retirada total durante a
cirurgia.
i
Tumores não-pequenas células candidatos a terapia
cirúrgica de acordo com seu estadiamento (TNM).
Operável
Estádio I Estádio II Estádio IIIA
TINO TINI T3(Nl-2)
T2N0 T2N1 Localmente
T3N0 avançada
Localizada
BRATAMENTO
1. Carcinoma Não-Pequenas Células
Estádio I ali
É praticamente a única terapia escolhida. A cirurgia
com intenção curativa é recomendada para os paci-
entes nos estádios I e II; infelizmente apenas 20 a
25% dos indivíduos apresentam-se nesta fase da
doença. Apenas 30% dos pacientes ressecados para
a cura da doença sobrevivem em 5 anos. As opera-
ções standard são a lobectomia, a bilobectomia ou a
pneumonectomia (para os tumores centrais). A
lobectomia é a cirurgia mais realizada. A ressecção
através da vídeotoracoscopia (VATS) pode ser em-
pregada para lesões periféricas e em pacientes que
não tolerem procedimentos cirúrgicos mais extensos
devido a sua função pulmonar. Durante a cirurgia
deve ser observado o grau de invasão tumoral e a
biópsia de congelação (linfonodos) deve obrigatori-
amente ser feita. Muitos pacientes clinicamente em
estádios localizados de doença, podem apresentar,
na verdade, estádios avançados após a avaliação
cirúrgica (estadiamento patológico).
Outros
Nos pacientes com doença estádio I, a radioterapia
adjuvante (pós-operatória) teve efeito deletério na
sobrevida; em pacientes estádio II, não interferiu na
sobrevida.
Estádio IIIA e IIIB
Cirurgia
Os pacientes em estádio IIIA. do tipo T3N1 podem
ser tratados apenas com a cirurgia curativa. Uma das
grandes controvérsias, entretanto, no tratamento do
câncer de pulmão não-pequenas células é a indica-
ção cirúrgica em pacientes que se apresentam com
N2. Estes indivíduos podem ser divididos em 2 gru-
pos - doença mínima (foco microscópico em um
gânglio) e doença avançada (doença detectável pela
TC). No primeiro caso, a cirurgia está sempre indica-
da; no segundo caso, é fundamental uma terapia
neoadjuvante (pré-operatória) para tornar o tumor
ressecável. Apesar do estádio IIIB do tipo (T1-3)N3
ser à princípio inoperável, o avanço dos protocolos
de terapia neoadjuvante podem permitir que estes
tumores localmente avançados possam ser retirados
com sucesso, com benefícios na sobrevida. O está-
gio IIIB do tipo T4 é considerado inoperável.
Terapia Neoadjuvante (Pré-operatória)
A radioterapia torácica combinada com quimiotera-
pia à base de cisplatina antes da cirurgia (radio-qui-
mioterapia neoadjuvante) têm obtido algum sucesso
em pacientes com estádio IIIA e IIIB que apresentam
tumores inoperáveis. Este protocolo está sempre in-
dicado, apesar dos estudos mostrarem apenas um
pequeno aumento da sobrevida, mas um melhor con-
trole local do tumor.
Os tumores de Pancoast (um tipo de T3) usualmente
encontram-se em estádio HB, IIIA ou IIIB. A terapêu-
tica inclui radio-quimioterapia neoadjuvante segui-
das pela ressecção cirúrgica.
Estádio IV
Cerca de 1/3 dos pacientes com tumores não-peque-
nas células apresentam-se em Ml no momento do
diagnóstico. Nesta situação não existem opções cu-
rativas. O manejo consiste em terapia paliativa e con-
trole da doença. A radioterapia é empregada para o
controle das metástases cerebrais e para a terapia da
síndrome de veia cava superior. Esta terapia pode
ser empregada em outras situações e apresenta as
seguintes taxas de resposta clínica: melhora da tos-
se crónica (50%), da hemoptise (80%), da dor (65%)
e da dispneia (45%). A obstrução brônquica pode
ser manejada com ressecção com laser, através da
BFO, posicionamento de stents ou braquiterapia (uso
local de sementes radioativas).
2. Carcinoma de Pequenas Células
A terapia da doença limitada consiste em 4 ciclos de
quimioterapia com cisplatina e etoposídeo, associa-
da a sessões de irradiação torácica em pelo menos 2
dos ciclos. Uma resposta completa é conseguida em
até metade dos pacientes. A sobrevida em 5 anos é
observada em 15% dos casos.
Em situações raras, isto é, indivíduos com doença
localizada e ressecável (estádio I e II sem linfonodos
acometidos), a cirurgia é recomendada. Nesta situa-
ção a sobrevida em 5 anos pode chegar a 25%, prin-
cipalmente se a quimioterapia adjuvante for acres-
centada ao plano terapêutico.
A doença que está no estádio avançado é manejada
somente com quimioterapia. A taxa de resposta é de
25% e a sobrevida em 2 anos é de 10% ou menos.
Poucos pacientes sobrevivem além de 5 anos (cerca
de 5%).
Em pacientes com bom performance status, boa fun-
ção pulmonar e com apenas um sítio de doença ex-
tensa, a radioterapia pode ser acrescentada ao es-
quema terapêutico.
Pacientes com a doença em completa remissão de-
vem ser submetidos a irradiação craniana profilática
(40 Gy). Este procedimento reduz a chance de metás-
tases para o-SNC (que ocorre em 60 a 70% dos paci-
entes que sobrevivem 2 anos ou mais). Infelizmente
esta conduta não tem demonstrado um aumento sig-
nificativo da sobrevida.
QUTROS TUMORES DIAGNÓSTICOS
1. Carcinóide \ um aumento progressivo do seu tamanho nos diz
É um tumor derivado das células neuro-endócrinas
argentafins do epitélio brônquico (células de
Kulchitsky), sendo também denominados Adeno-
mas Brônquicos. Raramente estão relacionados à
síndrome carcinóide (diarréia, broncoespasmo, ru-
bor facial), manifestando-se como hemoptise ou si-
nais de obstrução brônquica (atelectasia, pneumo-
nia pós-obstrutiva). Na maioria das vezes, os carci-
nóides brônquicos são benignos e são chamados de
'Carcinóides Típicos'. Alguns tumores são menos
diferenciados e têm um comportamento maligno -
são chamados de 'Carcinóides Atípicos' ou 'Carci-
nomas de Células de Kulchitsky'.
2. Metástases de Outros Órgãos
Quais são os tumores mais encontrados como causa
de múltiplas metástases pulmonares por dissemina-
ção hematogênica? Veja a tabela.
Múltiplas metástases pulmonares hematogênicas
Mama Tireóide
Cólon, reto Coriocarcinoma
Rim Sarcomas ósseos
Colo uterino Testículo
Melanoma Ovário
50-70%. Como a chance de cura da neoplasia malig-
na do pulmão depende da precocidade da interven-
ção cirúrgica, a maioria dos autores recomenda uma
abordagem agressiva para os nódulos sugestivos
de malignidade através de toracotomia ou, mais
recentemente,a video-toracoscopia (VATS), a menos
que existam contra-indicações ao procedimento.
QUADRO DE CONCEITOS II
A causa mais comum de nódulo benigno é o
granuloma pós-infeccioso (ex.: tuberculoma,
histoplasmoma). O hamartoma é o tumor be-
nigno de pulmão mais comum, mas só é res-
ponsável por 6% dos casos de NPS.
Por outro lado, métodos mais sofisticados de imagem,
como a tomografia computadorizada de alta resolução
(TCAR) e a tomografia por emissão de pósitrons
(PET), aumentaram a porcentagem de acerto nos
nódulos malignos ressecados (90 a 100%) nos anos
90. Concluímos que estes exames indicam com maior
precisão a possibilidade de uma lesão ser maligna.
2. Benignidade x Malignidade
O grande dilema vivido por clínicos e pneumologistas
é decidir como investigar ou acompanhar o NPS.
À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente ana-
lisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagis-
mo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de cresci-
mento do nódulo. Veja a Tabela.
Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR |
A história de tabagismo, principalmente quando a
carga tabágica é considerável (> 20 maços-ano), a
chance de malignidade encontra-se bem aumentada.
A avaliação do Rx de tórax é importante. Radiogra-
fias dos últimos 2 anos devem ser obtidas. Se a lesão
encontrava-se presente, o seu 'não crescimento'
neste período fala a favor de benignidade, enquanto
exatamente o contrário. Um tempo de duplicação entre
20-400 dias é compatível com nódulo maligno, en-
quanto que um tempo de duplicação < 20 dias ou
superior a 400 dias parece mais típico de nódulo be-
nigno. A duplicação refere-se ao volume do nódulo,
mas vale ressaltar que o volume é proporcional ao
cubo do diâmetro (a fórmula do volume nodular é
dada pela expressão: V = 4/37tR'). Um outro dado a
ser avaliado é a presença de calcificações. Deter-
minados padrões sugerem muito uma lesão benigna
- FIGURA 8, dentre eles destacam-se - tabela abai-
xo. As calcificações excêntricas podem ocorrer em
lesões malignas!!
Padrões Benignos de Calcificação
• Central
;• Difusa
'• Salpicada
•• Laminada concêntrica j
• Em 'pipoca' - hamartoma - FIGURA 7!

; Sugestivos de Malignidade
Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipó- - Idade > 50 anos
teses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e - História de tabagismo
ovário. As metástases solitárias podem ser causa- - Diâmetro > 2cm
das pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo
- Crescimento ou surgimento nos últimos |
uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas i

podem ser derivadas dos seguintes tumores: carci- 2 anos

noma broncogênico, estômago, mama, pâncreas, Sugestivos de Benignidade
próstata. - Idade < 35 anos
- História negativa para tabagismo
IJÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO - Diâmetro < 2cm
- Mesmo diâmetro há 2 anos Fig. 7 - Hamartoma com calcificação em pipoca'.

1. Introdução
Fatores de Risco para Malignidade no Nódulo Pulmonar Solitário
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é definido como
Fator de Risco Risco Risco Fator de Risco Risco Risco
uma densidade radiológica circunscrita cercada por
relativo absoluto relativo absoluto
parênquima pulmonar aerado normal, que apresenta
formas diversas e tamanho variando de 0,8-3cm (0,8- 1- Idade 3- Diâmetro do nódulo
4cm, para alguns autores). Sabemos que a maioria < 35 anos 0,1 9% < 1,5 em 0,1 9%
36-44 anos 0,3 23% 1,5-2,2cm 0,5 33%
dos nódulos com diâmetro superior a 4cm são malig-
45-49 anos 0,7 41% 2,3 - 3,2cm 1,7 63%
nos e então são chamados de 'massa pulmonar'.
50-59 anos 1,5 60% 3,3 - 4,2cm 4,3 87%
60-69 anos 2,1 68% 4,3 - 5,2cm 6,6 97%
As causas de NPS são o carcinoma broncogênico 70-83 anos 5,7 85% 5,3 - 6,0cm 29,4
(% variável), os granulomas infecciosos ou não-in-
fecciosos (% variável), os hamartomas (6%), adeno- 2- Tabagismo em 10 anos 4- Crescimento do nódulo
mas brônquicos (2%), metástases (3%) e condições 1-9 cigarros/dia 0,3 23% < 7 dias 0 0%
diversas outras (linfonodos intra-pulmonares, infarto 10-20 cigarros/dia 1,0 50% 7-465 dias 3,4 77%
pulmonar e mal-formação arteriovenosa). Quando o 21-40 cigarros/dia 2,0 67% > 465 dias 0,01 0,9%
câncer de pulmão apresenta-se como NPS. a sobre- > 41 cigarros/dia 3,9 80%
vida em 5 anos dos pacientes operados (cura) é de
Fig. 8 - Padrões de calcificação encontrados nos NPS.
A: Central. B: Laminado concêntrico. C: Difuso. D: em pipoca'. E: Salpicado. F: Excêntrico.
A Tomografia Computadorizada de Alta Re-
solução (TCAR) (cortes de 1 a 3mm) é o melhor
exame para se começar a avaliação de um NPS visto
na radiografia de tórax simples. É capaz de detectar e
definir padrões de calcificação não visualizados no
RX, observar melhor os bordos da lesão, determinar
a densidade da lesão e presença ou não de nódulos
sincrônicos e linfonodos mediastinais aumentados.
A presença de áreas de densidade gordurosa no meio
do nódulo indica que se trata de um hamartoma —
tumor benigno.
Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR
Sugestivos de malignidade:
- Padrões de calcificação 'maligna':
i Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada;
- Padrões de contorno do nódulo: i
Borda irregular, borda espiculada, coroa radiadaj
'rabo de cometa' (FIGURA 9).
- Coef.de atenuação na TC < 164 unid Haunsfield
- Reforço do contraste na TC
Sugestivos de Benignidade: I nódulo deve sempre ser invasiva - com a obtenção
- Padrões de calcificação 'benigna':
Calcificação difusa, ou laminar, ou central, oi
'em pipoca' (hamartoma)
- Coef. de atenuação na TC > 185 unid Haunsfielc
- Áreas com densidade de gordura (hamartoma)!
- Sem reforço do contraste na TC
Recentemente, a TCAR melhorou a sua capacidade
de sugerir doença benigna ou maligna, pela utiliza-
ção de duas estratégias. A primeira é a determinação
quantitativa da densidade do nódulo: nódulos com
densidade maior do que 185 unidades Haunsfield
provavelmente são benignos e menor que 164 uni-
dades Haunsfield. A TCAR Dinâmica com Re-
forço de Contraste, é a segunda estratégia... Estu-
dos recentes mostraram que a repetição da imagem
após injeções seriadas de contraste iodado é extre-
mamente útil para o diagnóstico do NPS. Se houver
reforço de contraste da lesão, sugere malignidade,
Fig. 9 - TCAR mostrando um NPS com o sinal do 'rabo de cometa'.
com uma sensibilidade = 98% e especificidade= 58%.
Isto significa que quando não há reforço de contras-
te, a chance de ser um nódulo benigno é muito gran-
de (mais de 90%).
3. Conduta
Critérios altamente sugestivos de benignidade: (1)
não crescimento em 2 anos, (2) idade < 35 anos, (3)
não-fumante ativo nem passivo, (4) padrões de cal-
cificação característicos, (5) densidade muito eleva-
da na TCAR, (5) não-reforço do contraste na TCAR
dinâmica. Na presença desses critérios, o paciente
deve apenas ser observado e acompanhado. Nestes
casos realizam-se radiografias (ou TCAR) a cada 3
meses durante 1 ano e depois a cada 12 meses. Se
qualquer crescimento significativo for notado, um
diagnóstico histológico se faz necessário.
Nos pacientes que não preenchem os critérios acima
(casos indeterminados), ou quando há sugestão de
malignidade (tamanho > 3cm, idade > 65anos, bor-
dos espiculados, sinal do cometa) a abordagem do
de material para análise histológica.
Esta pode ser realizada por: i
• Biópsia guiada por broncofibroscopia:
indicada para os NPS centrais > 2cm
• Biópsia Aspirativa Transtorácica com
Agulha Fina: indicada para os nódulos
mais periféricos em pacientes com boa
reserva pulmonar.
• Biópsia guiada por Vídeo-Toracoscopia ou
Toracotomia Aberta:
indicada para os casos muito sugestivos de ;
malignidade ou para as grandes massas [
pulmonares. i
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS

zSDIENCIA MEDICA - 2004 RESIDÊNCIA MÉDICA - 2004

1SPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP
1- Um fumante de 55 anos submeteu-se à radiografia para chek-up, 5- Homem é internado com quadro de tosse produtiva e dispneia.
onde foi evidenciado um nódulo solitário de 2,8cm, espiculado no lobo Tabagista de 40 cig/dia há 35 anos. Trabalhou em minas de carvão por
superior do pulmão direito. O paciente negava emagrecimento e 15 anos. Raio X de tórax mostra múltiplos nódulos periféricos. O res-
hemoptóicos. Não dispunha de radiografias prévias para comparação. tante do exame físico é normal. Fator reumatóide presente. O diagnós-
A tomografia (TC) confirmou o achado e não mostrou outras anormali- tico mais provável é:
dades. Levando-se em conta a probabilidade de malignidade, a me- a) síndrome de Felty
lhor conduta imediata é: b) síndrome de Caplan
a) realizar TC com contraste para avaliar o grau de realce c) doença de Still
b) toracotomia imediata d) câncer pulmonar
c) broncofibroscopia com biópsia dirigida por radioscopia
d) punção aspirativa transtorácica
e) repetir a TC a cada seis meses para avaliar o crescimento ou estabi-
lidade RESIDÊNCIA MEDICA - 2004
FUNDA ~Ã" cefr0LA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP
6- Homem de 50 anos, tabagista, tem diagnóstico de DPOC, vem apre-
sentando tosse com secreção fluida e dispneia. Foi feito raio X de tó-
ESDIENCIA MEDICA - 2004 rax, que mostrou um nódulo solitário periférico.
OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP Neste caso, o tipo de tumor de pulmão mais provável é:
2- Estertores em velcro nas bases pulmonares em um indivíduo ex- a) pequenas células
fumante de 60 anos de idade, com dispneia progressiva há um ano, b) células escamosas
associados a infiltrado reticular bibasal com faveolamento sugere o c) adenocarcinoma
seguinte diagnóstico: d) carcinoma de grandes células
a) pneumonia intersticial inespecífica com fibrose
b) pneumonia descamativa
c) bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial
d) fibrose pulmonar idiopática RESIDÊNCIA MEDICA - 2004
e) pneumonia em organização criptogenética FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP
7- Neste caso, a ressecção cirúrgica requer, como exames pré-opera-
tórios, a espirometria e:
a) RX de tórax
RESDIENCIA MEDICA - 2004 b) gasometria arterial
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP c) cintilografia pulmonar
3- As alterações pulmonares que ocorrem na embolia pulmonar são d) broncoscopia
decorrentes, principalmente, de:
a) áreas extensas de microatelectasias por deficiência de suríactante
pulmonar
b) alterações na ventilação/perfusão RESIDÊNCIA MEDICA - 2004
c) liberação de substâncias vasoativas na circulação, principalmente a UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
serotonina 8- Paciente feminino, de 32 anos, em uso de contraceptivos orais, apre-
d) influência indireta da queda do débito cardíaco senta dispneia súbita com taquipnéia e dor pleurítica. A radiografia do
e) obstrução mecânica da árvore pulmonar pelo trombo tórax demonstrou sinais de derrame pleural e condensação na base
pulmonar esquerda com formato de aspecto triangular. Esses dados
favorecem a hipótese de:
a) embolia pulmonar d) atelectasia
RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 b) pneumonia pneumocócica e) carcinoma broncogênico
FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP c) pneumonia estafilocócica
4- Mulher de 55 anos, negra, vem ao ambulatório de Nefrologia enca-
minhada pela Clínica Médica, por ser hipertensa e ter clearance de
creatinina calculado em 33 ml/min e creatinina sérica de 0,75mg/dL
Há cerca de três meses, vem apresentando dispneia, ortopnéia e tos- RESIDÊNCIA MEDICA - 2004
se. Ao exame, edema periorbitário. Taquipnéia, dispneia, edema de UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
membros inferiores ++/4+, mais acentuado em MIE, além de aumento 9- Paciente masculino, de 65 anos, fumante de cerca de um maço/dia
do volume desse membro. Jugulares túrgidas a 60° com refluxo desde os 15 anos, apresentando ptose palpebral, enoftalmia, dor no 1/
hepatojugular presente. Ausência de hepatoesplenomegalia. PA = 3 superior do pulmão esquerdo que não cede com analgésicos. A radi-
160X100mmHg, FR = 36ipm, FC = 110bpm. RCR 2T BNF. Pulmões ografia do tórax demonstrou massa apical com erosão de arco costal e
com estertores bibasais. Tabagista por 30 anos, de 40 cigarros/dia. do processo transverso de vértebra dorsal em correspondência. Iden-
ECG = S1Q3T3. RX de tórax com aumento da área cardíaca. tifique o diagnóstico mais provável:
O exame que melhor definiria o diagnóstico é: a) Fibrossarcoma
a) cintilografia pulmonar ventilação / perfusão b) Tumor carcinóide
b) angiografia pulmonar c) Tumor de Pancoast
c) dímero D d) Carcinoma bronquíolo-alveolar
d) ecocardiograma bidimensional com Doppler e) Linfoma não-Hodgkin
 PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004 47

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 RESIDÊNCIA MEDICA - 2004

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
10- Paciente feminino, de 21 anos, com queixa de dispneia progressi- 15- No diagnóstico laboratorial do tromboembolismo pulmonar pode-
va, realizou radiografia do tórax que evidenciou alargamento mediastinal mos afirmar que:
bilateral maior à esquerda, com calcificações grosseiras de permeio. a) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixa sensibi-
Pulmões sem alterações. Identifique o diagnóstico mais provável: lidade
a) Sarcoidose b) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem especificidade
b) Teratoma semelhante aos métodos de diagnóstico por imagem
c) Tuberculose c) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixa
d) Silicose especificidade
e) Carcinoma broncogênico d) a quantificação plasmática do dímero D por ELISA tem baixo valor
preditivo negativo

RESIDÊNCIA MEDICA - 2004

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
11-0 diagnóstico de silicose, usualmente, é estabelecido: FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
a) pela análise de albumina no lavado broncoalveolar Leia o caso clínico abaixo e responda às duas próximas questões.
b) no lavado broncoalveolar
c) no exame de escarro induzido Homem de 55 anos trabalhou por 22 anos em fábrica de produção
d) somente pela tomografia computadorizada de alta resolução de materiais eletrônicos de alta tecnologia. Queixa-se há algum tem-
e) com bases clínicas e radiológicas sem confirmação histopatológica po de tosse seca e falta de ar. Nega outros sintomas, como hemoptise,
febre, chiado no peito e dor torácica. Os exames do aparelho respira-
tório e cardiovascular são normais. Rx de tórax mostra pequenas
opacificações bilaterais, reticulonodulares e linfonodomegalia hilar
RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 bilateral. A espirometria tem discreta evidência de doença restritiva.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF Biópsia pulmonar aberta mostrou formação granulomatosa e
12-0 tumor carcinóide representa 85% a 90% dos chamados adenomas pneumonite intersticial.
brônquicos, atingindo em 90% dos casos pacientes com menos de 55
anos, sem preferência por sexo. Assinale as manifestações clínicas 1 6 - 0 provável agente responsável pela doença descrita é:
mais frequentes nos tumores carcinóides brônquicos centrais: a) fibra de vidro c) cobalto
a) atelectasia e dispneia grave b) zircônio d) berílio
b) febre e broncoespasmo perene
c) infecções recorrentes e insuficiência respiratória
d) hemoptise e tosse persistente
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
e) derrame pleural e hemoptise
FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
17- Dentre os agentes citados abaixo, o que também poderia causar
uma pneumonite intersticial é:
a) sílica c) dióxido de titânio
RESIDÊNCIA MEDICA - 2004
b) óxido de ferro d) fibra de algodão
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
13- Aponte o exame mais sensível para diagnóstico etiológico de
síndrome do derrame pleural por adenocarcinoma:
a) Cyfra21-1 pleural RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
b) Histopatológico pleural HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP
c) Antígeno carcinoembrionário 1 8 - 0 tabagismo causa ou agrava diversas doenças. Assinale, dentre
d) Desidrogenase lática as abaixo, a doença pulmonar que ocorre com menor frequência em
e) Citopatológico pleural fumantes, quando comparados aos não fumantes:
a) fibrose pulmonar idiopática
b) bronquiolite respiratória
c) pneumonia de células descamativas
RESIDÊNCIA MEDICA - 2004 d) síndrome de Goodpasture
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF e) pneumonite de hipersensibilidade
14- Paciente com câncer de pulmão apresenta uma dosagem sérica
de sódio de 118mEq/L, potássio de 3,9mEq/L, cloreto de 88mEq/L e
bicarbonato de 24mEq/L. A possibilidade mais provável é a de secre-
ção inapropriada de: RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
a)GH HOSPITAL DOS SERVIDORES DO FSTADO - SP
b) ACTH 19- Qual dos tumores de pulmão abaixo relacionados tem a taxa mais
c) TSH elevada de crescimento (duplicação):
d) PTH a) carcinoma de grandes células
e)ADH b) carcinoma de pequenas células
c) adenocarcinoma
d) carcinoma de células escamosas
e) carcinoma epidermóide
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP
20- Na avaliação de um doente com nódulo pulmonar solitário
indeterminado em um dos lobos superiores, qual dos fatores abaixo
mais fortemente se relaciona com doença benigna?
a) escarro sanguinolento
b) espículas visíveis no Rx de tórax
c) nódulo difusamente calcificado no Rx de tórax
d) doente do sexo feminino, não fumante
e) radiografia de tórax normal há dois anos
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP
21- Homem com 54 anos, branco, lavrador, fumante (30 maços.ano),
alcoólatra (2 cálices/dia), vem ao seu consultório (médico geral), quei-
xando-se de aumento da intensidade da tosse e perda de peso há 6
meses e, há 3 meses, rouquidão. Traz uma radiografia de tórax que
mostra o hilo esquerdo empastado. Assinale a alternativa CORRETA:
a) este paciente deve ser encaminhado ao posto de saúde para pes-
quisa e tratamento de tuberculose
b) deve-se pedir exame de escarro para pesquisar tuberculose e neoplasia
c) deve-se encaminhá-lo para broncoscopia com hipótese diagnostica
de neoplasia pulmonar
d) deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista devido à rouquidão
e) deve-se pesquisar blastomicose, pois o paciente é lavrador, e a
blastomicose de laringe justificaria sua rouquidão e o aumento dos
linfonodos hilares justificaria o seu empastamento
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE - UNI-RIO
22- Um homem assintomático, de 25 anos, sem antecedentes mórbidos
familiares de neoplasia, que fumara cerca de dois cigarros/dia por 2 me-
ses na idade de 15 anos é encaminhado para esclarecimento de nódulo
pulmonar de aproximadamente 8 mm de diâmetro. Nova análise por ima-
gem, após 30 dias, evidencia rápido crescimento do nódulo que, agora,
mede 16 mm, possui margens bem definidas e densidade alta. A melhor
conduta seria:
a) ressecção do lobo pulmonar acometido
b) exérese videolaparoscópica do nódulo
c) toracotomia diagnostica
d) investigação menos invasiva
e) antibiótico de amplo espectro
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
23- Senhora, 38 anos, foi submetida à cirurgia para explorar massa
localizada em tórax. A constatação cirúrgica foi de que a massa estava
invadindo o pericárdio e os nervos frênicos. O patologista, a partir da
congelação, sugeriu que se tratava de um tumor de timo com natureza
benigna.
A conduta adequada é:
a) fazer nova congelação
b) fazer uma ressecção tão completa quanto possível
c) fechar o tórax e planejar irradiação
d) fechar o tórax e esperar a lâmina preparada com parafina
e) usar braquiterapia imediatamente
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
24- Um nódulo solitário de pulmão é descoberto em um paciente fu-
mante e assintomático de 55 anos sem evidência de doença
extratorácica.
O manejo apropriado dessa condição é:
a) radiografar o tórax a cada 3 meses para controle
b) fazer punção aspirativa
c) tomografar o tórax a cada 3 meses para controle
d) proceder ressecção pulmonar após avaliação da condição pulmo-
nar do doente
e) dosar alfa feto-proteína
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - MEC
25- Um homem de 56 anos, tabagista há 38 anos, tossidor crónico,
apresenta numa radiografia de tórax de rotina um nódulo pulmonar
solitário. A tomografia computadorizada de tórax confirma uma lesão
de 2,2 em com realce pós-contraste, espiculada e com calcificação
periférica ténue, localizada no terço distal do lobo superior esquerdo.
Não há adenomegalias mediastinais. Traz uma prova de função pul-
monar recente com volume expiratório forçado no primeiro segundo
50% do previsto. A melhor conduta é:
a) iniciar radioterapia, uma vez que o paciente não apresenta condições
de cirurgia torácica.
b) broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica da
área afetada.
c) observar um possível crescimento do nódulo com tomografias mensais
durante 6 meses.
d) iniciar esquema tríplice para tuberculose pulmonar e acompanhar com
tomografias mensais.
e) ressecção cirúrgica do nódulo, dada a alta probabilidade de malignidade.
RESIDÊNCIA MEDICA -2002
UNIVERSIDADE np sãn pâin a - IIGP
26- Com o atentado terrorista ao World Trade Center, em 11 se setem-
bro de 2001, a população novaiorquina ficou exposta a um agente quí-
mico que foi utilizado na construção dos prédios para evitar ou diminuir
as possibilidades de incêndio. Os riscos ocupacionais aos quais os
trabalhadores que construíram o prédio estiveram submetidos, em 1973,
passam agora também para a população geral, rente ao desabamento
do prédio, caracterizando-se como um problema de saúde pública e
ambiental a ser acompanhado nas próximas décadas. Esse agente,
que provoca alterações pulmonares, agudas e crónicas, além de um
tumor, o mesotelioma de pleura é:
a) a silica d) a lã de vidro
b) o asbesto e) o alumínio
c) o berilio
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP
27- Paciente com 43 anos de idade, programado para cirurgia extensa
de abdome superior (gastrectomia subtotal), apresenta provas de fun-
ção pulmonar com capacidade vital reduzida, embora a relação entre
volume expiratório forçado no primeiro segundo de capacidade vital -
VEF1/CV seja normal. A condição funcional pulmonar condizente com
essa situação é:
a) pneumopatia obstrutiva d) aumento da condutância
b) pneumopatia restritiva e) função pulmonar normal
c) aumento da complacência

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
28- Indivíduos que trabalham por muitos anos em construção civil po-
dem ter exposição moderada ao asbesto. Dentre as doenças abaixo, a
que pode ser decorrente dessa exposição ocupacional é:
a) carcinoma pulmonar de células escamosas
b) carcinoma broncogênico
c) sarcoma de pulmão
d) sarcoma da pleura
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLIOO - FESP
29- Grande fumante procura atendimento médico com quadro de enoftalmia,
miose e ptose palpebral à esquerda, além de tosse crónica. Rx de tórax
mostra imagem de condensação em lobo superior do pulmão esquerdo. O
diagnóstico compatível com esse caso é câncer de pulmão com:
a) síndrome de Pancoast c) síndrome de Horner
b) síndrome de Eaton-Lmbert d) síndrome paraneoplásica
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
30- As atividades desenvolvidas na indústria extrativa (mineração sub-
terrânea e de superfície - no beneficiamento de minerais, como no
corte, britagem, moagem e lapidação) e na indústria de transformação
(com atividades em cerâmicas e fundições), são atividades de risco,
que expõem o trabalhador, principalmente:
a) ao mercúrio d) ao zinco
b) à sílica cristalina ou ao quartzo e) ao chumbo
c) ao enxofre
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS
31- Considerando-se o câncer pulmonar de pequenas células, assina-
le a opção CORRETA:
a) o câncer pulmonar de pequenas células é bastante sensível à
quimioterapia
b) em geral começa como um tumor periférico
c) a presença de metástases nos gânglios torácicos linfáticos é pouco
comum neste tipo de tumor
d) confirmado o diagnóstico do câncer pulmonar de pequenas células,
o tratamento é sempre cirúrgico
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS
32- Sobre o câncer de pulmão, qual o tipo histológico mais frequente e
qual o de maior sobrevida em 5 anos, respectivamente:
a) câncer de células escamosas, bronquioloalveolar
b) adenocarcinoma e seus subtipos, câncer de pequenas células
c) câncer de células escamosas, carcinóide
d) adenocarcinoma e seus subtipos, carcinóide
RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL • AMRIGS
33- Os fatores abaixo estão comprovadamente relacionados à etiologia
do carcinoma de pulmão, EXCETO:
a) tabagismo passivo d) dieta rica em betacarotenos
b) exposição ao asbesto e) história familiar de neoplasia
c) radiações ionizantes
PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004
RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
34- Assinale a alternativa INCORRETA:
a) o carcinoma epidermóide de pulmão localiza-se, preferencialmente,
em brônquios grandes e está relacionado ao hábito de fumar
b) o carcinoma broncogênico de pequenas células é uma neoplasia de
origem neuroendócrina, de comportamento muito agressivo, tendendo
a ocorrer em múltiplos focos na periferia dos pulmões
c) pneumonias de repetição podem estar associadas a um carcinoma
broncogênico e alertar para a presença do tumor
d) no grupo dos carcinomas de grandes células incluídos carcinomas
epidermóides e adenocarcinomas pouco diferenciados
e) os adenocarcinomas estão mais relacionados a cicatrizes pulmona-
res e, menos frequentemente, associados ao hábito de fumar do que
os outros carcinomas de pulmão
RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
35- São elementos fundamentais para o diagnóstico das pneumoconi-
oses:
a) história ocupacional e radiografia do tórax
b) radiografia do tórax e espirometria
c) lavado bronco-alveolar e radiografia do tórax
d) broncoscopia e biópsia transbrônquica
e) biópsia pulmonar, espirometria
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2001
INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
36- Diversos fatores etiológicos são associados ao carcinoma brônqui-
co. Assinale a alternativa correta.
a) a nicotina e seus metabólitos não participam da carcinogênese pul-
monar
b) o risco de câncer de pulmão não é aumentado em fumantes de
charuto e cachimbo
c) esposas não fumantes de maridos fumantes tem risco 20 a 30 vezes
maior de desenvolver câncer de pulmão
d) beta-caroteno, presente em vegetais, reduz o risco de câncer de
pulmão em grandes fumantes
e) ingestão de vitamina A reduz o risco de câncer de pulmão, especial-
mente em fumantes
RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
37- Um paciente de 38 anos, fumante de 20 anos-maço, realizou uma
radiografia de tórax para admissão, que revelou um nódulo pulmonar
isolado de 2,3cm no lobo superior direito aparentemente não calcificado,
de bordos lisos. Radiografia prévia feita três anos antes nada revelava.
O exame físico foi considerado normal. Assinale a alternativa correta:
a) PPD e estudos sorológicos para fungos devem ser solicitados
b) citologia de escarro deve ser solicitada em nódulos de crescimento
recente
c) um câncer primário em outro local deve ser excluído por TC de crâ-
nio, tórax e abdome
d) a probabilidade de nódulo maligno é baixa, e punção aspirativa deve
ser feita para confirmar nódulo benigno
e) a não elevação da densidade tomográfica após contraste tem alto
valor preditivo para benignidade
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 RESIDÊNCIA MEDICA - 2001

INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
38- Dispneia, febre, hipoxemia e infiltrado difuso com nódulos mal-de- 43- O câncer mais comum no sexo masculino é o de:
finidos foram observados em indivíduo após limpeza de gaiolas de a) pulmão c) próstata
pássaros. O diagnóstico mais provável é: b) cólon d) linfoma
a) psitacose d) febre Q
b) pneumonia de hipersensibilidade e) legionelose
c) histoplasmose
RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
44- O mesotelioma está relacionado à exposição crónica a:
'ESIDENCIA MEDICA - 2001 a) sílica
VSI DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP b) berílio
39- Uma menina de três anos de idade, raça negra, é atendida com c) alumínio
quadro de vómitos pós-alimentares e tosse. Relata dor abdominal inter- d) asbesto
mitente. Está afebril, desnutrida de primeiro grau e descorada. A auscul-
ta pulmonar revela roncos e sibilos disseminados. O RX de tórax mostra
infiltrado difuso na base esquerda e ápice direito. Hemograma com 9,5
g/dl de hemoglobina e 26 de hematócrito. VCM de 68, Leucograma com RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
8.000 leucócitos (2% bastonetes, 60% segmentados, 10% eosinófilos, HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD
28% linfócitos). O quadro pulmonar é sugestivo de: 45- Qual o tipo histológico mais comum em pacientes com câncer de
a) asma brônquica pulmão?
b) pneumonia linfócita a) carcinoma de células escamosas
c) síndrome da pneumonia afebril b) adenocarcinoma
d) broncopneumonia de evolução atípica pela desnutrição c) carcinoma bronquioloalveolar
e) síndrome de Lõeffler d) carcinoma de células gigantes
e) carcinóide brônquico

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001

VSI DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
40- Em paciente portador de sarcoidose, assintomático respiratório,
onde a radiografia de tórax demonstra adenomegalia hilar bilateral e
os exames laboratoriais comprovam hipercalciúria e hipercalcemia, qual
a melhor conduta terapêutica?
a) acompanhamento clínico rigoroso c)pulsoterapiacomciclofosfamida
b) corticosteróides oral d) methotrexate
RESIDÊNCIA MEDICA - 2001
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
41 - O achado de nódulo pulmonar com predominância de áreas com densi-
dade de gordura na tomografia computadorizada sugere o diagnóstico de:
a) tuberculoma
b) metástase pulmonar de neoplasia óssea
c) adenoma brônquico
d) hamartoma
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2000
lirJIVFRGinADF FSTADIIAI HF CAMPINAS - UNICAMP
46- Uma paciente, com 58 anos, vem apresentando hemoptise e tosse
seca há quatro semanas. Refere emagrecimento de 10 kg em quatro
meses. É tabagista (45 cigarros/dia desde os 20 anos de idade). A
radiografia de tórax detecta imagem nodular com cerca de 2 em de
diâmetro, em região periférica do lobo superior do pulmão direito, as-
sociado a alargamento do mediastino superior. A broncoscopia com
biópsia evidenciou adenocarcinoma moderadamente diferenciado e
primário de pulmão. É correto:
a) a paciente tem indicação de radioterapia neoadjuvante
b) a broncoscopia não tem valor diagnóstico sem o resultado de lavado
brônquico
c) a paciente deve ser submetida a exames de estadiamento clínico (TNM)
d) esta paciente tem indicação de mediastinoscopia, bem como todos
os pacientes com diagnóstico de neoplasia primária de pulmão
e) paciente com neoplasia de pulmão são sempre submetidos a
quimioterapia

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 RESIDÊNCIA MEDICA - 2000

IMIUFDQinAnF FFDFRAl OH R/D HF .IA WP7RO - IIFR.I
42- Paciente de 65 anos, aposentado, trabalhou durante 20 anos em
fábrica de produtos automobilísticos, no setor de produção de freios.
No momento com dor torácica em hemitórax esquerdo. A radiografia
de tórax revela espessamento pleural desse mesmo lado, com retração
dos espaços intercostais. Ao exame físico apresenta queda importante
do estado geral. A melhor conduta é:
a) considerar o diagnóstico de mesotelioma maligno e recomendar
biópsia pleural aberta
b) recomendar fisioterapia respiratória por tratar-se de fibrotórax
c) pensar em tuberculose com sequela pleural e iniciar de imediato o
tratamento com esquema tríplice
d) afastar a possibilidade de malignidade com broncofibroscopia e biópsia
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
47- Com relação ao estadiamento do carcinoma broncogênico, é incorreto:
a) a mediastinoscopia é o melhor método para avaliação dos linfonodos
mediastinais
b) a invasão da parede torácica é uma contra-indicação cirúrgica
c) a tomografia computadorizada de crânio deve ser utilizada no pré-
operatório de casos selecionados
d) derrame pleural com citologia oncótica negativa não contra-indica
cirurgia
e) a toracoscopia pode ser utilizada na suspeita de invasão da aorta e
veia cava
 PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 RESIDÊNCIA MEDICA - 2000

FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
48- A associação de sintomas pulmonares, eosinofilia e alterações ra- 53- Qual a neoplasia maligna de pulmão que mais frequentemente
diológicas caracterizam a síndrome de Lóffler, que pode ser causada associa-se às síndromes para-neoplásicas?
por áscaris e: a) carcinoma epidermóide
a) enteróbios, tricocéfalos e giárdia b) carcinoma de pequenas células
b) giárdia, enteróbios e estrongilóides c) carcinoma indiferenciado de grandes células
c) tricocéfalos, necator e ancilóstomo d) adenocarcinoma
d) estrongilóides, ancilóstomo e necator e) carcinoma de células gigantes

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 RESIDÊNCIA MEDICA - 2000

INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO - UFES
49- Qual câncer pulmonar é o tipo celular mais comumente associado 54- Um paciente com carcinoma de pulmão apresentando síndrome de
com hipercalcemia? Cushing. O diagnóstico histológico mais provável da lesão pulmonar é:
a) carcinoma espinocelular d) carcinoma de grandes células a) carcinoma indiferenciado de pequenas células
b) adenocarcinoma e) carcinoma de células alveolares b) carcinoma epidermóide
c) carcinoma de pequenas células c) carcinoma adenoescamoso
d) carcinoma de grandes células
e) não existe síndrome de Cushing associada a carcinoma de pulmão

RESIDÊNCIA MEDICA - 2000

INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
50- No tumor de Pancoast-Tobias, a síndrome clínica é caracterizada por: RESIDÊNCIA MEDICA - 2000
a) dor torácica irradiada para o pescoço, febre e edema do membro HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - MINAS GERAIS
superior ipsilateral ao tumor 55- A doença ocupacional pulmonar que acomete os trabalhadores da
b) dor torácica tipo pleurítica, síndrome de Claude-Bernard-Horner, fiação do algodão é chamada:
atrofia do membro superior ipsilateral ao tumor a) asbestose
c) dor no ombro irradiada para o membro superior ipsilateral na sua b) elaioconiose
face radial e destruição óssea c) silicose
d) dor localizada no ombro, braço, dedos, escápula ou porção superior d) bissinose
do tórax ipsilaterais ao tumor, associada à síndrome de Claude-Bernard- e) antracose
Horner e destruição óssea
e) dor localizada no tórax e ombro ipsilateral ao tumor associada à
dispneia ventilatório-dependente
RESIDÊNCIA MEDICA - 1999
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
56- Em relação ao nódulo pulmonar solitário é INCORRETO.
RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 a) o diagnóstico por imagem de calcificação praticamente exclui malig-
INST. DEASSIST. MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP nidade
51- Dentre as afirmações abaixo, assinale a incorreta: b) o diagnóstico por imagem de espícula fala a favor de malignidade
a) os tumores pulmonares do tipo carcinóide típico, carcinóide atípico c) citologia negativa do material aspirado por punção percutânea fala a
e carcinoma de células pequenas são classificados como tumores favor de benignidade
neuroendócrinos d) na hipótese diagnosticada o tamanho do nódulo não deve ser leva-
b) a caquexia provocada pela neoplasia de pulmão é frequentemente do em consideração
uma manifestação inicial da doença e) a citologia de escarro é um exame de baixa positividade para o diag-
c) a síndrome de veia cava superior é provocada pela obstrução parci- nóstico etiológico
al ou total do fluxo sanguíneo dentro deste vaso
d) aproximadamente 65 a 80% dos casos de síndrome de veia cava
superior devem-se a um carcinoma broncogênico
e) a osteoartropatia hipertrófica é um processo incomum que geral- RESIDÊNCIA MEDICA - 1999
mente está associada a uma malignidade intratorácica HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
57- Um paciente apresenta as seguintes alterações clínico-laboratoriais:
neuropatia periférica, infiltrados pulmonares não cavitários, lesões
cutâneas nodulares, níveis elevados de IgE, anticorpos anti p-anca e
RESIDÊNCIA MEDICA - 2000 presença de eosinofilia. Deve-se pensar em:
FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP a) Poliarterite nodosa
52- Os adenomas brônquicos do tipo carcinóide são derivados das b) Granulomatose de Wegener
células de Kulchitsky, tal como ocorre com o seguinte tumor maligno c) Síndrome de Churg-Strauss
pulmonar: d) Doença de Kawasaki
a) sarcoma e) Síndrome de Cogan
b) cilindroma
c) histiocitoma invasivo
d) carcinoma de pequenas células
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS

1ESIDENCIA MEDICA - 1999 RESIDÊNCIA MEDICA - 1998

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD
58- Correlacione as informações radiológicas pulmonares e clínicas
da 1â coluna com as patologias prováveis na 2- coluna e assinale a
alternativa correta.
1- cavidades em lobo superior em paciente emagrecido
2- enchimento alveolar difuso em paciente HIV positivo
3- lesões multinodulares, algumas com cavitação, em paciente com
sinusite e cilindros hemáticos ao EAS
4- adenopatia hilar bilateral em homem negro, jovem, assintomático
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
62- Os elementos fundamentais para o diagnóstico de silicose pulmo-
nar, são:
a) biópsia de pulmão e espirometria
b) história ocupacional e radiografia de tórax
c) radiografia de tórax e espirometria
d) broncoscopia e biópsia pulmonar
e) história ocupacional e tomografia computadorizada de tórax

( ) Pneumocystis carinii RESIDÊNCIA MEDICA - 1998

( ) granulomatose de Wegener UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
( ) sarcoidose 63- Paciente masculino com 65 anos, tabagista (30 cigarros/dia há 45
( ) tuberculose pulmonar anos), refere tosse persistente nos últimos meses, acompanha de
hemoptise há 2 meses e de emagrecimento de 8 Kg nesse período.
Apresenta inapetência moderada e nega outras queixas. Nega antece-
e) (1) (4) (2) (3) dentes familiares de neoplasias. Ao exame físico apresenta-se em re-
gular estado geral, corado, hidratado, afebril, eupnéico, com dedos
hipocráticos. PA=140X80 mmHg, pulso = 80 bpm, FR = 30 ipm. À
propedêutica pulmonar apresenta tórax simétrico, sem abalamentos
ou retrações, com elasticidade diminuída ++, com roncos esparsos,
RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 sem outros ruídos adventícios. A ausculta cardíaca é normal. A se-
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS quência da investigação diagnostica deverá ser:
59- Em relação ao adenocarcinoma e ao carcinoma epidermóide de a) radiografia simples de tórax ( PA e P) seguida tomografia
pulmão, considere as afirmações abaixo. computadorizada
I - Ambos são associados com osteoartropatia pulmonar hipertrófica b) citologia do escarro e pesquisa da BAAR, radiografia simples de
II- Paciente com menos de 60 anos de idade, em bom estado geral, tórax (PA e P), tomografia computadorizada de tórax seguido de
com carcinoma epidermóide de 2,5 em de diâmetro, localizado no lobo broncofibroscopia
superior direito, tem indicação cirúrgica com bom prognóstico c) tomografia computadorizada de tórax seguida de broncofibroscopia
III- Radioterapia deve ser realizada somente nos pacientes considera- d) radiografia simples de tórax (PA e P) e broncofibroscopia
dos inoperáveis ou nos com metástases sintomáticas. e) broncofibroscopia com citologia de escarro e pesquisa de BAAR
Quais são corretas?
a) apenas I
b) apenas II
c) apenas III RESIDÊNCIA MEDICA - 1998
d) apenas I e II UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
e) apenas I, II e III 64- Assinale a alternativa INCORRETA:
a) o carcinoma broncogênico é o tumor maligno visceral mais frequen-
te no sexo masculino
b) o carcinoma epidermóide e o basocelular incidem mais em áreas da
RESIDÊNCIA MEDICA - 1999 pele expostas ao sol
INIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - UFPR c) oncogenes estão normalmente presentes no genoma humano e
60- Na Doença Pulmonar Intersticial, o que avalia a atividade da doença: podem ser ativados por translocações cromossômicas
a) lavado broncoalveolar d) imunodeficiências congénitas ou adquiridas predispõem ao apareci-
b) gasometria mento de neoplasias malignas, geralmente linfomas
c) espirometria e) melanomas originados em nevos pigmentados intradérmicos geral-
d) cintilografia com tecnécio mente crescem limitados à pele
e) nenhuma das anteriores

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998

RESIDÊNCIA MÉDICA - 1999 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
!NiVi=osiDADE FEDFRAJ DO P « ? P W 7 0 SANTO - UFES 65- A radiografia de tórax realizada por uma paciente mostra vários nó-
61- Qual o carcinoma do pulmão cresce como células bem diferencia- dulos pulmonares bilaterais, e a hipótese diagnostica é de metástases
das que revestem os espaços aéreos sem invadir o estroma? por via hematogênica. A procura do tumor primário deve considerar, como
a) carcinoma de células escamosas possibilidades mais frequentes desta apresentação, neoplasias de:
b) carcinoma anaplásico a) tireóide, mama, rim
c) carcinoma de grandes células b) cólon, pâncreas, vesícula biliar
d) carcinoma de pequenas células ("oat cell") c) pâncreas, colo uterino, ovário
e) carcinoma bronquiolo-alveolar d) fígado, rim, ovário
e) vesícula biliar, estômago, pâncreas
 PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 RESIDÊNCIA MEDICA - 1997

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
66- Entre as doenças profissionais em nosso meio, destaca-se as 71- A pneumonia de Lóeffler está relacionada a :
pneumoconioses, sobretudo a silicose devido a sua elevada incidên- a) Reação alérgica a mofo e fungos.
cia e gravidade. Quais das alternativas abaixo está INCORRETA em b) Fase larvária das helmintíases
relação a esta doença. c) Reação alérgica aos helmintos.
a) doença pulmonar de caráter irreversível e progressivo d) Reação alérgica aos ácaros.
b) o diagnóstico necessita de Raio X de tórax e da história ocupacional e) Hipersensibilidade a agentes inespecíficos.
c) a tuberculose pulmonar é uma e suas complicações
d) pode ser prevenida somente com uso de máscaras contra poeiras
no local de trabalho
e) a prova de função pulmonar apresenta distúrbio ventilatório misto RESIDÊNCIA MEDICA - 1997
nos casos avançados HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
72- A silicose é:
a) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras com
alto conteúdo em sílica cristalina que é frequente em nosso meio entre
RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 ceramistas.
FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP b) Pneumoconiose não fibrogênica causada pela inalação de poeiras
67- A síndrome do tumor de sulco superior do pulmão (Pancoast) ca- com alto conteúdo em sílica cristalina que é frequente em nosso meio
racteriza-se por: entre ceramistas.
a) rouquidão, atelectasia, febre c) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras de
b) diarréia, hipercalcemia, caquexia alto conteúdo em amianto e que é frequente em nosso meio entre
c) tosse, broncoaspiração e exoftalmia fundidores de metais.
d) dor no ombro, enoftalmia, ptose palpebral d) Pneumoconiose não fibrogênica causada pela inalação de poeiras
e) dislexia, ataxia e desvio da comissura labial com alto conteúdo em amianto e que é frequente em nosso meio entre
mineiros de carvão.
e) Pneumoconiose fibrogênica causada pela inalação de poeiras com
alto conteúdo em carvão que é frequente em nosso meio entre
RESIDÊNCIA MEDICA - 1998 fundidores de metais.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PF RUÇO - UFPE
68- Considerando os carcinomas pulmonares, qual a alternativa correta:
a) O carcinoma bronquiolo-alveolar é o tumor maligno mais frequente.
b) O carcinoma epidermóide é o único tipo relacionado com o tabagismo. RESIDÊNCIA MEDICA - 1997
c) O carcinoma epidermóide origina-se habitualmente em área de HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
displasia do epitélio alveolar. 73- Em carcinoma brônquico periférico de lobo superior esquerdo, a
d) O carcinoma de pequenas células (oat-cell) é o tipo mais agressivo, presença de rouquidão recente indica que a tomografia computadori-
originando-se de células neuroendócrinas. zada de tórax deverá revelar adenomegalia:
e) São menos frequentes que os sarcomas. a) No hilo esquerdo
b) Na cadeia pré-vascular
c) Na janela aorto-pulmonar
d) No recesso ázigo-esofagiano
RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 e) No espaço retro-cava
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
69- Paciente com achado de nódulo pulmonar em lobo superior direito,
com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão, apresenta na
tomografia de mediastino linfonodo de 1,5cm em região para-traqueal RESIDÊNCIA MEDICA - 1997
esquerda. A conduta é: UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
a) radioterapia exclusiva, pois o estágio da doença é IV 74- Infiltrado intersticial micronodular é achado frequente em:
b) lobectomia e esvaziamento ganglionar bilateral a) silicose
c) nodulectomia e quimioterapia b) proteinose alveolar
d) radioterapia, quimioterapia e branquiterapia c) fibrose pulmonar idiopática
e) mediastinoscopia com biópsia e, se exame de congelação negativo d) asbestose
para neoplasia, lobectomia radical e) esclerodermia

RESIDÊNCIA MEDICA-1997 RESIDÊNCIA MEDICA - 1997

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
70- Radiografia de tórax evidenciando acometimento pulmonar difuso 75- Trabalhador que tem como profissão jateamento de areia está su-
e linfonodos mediastinais, é MENOS comum em: jeito a adoecer por qual pneumoconiose?
a) sarcoidose . a) berilose
b) histoplasmose b) silicose aguda
c) linfangite carcinomatosa c) siderose
d) pneumonia por Pneumocystis carinii d) histiocitose X
e) tuberculose e) granulomatose de Wegener
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997 RESIDÊNCIA MEDICA - 1996

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ
76- Em um paciente com eritema nodoso, a presença de linfoadenopatia 82- A síndrome paraneoplásica é uma condição frequente no carcino-
hilar bilateral e uma resposta negativa ao PPD sugerem o diagnóstico de: ma de pulmão. Dentre as situações apresentadas abaixo, a que não
a) sarcoidose d) paracoccidioidomicose pode ser associada a ela é:
b) tuberculose e) leishmaniose a) "clearance de água livre" diminuído
c) histoplasmose ^ b) manifestações trombóticas
c) hiperpotassemia
d) neuromiopatias
e) hipercalcemia
RESIDÊNCIA MEDICA - 1997
MINISTÉRIO DA SAÚDE - CONCURSO NACIONAL
77- O sintoma inicial mais frequente no câncer de pulmão é:
a) tosse d) dor torácica RESIDÊNCIA MEDICA - 1996
b) hemoptise e) perda de peso UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO - UERJ
c) hemoptóico 83- Os principais tipos histológicos da neoplasia pulmonar são:
a) cilindroma, melanoma e carcinoma de células gigantes
b) carcinoma escamoso, carcinoma oat cell e mesotelioma
c) tumor carcinóide, sarcoma e carcinoma de grandes células
ESIDENCIA MEDICA - 1997 d) carcinoma bronquíolo-alveolar, carcinoma de células claras e
OSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD carcinossarcoma
78- Assinale a alternativa que indica uma manifestação de extensão e) carcinoma epidermóide, carcinoma indiferenciado de pequenas cé-
loco-regional de neoplasia de pulmão. lulas e adenocarcinoma
a) caquexia d) polimiosite
b) tromboflebite venosa migratória e) baquetamento digital
c) síndrome de Horner
RESIDÊNCIA MEDICA - 1996
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS
84- Em relação à neoplasia de pulmão, considere as seguintes afirma-
ESIDENCIA MEDICA - 1997 ções.
OSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD I - O fumo é um fator de risco proporcional à quantidade de cigarros
79- A asbestose, frequentemente, se associa com: fumados.
a) tuberculose pleural II - As decisões terapêuticas baseiam-se na diferenciação entre
b) silicose adenocarcinoma e carcinoma epidermóide.
c) mesotelioma maligno da pleura III -A síndrome paraneoplásica é comum e pode mimetizar uma doen-
d) DPOC ça metastática.
e) bronquiectasia Quais são correias?
a) apenas I d) apenas I e III
b) apenas II . e) I, II e III
c) apenas III
RESIDÊNCIA MEDICA - 1996
'ONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
80- Sobre a doença intersticial pulmonar crónica, é CORRETO afirmar:
a) a radiografia do tórax demonstra padrão retículo nodular caracterís- RESIDÊNCIA MEDICA - 1996
tico, porém o raio X normal não exclui o diagnóstico CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
b) o padrão gasométrico é geralmente PCO2 elevado e a hipoxemia 85- O principal fator de risco para o desenvolvimento do mesotelioma
não piora com o exercício da pleura é a exposição prévia a:
c) a doença não cursa com hipertensão pulmonar, mesmo nas formas a) sílica
mais graves b) níquel
d) os volumes pulmonares mantêm-se elevados no curso da doença c) cádmio
e) a tomografia computadorizada de alta resolução, embora seja extre- d) asbestos
mamente útil em pneumologia, não ajuda no diagnóstico da doença e) hidrocarbonetos

RESIDÊNCIA MEDICA - 1996 RESIDÊNCIA MEDICA - 1996

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
81- Não constituem contra-indicações absolutas de ressecção no car- 86- São drogas implicadas no desenvolvimento da doença pulmonar
cinoma broncogênico: intersticial:
a) síndrome da veia cava superior a) nitrofurantoína e bleomicina
b) derrame pericárdico neoplásico b) ampicilina e amiodarona
c) derrame pleural neoplásico c) cloranfenicol e ciprofloxacin
d) metástase a distância d) cefalosporinas e metotrexato
e) nenhuma das hipóteses anteriores e) vancomicina e propiltiouracil
 PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004 55

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003 RESIDÊNCIA MEDICA - 2002

HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
87- Assinale a alternativa INCORRETA em relação à embolia pulmonar: 92- Em relação a trombo embolismo pulmonar, é incorreto afirmar:
a) embolia pulmonar e trombose venosa profunda são duas manifesta- a) arteriografia pulmonar é considerada "padrão ouro" para diagnósti-
ções da mesma doença co de trombo embolismo pulmonar
b) a causa hereditária mais comum na população branca de trombofilia b) Rx de tórax normal em paciente com dispneia e hipoxemia aguda
é a resistência à proteína C ativada, também conhecida como fator V sem bronco-espasmo deve sempre levantar suspeita de trombo
de Leiden embolismo pulmonar
c) achados eletrocardiográficos típicos (P. pulmonale, hipertrofia c) o eletrocardiograma pode apresentar sobrecarga no ventrículo direi-
ventricular direita, desvio do eixo para a direita, bloqueio do ramo direi- to, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente
to) ocorrem em 5% ou menos dos casos d) uma cintilografia pulmonar de alta probabilidade para trombo
d) níveis plasmáticos elevados de D-dímero, um produto de degrada- embolismo pulmonar demonstra dois ou mais defeitos grandes (> 75%
ção da fibrina, têm especificidade de mais de 95% para o diagnóstico de um segmento) de perfusão sem anormalidade ventilatória ou radio-
e) a angio-TC negativa exclui a possibilidade de embolia em artérias lobares lógica correspondente
e) a mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros (produtos de
degradação da fibrina) encontra-se geralmente acima de 500 mcg/L,
nos casos confirmados de trombo embolismo pulmonar
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003
HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - SP
88- Paciente de 50 anos chega ao Pronto Socorro com quadro de in-
tensa dispneia e cianose. O RX de tórax não revela nenhuma anorma- RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
lidade. O provável diagnóstico é: C C W C " " ™ UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
a) mixoma de átrio esquerdo d) pneumotórax hipertensivo Para responder as duas próximas questões, identifique APENAS
b) feocromocitoma e) tamponamento cardíaco UMA ÚNICA alternativa correta.
c) tromboembolismo pulmonar Uma mulher de 55 anos chega ao pronto-socorro queixando-se de
dispneia e dor torácica ventilatório dependente. Refere ter caído e le-
sado o quadril esquerdo há 4 dias, tendo sido imobilizada devido à dor
articular. Ontem sentiu dor e notou edema na perna esquerda. Não há
RESIDÊNCIA MEDICA - 2003 antecedentes médicos relevantes. Suas únicas medicações incluem
FUNDAÇÃO ESCOLA DE SERVIÇO PÚBLICO - FESP terapia de reposição hormonal, com combinação de estrógenos e
89- Dentre as medidas mecânicas abaixo, para a profilaxia da trombo- progesterona.
se venosa profunda, a mais eficaz é: 93- Dos testes relacionados o que, utilizado isoladamente, não permi-
a) elevação mecânica das pernas te fazer o diagnóstico é:
b) compressão elástica das pernas a) D-dímero
c) compressão pneumática da panturrilha b) ultra-sonografia vascular
d) estimulação elétrica dos músculos da panturrilha c) venografia
d) pletismografia de impedância
e) cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2003

INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INÇA
90- Paciente de 65 anos, sem antecedentes mórbidos pessoais, é ad- RESIDÊNCIA MEDICA - 2002
mitido no pronto socorro com fratura do colo do fêmur, ocorrida há 4 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA
horas devido a queda. Após doze horas, teve alteração do nível de 94- São opções terapêuticas apropriadas a esse caso, EXCETO:
consciência, entrando em coma, insuficiência respiratória aguda e apa- a) heparina de baixo peso molecular subcutânea
recimento de petéquias nas conjuntivas oculares e tronco. Qual o diag- b) heparina não fracionada em infusão fixa, 1 .OOOU/hora após bólus de
nóstico mais provável? 5.000U
a) acidente vascular encefálico c) heparina não fracionada ajustada para o peso, 80U/kg em bólus,
b) broncoaspiração de conteúdo gástrico seguida por infusão de 18U/kg/hora
c) embolia gordurosa d) cumarínicos orais para tratamento a longo prazo
d) endocardite infecciosa e) suspensão da terapia de reposição hormonal
e) atelectasia pulmonar

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001

RESIDÊNCIA MEDICA - 2002 FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA - SUS - BAHIA 95- Os métodos que podem ser utilizados para reduzir o risco de
91- O procedimento que condiz com a realidade na introdução do tra- tromboembolismo em pacientes que apresentam história clínica de trom-
tamento do trombo embolismo pulmonar é: bose ou embolia prévia são:
a) contra-indicar a introdução do tratamento, se o Rx de tórax for normal a) filtro na cava e elevação dos membros inferiores
b) usar heparinas de baixo peso em dose profilática b) meias de compressão pneumática e deambulação precoce
c) usar cumarínicos c) heparina em baixas doses e posição de Trendelenburg
d) usar trombolíticos d) enfaixamento com crepe dos membros inferiores e aspirina via oral
e) introduzir dose plena de heparina
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTÕES DE CONCURSOS

RESIDÊNCIA MEDICA - 2001 RESIDÊNCIA MEDICA - 1998

FUNDAÇÃO ESCOLA DO SERVIÇO PÚBLICO - FESP
96- A mais comum expressão eletrocardiográfica da tromboembolia
pulmonar é:
a) taquicardia sinusal c) fibrilação atrial
b) inversão de onda T em V6 d) onda Q em V3
1ESIDENCIA MEDICA - 2001
iOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP
97- Assinale a afirmativa INCORRETA em relação ao tromboembolis-
mo pulmonar:
a) a indicação de trombolítico pode ser feita pela análise do
ecocardiograma, quando ocorre disfunção do ventrículo direito
b) o trombolítico pode ser utilizado em até 12 semanas após o fenôme-
no tromboembólico
c) o eletrocardiograma é um exame bastante específico aparecendo
com frequência sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo para a
direita em mais de 70% dos pacientes
d) a presença de choque revela em geral obstrução da árvore pulmo-
nar superior a 50%
e) a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão tem boa sensibili-
dade e especificidade para o diagnóstico
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP
101- O exame considerado padrão para o diagnóstico de embolia pul-
monar, é:
a) radiografia simples de tórax
b) cintilografia pulmonar de ventilação - perfusão
c) arteriografia pulmonar
d) ressonância nuclear magnética de tórax
e) tomografia computadorizada de tórax
RESIDÊNCIA MEDICA - 1998
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG
102- Com relação ao tromboembolismo pulmonar agudo, é correto
afirmar:
a) cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão é método diagnósti-
co de alta sensibilidade, mas de muito baixa especificidade
b) presença de febre afasta o diagnóstico
c) maioria dos pacientes apresenta alterações pulmonares visualizadas
no estudo radiológico do tórax
d) uma pressão de oxigênio arterial normal exclui o diagnóstico

RESIDÊNCIA MEDICA - 1997

1ESIDENCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
1OSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP 103- O sintoma mais frequente do tromboembolismo pulmonar no pós-
98- Observa-se a maior incidência de tromboembolia pulmonar na se- operatório é:
guinte condição: a) hemoptise
a) obesidade c) pós-operatório b) dor pleurítica
b) neoplasia maligna d) uso de contraceptivo oral c) dispneia
d) síncope

RESIDÊNCIA MEDICA - 1999

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP RESIDÊNCIA MEDICA - 1996
99- Paciente de 16 anos, previamente sadia, porém usuária de cocaí- ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
na há 4 meses, apresentou quadro súbito de dispneia intensa. Ao exa- 104- O melhor exame para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar é:
me físico a PA= 145x95mmHg e encontrava-se intensamente dispnéica, a) RX de tórax
cianótica +++/4 e com diversos sibilos pulmonares. A radiografia do b) ECG
tórax era normal. O provável diagnóstico è : c) cintilografia para obtenção da relação ventilação/perfusão
a) Crise asmática d) Edema pulmonar induzido por droga d) arteriografia
b) Embolia pulmonar e) Arritmia cardíaca
c) Emergência hipertensiva

MEDICO EFETIVO - ESPECIALIDADE: CLINICA MEDICA - 1996

SECRET. MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO - SMS/RJ
1ESIDENCIA MEDICA - 1999 105- São fatores de risco para o tromboembolismo pulmonar, EXCETO:
iOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP a) uso de estrogênios d) obesidade
100- Em relação ao tromboembolismo pulmonar, assinale a alternativa b) puerpério e) climatério
correta. c) carcinoma
a) As alterações endoteliais são os principais fatores predisponentes
da trombose venosa
b) O principal foco embolígeno são as cavidades cardíacas diretas,
principalmente o átrio direito RESIDÊNCIA MEDICA - 1993
c) As alterações eletrocardiográficas sugestivas (tipo S1Q3T3) e so- UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - UFPR
brecarga ventricular direita são frequentes, ocorrendo em mais de 50% 106- A trombose venosa profunda que com mais frequência causa
dos pacientes embolismo pulmonar é:
d) A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão é um exame com a) íleo femoral
boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. b) esplénica
e) A principal função da heparina é lisar o trombo em árvore pulmonar c) renal
e assim minimizar os efeitos hemodinâmicos na pequena circulação d) seio cavernoso
e) mesentérica
1 COMENTÁRIO Vamos fazer uma revisão dos parâmetros mais importantes da Prova de Função Pulmonar. Este exame está indicado
sempre que necessitamos avaliar a função respiratória de um paciente, como por exemplo quando precisamos fazer o 'risco cirúrgico' de um paciente
com DPOC. Este exame nos fornece três grupos de parâmetros: (1) Volumes Pulmonares Estáticos; (2) Volumes Pulmonares Dinâmicos e (3)
Fluxos Expiratórios. O exame é feito da seguinte forma: o paciente inspira fundo (o máximo que ele pode) e logo em seguida expira todo o ar que
puder, primeiro de forma lenta e depois de forma forçada. Esta parte do exame, chamada Espirometria, determina os Volumes Dinâmicos e os Fluxos
Expiratórios. Os Volumes Estáticos são determinados utilizando-se um outro recurso. Veja a tabela e a figura abaixo.

Principais Parâmetros da Espirometria

PARÂMETROS Homem de 40 anos, Mulher de 40 anos,

75Kg e 1,75cm 60Kge1,60cm
Volumes Estáticos
- Volume residual (VR) 1,5L 1,2L
- Capacidade Residual Funcional (CRF) 2,2L 1,6L
- Capacidade Pulmonar Total (CPT) 6,4L 4,9L
Volumes Dinâmicos
- Capacidade Vital (CV) 4,9L 3,7L
- Capacidade Vital Forçada (CVF) 4,8L 3,3L
- Volume Expiratório Forçado no 1o segundo (VEF 1,0) 3,8L 2,8L
- índice de Tiffenaud (VEF 1,0/CVF) 0,75-0,80 0,75-0,80
Fluxos Expiratórios
- Fluxo de pico (Vmáx ou Peak Flow) 9,4L/s 6,1 L/s
- Fluxo Expiratório Forçado 25-75% do volume (FEF 25-75) 3,1 L/s 2,5L/s
*Os volumes e fluxos são considerados normais se estiverem entre 80-120% do valor previsto para o sexo,
idade, altura e peso.

1 seg 25% 75%

Tempo em Volume i
Segundos Expirado j

- Volumes Estáticos: O volume total de ar nos pulmões após uma inspiração máxima é a Capacidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o volume
de ar que fica nos pulmões após uma expiração máxima é o Volume Residual (VR). A Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que fica nos pulmões
após uma expiração não-forçada-representa a posição de repouso máximo do ciclo respiratório. '

- Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é o volume de ar exalado após uma inspiração e expiração máximos. A Capacidade Vital Forçada
(CVF) é o mesmo volume, medido com uma exalação forçada. O Volume Expiratório Forçado no 1 o seg (VEF 1,0), como o nome diz, é a quantidade
de ar que sai no 1 o seg de uma expiração forçada. O índice de Tiffenaud é o percentual do ar total exalado (CVF) que sai no 1 o seg (VEF 1,0), isto
é, é a relação VEF 1,0/CVF. O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).

- Fluxos Expiratórios. Os mais importantes são o fluxo máximo (Vmáx ou Peak Flow) e o fluxo médio entre 25-75% do volume expirado (FEF 25-75).

<mm
Quais são os padrões patológicos da Prova de Função Pulmonar?

1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e no DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos
expiratórios e dos volumes dinâmicos (especialmente o VEF 1,0), e pelo aumento dos volumes estáticos, devido ao represamento de ar no final da
expiração (hiperinsuflação). Como o VEF 1,0 reduz muiuto mais do que a CVF, o índice de Tiffenaud encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os volumes
estáticos (VR, CRF e CPT) estão elevados, especialmente o VR.

2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose parenquimatosa progressiva, restringindo a ventilação.
É caracterizado pela redução de todos os volumes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a manutenção dos fluxos expiratórios. O VEF 1,0 reduz
proporcionalmente à CVF, mantendo normal o índice de Tiffenaud.

Voltemos ao enunciado da questão: o paciente tem uma Capacidade Vital (CV) reduzida, mas a relação entre VEF 1,0 e CV (equivalente ao índice
de Tiffenaud) está normal. Portanto, o padrão é Pneumopatia Restritiva.

2 COMENTÁRIO As pneumoconioses são diagnosticadas por critérios eminentemente clínicos e radiológicos (anamnese, exame físico e radio-
grafia de tórax). A história de exposição ocupacional ao agente (ex.: sílica, asbesto) em conjunto com um padrão radiológico típico confirma o
diagnóstico, não havendo necessidade de outros exames na maioria das vezes. As pneumoconioses mais importantes do nosso meio são a silicose,
a asbestose e a pneumoconiose dos mineiros de carvão.

3 COMENTÁRIO Esta mulher nefropata de meia idade apresenta dispneia progressiva, taquipnéia e ortopnéia por um quadro bem provável de
insuficiência cardíaca congestiva descompensada. O edema predominante do membro inferior esquerdo associado ao padrão eletrocardiográfico
S1Q3T3 (figura) nos sugere tromboembolismo pulmonar, que pode ser o fator precipitante da insuficiência cardíaca. Pergunta-se o melhor exame
para DEFINIR o diagnóstico. Qual é o exame considerado padrão-ouro para este diagnóstico? É a angiografia pulmonar. Este exame deve ser
solicitado caso a cintilografia pulmonar ventilação-perfusão seja duvidosa, embora seja um exame invasivo...

4 COMENTÁRIO Esta questão é sobre os subtipos histológicos principais do carcinoma broncogênico (CA de pulmão). São eles: (1) carcino-
ma epidermóide ou de células escamosas, (2) adenocarcinoma, (3) carcinoma anaplásico de grandes células, (4) carcinoma de pequenas células
ou oatcell. Vamos analisar as assertivas acima... OpçãoA-correta: o carcinoma epidermóide tem localização mais proximal ou central (grandes
brônquios), aparecendo como massas exofíticas na broncocospia; tem uma grande correlação com o tabagismo. Opção B - errada: o carcino-
ma de pequenas células (oatcell) realmente é de provável origem nas células neuro-endócrinas do epitélio brônquico e tem um comportamento
bastante agressivo, porém, é um tumor de localização tipicamente central (e não periférica), como diz a assertiva. Opção C - correta: quando
temos um tumor obstruindo um determinado brônquio, o paciente fica propenso a ter episódios repetidos de pneumonia da área que drena para
este brônquio. Opção D - correta: segundo os livros de patologia, o carcinoma anaplásico de grandes células provavelmente é um carcinoma
epidermóide ou um adenocarcinoma tão indiferenciado que as características morfológicas destes últimos não se desenvolvem. Opção E -
correta: o adenocarcinoma é o subtipo mais relacionado ao sexo feminino, à idade jovem (< 45 anos) e à ausência de história prévia de tabagismo.
Podem se desenvolver a partir de cicatrizes pulmonares.

5 COMENTÁRIO Este paciente trabalhou durante 20 anos fabricando lonas de freio - o que isto sugere? Exposição ao asbesto! As fibras de
asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de
telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar as
doenças relacionadas ao asbesto. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. As roupas dos indivíduos expostos ficam
repletas de fibras de asbesto, que eventualmente podem ser inaladas por suas esposas no ambiente domiciliar. Agora vamos lembrar: quais são
as doenças relacionadas ao asbesto?
 Doenças Relacionadas ao Asbesto
1- Asbestose - pneumoconiose relacionada ao asbesto: é uma pneumopatia intersticial difusa semelhante à fibrose
pulmonar idiopática.
2- Carcinoma broncogênico - já foi provado que o asbesto é um fator de risco independente para o CA de pulmão,
principalmente nos indivíduos tabagistas. Esta associação (fumo + exposição ao asbesto) é sinérgica para causar
este câncer, aumentando o seu risco em mais de 50 vezes!!
3- Mesotelioma - um tumor maligno derivado do mesotélio (camada que reveste as serosas do corpo - pleura,
peritônio e pericárdio). O mesotelioma pleural é bem mais frequente que o peritoneal e o pericárdico.

O mesotelioma pleural é um tumor maligno muito raro e, quando encontrado na prática médica, quase sempre está relacionado com a exposição
prolongada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta 30-35 anos após esta exposição, surgindo com o paciente na faixa etária entre 60-70 anos.
Os sintomas são exatamente os do paciente acima: dor torácica não pleurítica é o mais frequente (60-70% dos casos). A dispneia e a tosse seca
ocorrem em 25% e 20%, respectivamente. O que encontramos na radiografia de tórax? O achado mais comum é o derrame pleural unilateral de
grande monta, um pouco mais comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar massas pleurais, espessamento pleural difuso
que pode inclusive acometer as cisuras interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu
volume. O tumor costuma metastatizar localmente, atingindo a parede torácica (destruindo costelas e promovendo retrações), o pericárdio, levando
ao aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O paciente geralmente tem os primeiros
sintomas quando a doença já está avançada e a sobrevida média é de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento. Como você está percebendo,
parece ser o caso do paciente do enunciado. Como confirmar este diagnóstico? O exame indicado é a biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia
ou pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confirmam o diagnóstico em apenas 25% e 40%
dos casos, respectivamente. Por isso, você deve marcar, sem sombra de dúvida, a opção A.

6 COMENTÁRIO A silicose (pneumopatia decorrente à inalação da poeira de sílica cristalina ou quartzo) é a pneumoconiose mais frequente no
Brasil e no Mundo. As principais atividades laborativas que levam a este exposição no Brasil estão na tabela abaixo. A resposta é opção B.

Atividades de Risco para Silicose no Brasil

1- Indústria extrativa: mineração subterrânea e de superfície

2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem .moagem e lapidação
3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de
granito e cosméticos
4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.

7 COMENTÁRIO A TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução) é um exame de grande valia na avaliação do nódulo pulmonar solitário.
Pode identificar, por exemplo, certos padrões de benignidade ou malignidade no nódulo. Um deles é a presença de áreas com densidade de gordura
dentro do nódulo. Este achado caracteriza um tumor benigno pulmonar chamado hamartoma. É o tumor benigno mais comum do pulmão e é formado
por vários tipos de tecido - gordura, epitélio, fibrose, cartilagem e calcificação. O padrão de calcificação característico é chamado 'em pipoca'.

8 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: a mediastinoscopia realmente é o melhor método para avaliar e biopsiar os
linfonodos mediastinais. A técnica é realizada utilizando-se um videoscópio que é introduzido via fúrcula esternal. Todos os sítios linfonodais
devem ser analisados e biopsiados, para o estadiamento N. Opção B - errada: a invasão da parede torácica não contraindica a cirurgia, pois é
um critério para T3. O estádio T3(N0-2)M0 é IMA e, portanto, ainda operavel. A cirurgia pode ser a ressecção em bloco do pulmão e arcos costais
acometidos. O tumor só é considerado inoperável se tiver critério para T4, N3 ou M1. Opção C - correta: a TC de crânio está indicada sempre que
há indícios de comprometimento neurológico (cefaléia, déficit neurológico focal etc). Se houver metástase cerebral (M1), o tumor à princípio não
deve ser operado. A exceção à regra é a metástase cerebral única em pacientes com tumor pulmonar operavel e em boas condições físicas
(situação de apenas 10-15% dos casos com metástase cerebral). Opção D - correta: o derrame pleural no CA de pulmão pode ser decorrente de
obstrução da drenagem linfática pelo tumor ou da invasão da pleura parietal. No primeiro caso, o tumor ainda é considerado operavel. A invasão da
pleura parietal cursa com um derrame pleural contendo células neoplásicas na citologia - por ser considerado um critério para T4, o tumor neste
caso é inoperável. Opção E - correta: a toracoscopia pode ajudar no estadiamento do CA de pulmão, especialmente em casos suspeitos de
invasão dos grandes vasos.

9 COMENTÁRIO A bissinose não é uma pneumoconiose... Trata-se de uma doença ocupacional pulmonar, mas que afeta basicamente as vias
aéreas, provocando um padrão obstrutivo, com broncoespasmo e hiperprodução de muco. O indivíduo que trabalha na indústria têxtil, com tecidos de
algodão, linho ou cânhamo pode inalar as fibras destes produtos que agem sobre as vias aéreas, provocando uma síndrome denominada bissinose.
Estes pacientes geralmente apresentam um aperto no peito, dispneia e sibilância após a jornada de trabalho da segunda-feira ("Aperto no Peito da
Segunda-Feira"), melhorando de seus sintomas no restante dos dias, porém cerca de 10-25% dos casos podem cronificar seus sintomas que
permanecem nos outros dias. O tratamento inclui anti-histamínicos e broncodilatadores, além do afastamento de suas atividades industriais neste
tipo de atividade.
 10 COMENTÁRIO Questão conceituai. Quais são os tumores mais encontrados como causa de múltiplas metástases pulmonares por dissemi-
nação hematogênica? Tabela.
Múltiplas Metástases Pulmonares hematogênicas ||SjSJ|
Mama Tireóide ^ ^
Cólon, reto Coriocarcinoma
Rim Sarcomas ósseos
Colo uterino Testículo
Melanoma

Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipóteses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e ovário. As metástases solitárias podem ser
causadas pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas podem ser derivadas dos seguintes
tumores: carcinoma broncogênico, estômago, mama, pâncreas, próstata. i

11 COMENTÁRIO Veja, o paciente tem um carcinoma broncogênico não-pequenas células - vamos estagiá-lo pelo TNM. Lembre-se: o que torna
inoperável um carcinoma não-pequenas células? Se ele for T4 (estágio IIIB), N3 (estágio IIIB) ou M1 (estágio IV). Muito bem... Ele éT4? A princípio não
(T4 = invasão das estruturas do mediastino do tipo carina, traquéia, esôfago, coração, grandes vasos ou da pleura parietal, com derrame pleural de
citologia positiva). Ele é N3? Esta é a grande dúvida, pois N3 é a invasão de linfonodos contralaterais (hilares ou mediastinais) ou dos linfonodos
supraclaviculares ou escalenos (independente do lado). O paciente tem um linfonodo aumentado (> 1cm) no mediastino contralateral. A biópsia deste
linfonodo pela mediastinoscopia é mandatória - se ele for maligno, o tumor passa a ser inoperável, pois será um N3. A resposta é a opção E.

12 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: a embolia pulmonar quase sempre é proveniente de um trombo que se deslocou
I de uma veia profunda, geralmente no território dos membros inferiores ou na rede pélvica. Opção B - correta: a resistência à proteína C ativada (fator
j V de Leiden) é uma mutação hereditária do fator V, que passa a resistir parcialmente à inativação fisiológica pela proteína C ativada (um anticoagulante
{ endógeno). É responsável pela maioria dos casos de trombofilia hereditária em pacientes da raça branca. Opção C - errada: um estudo mostrou que
? cerca de 76% dos pacientes com embolia pulmonar manifesta na fase aguda pelo menos três achados eletrocardiográficos de sobrecarga de VD (ver
j tabela). A sobrecarga aguda desta câmara cardíaca é decorrente de um súbito aumento na pressão da artéria pulmonar pela embolia. Opção D -
totalmente errada: o D-dímero é um produto de degradação da fibrina, liberado sempre que existe formação de trombo recente no organismo. É um
exame bastante sensível para o diagnóstico da embolia pulmonar
(S= 98%), sendo utilizado como triagem, porém, é inespecífico: Alterações Eletrocardiográficas no TEP
pode estar elevado no IAM, na insuficiência cardíaca, no pós-ope- - BRD novo incompleto ou completo
ratório, na sepse etc. Opção E - correta: apesar de ser um exage- - Onda S em D1 e aVL > 1,5mm
ro utilizar a palavra "exclui", o conceito desta opção está correto - - Zona de transição (RS) até V5
a angio-TC é um exame de alta sensibilidade (95%) para o diag- - QS em D3, mas não em D2
- Desvio do eixo do QRS para direita
nóstico da embolia pulmonar localizada nas artérias pulmonares
- Inversão da onda T em D3 e aVF, ou de V1 a V4
ou em seus ramos lobares. Como você percebe, existem duas - Baixa voltagem nas derivações do plano frontal (D1 a aVF).
respostas (duas assertivas erradas) para esta questão...

13 COMENTÁRIO A heparina não-fracionada venosa ainda é a terapia de escolha na TEP, pois os grandes estudos, que mostraram benefício
clínico, foram realizados com esta forma de terapia. A dose começa com uma boius de 5.000-10.OOOUIV, seguido de infusão contínua com 1 .OOOU/
h, ajustada a posteriori pela relação do PTTa, que deve se manter entre 1,5 a 2,5. A heparina reduz significativamente a mortalidade da TEP, ao
estabilizar a fonte emboligênica, evitando novas embolias.

1 4 COMENTÁRIO A questão acima tenta nos confundir, pois todas as opções podem cursar com trombose venosa profunda e portanto, embolia
pulmonar. Contudo os compêndios médicos, bem como a prática clínica diária mostram que os pacientes em pós-operatório tem muito mais chance de
desenvolver esta patologia, muitas vezes após a alta hospitalar, especialmente em cirurgias de quadril e joelho. Portanto a opção correta é a C.

15 COMENTÁRIO Sem dúvida a opção correta é a letra E, pois a baixa de estrogênio não predispõe ao TEP, muito pelo contrário, pois a reposição
hormonal que normalmente é feita nesta época com estrógenos é um fator altamente trombogênico. A puérpera reúne as três condições básicas para fazer
trombose venosa profunda e embolia: estase por repouso no leito, estado de hipercoagulabilidade e lesões da parede do endotélio, sendo portanto uma
condição altamente emboligênica. A carcinomatose produz vários fatores de vasoconstrição e coagulação, precipitando a trombose e os obesos além de
apresentarem mais estase sanguínea, deambularem menos, ainda podem ser hipertensos e diabéticos, condições que podem alterar a parede endotelial.
t

16 COMENTÁRIO Não há palavras para descrever a falta de responsabilidade do indivíduo que formulou esta questão! Os candidatos precisam
realmente ter o poder de adivinhação para saber o que ele ou ela querem como resposta certa, já que existem várias opções viáveis e corretas... As
alterações pulmonares da embolia pulmonar são obviamente decorrentes da obstrução mecânica da árvore pulmonar pelo trombo, acarretando
diversas consequências fisiopatológicas, entre elas a liberação local de substâncias vaso-ativas, como a serotonina, que levam em última análise a
 PNEUMOLOGIA-VOLUME 1/2004

l
um distúrbio ventilação/perfusão (V/Q), com áreas mal ventiladas e bem perfundidas e áreas mal perfundidas e mal ventiladas. Isto leva à hipoxemia
e aumento do drive respiratório (alcalose respiratória). Se a obstrução acometer mais de 40-50% da árvore brônquica, o cor pulmonale agudo, com
instabilidade hemodinâmica resultante, ocorrerá. Já que temos que escolher uma resposta, ficaremos com a opção B, pois em nosso julgamento é
a alteração mais mais representativa da embolia pulmonar.
j
17 COMENTÁRIO Questão simples... Um quadro de dispneia súbita em uma paciente com mais de 30 anos que usa contraceptivos orais
sempre deve aventar a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP). O derrame pleural e a condensação em forma triangular são achados típicos
do TEP, tornando a hipótese ainda mais provável. A condensação triangular é a imagem clássica do infarto pulmonar, que apresenta a base do
triângulo voltada para a pleura e o ápice voltado para o hilo (figura). Esta imagem é também chamada de "corcova de Hampton". O infarto pulmonar
complica cerca de 5-10% dos casos de TEP.

18 COMENTÁRIO Questão conceituai. O câncer de pulmão pode estar associado a diversas síndromes paraneoplásicas, entre elas uma que se
manifesta com hiponatremia. Trata-se da SIADH: síndrome da secreção inapropriada do ADH, associada ao carcinoma do tipo pequenas células ou
oat cell. Este hormônio é produzido pelas células tumorais e age provocando a retenção de água livre, por exercer a sua ação no túbulo coletor dos
néf rons, reabsorvendo água sem acompanhamento de solutos. A hiponatremia é progressiva e pode ter gravidade suficiente para levar a um quadro
neurológico potencialmente fatal.

19 COMENTÁRIO Cuidado para não marcar a opção errada numa questão simples como esta! Este paciente tem um tumor maligno no lobo
superior do pulmão. Por contiguidade, pode invadir estruturas que podem determinar algumas síndromes clínicas sugestivas. Asíndrome de Pancoast
é caracterizada pela compressão do plexo braquial. O paciente refere dor no membro superior, paresia e posteriormente atrofia muscular distal. A
síndrome de Horner (ou de Claude-Bernard-Horner) deve-se à compressão do plexo simpático cervical. Manifesta-se com a tétrade: (1) ptose
palpebral, (2) miose, (3) enoftalmia, (4) anidrose -todos esses sinais ipsilaterais ao plexo acometido (mesmo lado do tumor). Essas duas síndromes
que acabamos de descrever não são paraneoplásicas. Síndrome paraneoplásica tem um conceito diferente: é uma manifestação à distância de um
câncer, não por invasão metastática, mas sim pela produção de substâncias humorais pelas células do tumor. Essas substâncias podem ser
hormônios (ex.: ACTH, ADH, peptídeo PTH-símile) ou auto-anticorpos. A síndrome de Eaton-Lambert é um exemplo de paraneoplasia. O tumor
produz auto-anticorpos que reagem com os canais de cálcio pré-sinápticos placas motoras, determinando uma síndrome miastênica.

2 0 COMENTÁRIO Mesmo não sabendo a taxa de duplicação celular em cada um dos tipos histológicos do carcinoma broncogênico, você deve
saber qual o mais agressivo... Sem dúvida é o carcinoma de pequenas células (oat cell). Este tumor é extremamente invasivo e cresce com extrema
rapidez. A sobrevida média sem tratamento é de apenas alguns meses. Com o tratamento (radio-quimioterapia) não chega a 2 anos, com uma
baixíssima taxa de cura (5-10%). Então ficamos com a opção B. Só para se ter uma idéia, o período de duplicação do volume nodular oscila entre 20-
400 dias nas lesões malignas. O carcinoma de pequenas células (oat cell) se duplica em apenas 30 dias, enquanto que o adenocarcinoma se duplica
em 180 dias, ou seja, o primeiro tem um crescimento 6 vezes superior ao segundo.

21 COMENTÁRIO As pneumoconioses são pneumopatias intersticiais difusas causadas pela inalação de poeiras inorgânicas, como a sílica
(silicose), o asbesto (asbestose) etc. O diagnóstico deve sempre se basear em um quadro clínico-radiológico compatível associado a uma história de
exposição característica. Por exemplo: se um paciente apresenta-se com tosse seca e dispneia aos esforços, radiografia de tórax com infiltrado
nodular difuso predominando nos 2/3 superiores e tem uma história ocupacional de jateador de areia por muitos anos, o diagnóstico está praticamen-
te confirmado. Os outros exames (lavado bronco-alveolar, biópsia) somente são necessários em alguns poucos casos de dúvida diagnostica.

22 COMENTÁRIO O câncer mais comum no sexo masculino é o câncer de próstata (40% dos casos)! O câncer de pulmão é o segundo mais
comum (13% dos casos), deixando o terceiro lugar para o CA de cólon (9% dos casos) e quarto lugar para o CA de bexiga. Entretanto, o CA de
pulmão é líder quanto à mortalidade, sendo a causa mais comum de morte oncológica, o que corresponde a 30% de todos os óbitos por câncer em
homens. Isto vem da sua natureza extremamente maligna - mesmo com todos os avanços da oncologia e da cirurgia torácica, apenas 13% dos
casos são curáveis (os demais 87% morrem dentro dos próximos 5 anos),
23 COMENTÁRIO O carcinoma broncogênico epidermóide ou de células escamosas (raramente chamado de espinocelular) é o mais incriminado
na síndrome paraneoplásica da hipercalcemia, causada pela secreção tumoral de um peptídeo PTH-símile. O paciente evolui com um quadro clínico-
laboratorial semelhante ao hiperparatireoidismo primário, com aumento dos níveis de cálcio e queda dos níveis de fosfato. O AMP cíclico urinário está
elevado, pela ação PTH-símile, mas os níveis séricos do hormônio PTH estão baixos, já que o peptídeo PTH-símile não é reconhecido pelos testes
imunológicos como PTH. A maioria das outras síndromes paraneoplásicas do CA de pulmão (SIADH, Cushing, Eaton-Lambert, degeneração cerebelar
subaguda) estão associadas ao carcinoma broncogênico de pequenas células (oat cell). A osteartropatia hipertrófica está mais relacionada ao
adenocarcinoma e ao carcinoma epidermóide.

24 COMENTÁRIO Um paciente de 55 anos e fumante com um nódulo pulmonar solitário possui uma chance alta de malignidade. Só para
complementar, existe uma escala de risco, na qual uma idade entre 50-59 anos, confere um risco relativo de 1,5 vezes, enquanto que o tabagismo
confere um risco relativo de até 4 vezes. Veja a tabela simplificada.

Fatores de Risco para Malignidade no Nódulo j

Pulmonar Solitário
; Fator de risco Risco relativo
1- Idade
< 35 anos 0,1
36-44 anos 0,3
45-49 anos 0,7
50-59 anos 1,5
60-69 anos 2,1
70-83 anos 5,7
2- Tabagismo nos últimos 9 anos
1 -9 cigarros/dia 0,3
10-20 cigarros/dia 1,0
21-40 cigarros/dia 2,0
> 41 cigarros/dia 3,9
3- Diâmetro do nódulo
< 1,5cm 0,1
1,5-2,2cm 0,5
2,3-3,2cm 1,7
3,3-4,2cm 4,3
4,3-5,2cm 6,6
5,3-6,0cm 29,4

Suponhamos que o nódulo deste paciente tenha um diâmetro entre 2-3cm (risco = 1,7) e ele seja tabagista de 1,5 maços/dia (risco = 2,0). Com a sua idade
de 55 anos (risco = 1,5), teremos um risco calculado (RR) de malignidade de 1,7 x 2,0 x 1,5 = 5 vezes. Em termos percentuais, utilizamos a fórmula:
% de risco = RR x 100, no caso acima, a conta será: 5 x 100 = 83%
1 + RR 1+5

Segundo os consensos internacionais, quando a probabilidade de malignidade está acima de 70%, recomenda-se a abordagem cirúrgica, atualmente
realizada através da toracoscopia (VATS: video assisted thoracic surgery), um procedimento com bem menos morbidade do que uma toracotomia
exploradora convencional. Com uma probabilidade intermediária, entre 3-69%, recomenda-se a biópsia transtorácica por agulha fina, se o nódulo for
periférico. Este exame, na verdade, analisa o citopatológico do aspirado do nódulo. O exame é feito guiado pela TC de tórax. Se a probabilidade for
baixa (< 3%), deve-se optar apenas pela observação clínica e radiológica. Pode-se acrescentar outros dados ao cálculo da probabilidade de malignidade,
tais como o crescimento do tumor (dado importantíssimo, mas que só pode ser determinado com a presença de uma radiografia prévia), o aspecto
na TCAR (tipo de calcificação, borda do nódulo) etc. Existe uma outra tabela de risco contemplando estes outros parâmetros. Só para se ter uma
idéia, se o nódulo continua do mesmo tamanho nos últimos 2 anos, o risco relativo é de 0,01 (100 vezes menor) e se ele tiver crescido entre 7 dias
e 2 anos, o risco é de 3,4 vezes. Em relação à borda do nódulo na TC ou RX, a presença de uma borda irregular ou espiculada traz um risco relativo
de 5,4 vezes. Um nódulo difusamente calcificado na TC possui um risco próximo a zero de ser maligno...
Este cálculo e esta tabela são apenas para ilustrar... Você não precisa memorizá-la e nem fazer este cálculo (ainda mais numa prova de residência!). Mas
isto comprova o conceito de que um nódulo pulmonar solitário em um paciente grande fumante, com mais de 50 anos, deve ser considerado maligno até se
prove o contrário. Aconduta então deve ser a ressecção do nódulo, com análise histopatológica, após avaliar a capacidade funcional pulmonar do paciente.
Com a VATS (no lugar da toracotomia convencional), mesmo pacientes com DPOC moderado podem tolerar muito bem o procedimento.

25 Comentário Questão conceituai.

Questão A fonte
conceituai. de êmbolo
A fonte maismais
de êmbolo comum na TEP
comum na TEPé oé sistema venoso
o sistema venosoprofundo
profundoíleo-femoral,
íleo-femoral, seguido
seguido pelas
pelas veias
pélvicas. O exame mais apropriado para analisar a presença de trombo neste território é o eco-doppler íleo-femoral.

26Comentário A melhor A melhor

forma forma de resolver
de resolver esta esta questão
questão é tentar
é tentar eliminar
eliminar primeiramente
primeiramente as as opçõesque
opções quecertamente
certamenteestão
estão erradas.
erradas. Por
exemplo: a opção B esta incorreta, pois sabidamente os principais focos emboligênicos são provenientes das veias pélvicas e dos membros
inferiores e não das cavidades cardíacas. A opção E é facilmente eliminada, uma vez que o mecanismo da heparina consiste em organizar o trombo
 PNEUMOLOGIA - VOLUME 1/2004

e evitar o seu aumento progressivo, não sendo capaz de lisá-lo. As drogas capazes de lisar os trombos são conhecidas como trombolíticos e as mais
utilizadas para o tratamento do TEP são o rTpa (alteplase) e a estreptoquinase. Assim restam as opções A, C e D. A análise da opção A é bastante
fácil, pois sem dúvida a lesão do endotélio é um fator emboligênico, fazendo parte da descrição da tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e
hipercoagulabilidade), mas sabemos pela prática clínica, que a simples imobilização do paciente em diversas situações é o fator mais frequente de
desencadeamento de TEP, observando-se uma grande incidência desta patologia nos pós-operatórios. Eliminamos assim, portanto esta questão.
Ficamos entre duas opções: C e D. Analisemos a C. Apesar da alteração eletrocardiográfica mais típica de embolia pulmonar ser S1, D3, Q3, não é
a mais comum, além de não ser mais específica, podendo ocorrer no cor pulmonale por outras causas. Por eliminação ficamos com a opção D, pois
o método cintilográfico é bastante sensível, embora tenha muitas limitações.

2 7 COMENTÁRIO Classicamente a expressão eletrocardiográfica da embolia pulmonar é o padrão S1, Q3 e T3, ou seja, aparecimento de uma
onda S em DI, onda Q em DIU e inversão da ondaT em DIU. Graus incompletos de bloqueio de ramo direito também podem surgir. Contudo, em virtude
da própria fisiopatogenia da embolia e sua resultante sobrecarga cardíaca e estímulo adrenérgico, com certeza o achado mais comum é o aparecimento
de taquicardia sinusal, sendo a opção correta a letra A. As opções B e D estão erradas e apesar de poder haver o aparecimento de fibrilação atrial,
este não é o achado mais comum.

2 8 COMENTÁRIO Muito boa questão... Analisemos as assertivas... Opção A correta: a arteriografia pulmonar (realizada por cateterismo cardíaco
direito) é o exame padrão-ouro. Os demais exames são para triagem do paciente suspeito e a sua acurácia é medida sempre em relação ao padrão-
ouro. Opção B correta: todo pacientes com taquidispnéia de início agudo, sem anormalidade radiológica (ou com discretas anormalidades radiológicas),
deve ser suspeitado de ter um TEP. Apesar de ser frequente o encontro de alterações no RX de tórax, estas alterações geralmente são discretas e
desproporcionais ao quadro clínico respiratório do paciente. Opção C errada: o
padrão eletrocardiográf ico dito "clássico" para TEP (S1Q3T3) não é exatamente
um achado clássico - muitos pacientes com TEP não apresentam este padrão
e muitos indivíduos podem ter este padrão na ausência de TEP. O padrão S1Q3T3
(onda S em D1, onda Q em D3 e onda T negativa em D3) passa a ser mais
sugestivo quando aparece agudamente em um paciente com taquidispnéia súbita.
Veja o ECG na figura. Opção D correta: a cintilografia pulmonar na TEP se
divide no componente de perfusão e no componente de ventilação. O critério de
alta probabilidade é um defeito de perfusão segmentar, na ausência de um
defeito de ventilação ou imagem radiológica. Opção E correta: pelo método
ELISA, uma dosagem acima de 500mcg/L do D-dímero plasmático está quase
sempre presente (sensibilidade^ 98%) em pacientes com o diagnóstico de
TEP. O problema do D-dímero é a sua baixa especificidade, pois pode estar
presente em outras patologias.

2 9 COMENTÁRIO Todo o paciente que se apresenta agudamente com taquidispnéia sem uma explicação aparente e ainda com uma radiografia
de tórax normal ou mostrando alterações leves (não compatíveis com a gravidade do quadro) deve ter como uma das hipóteses diagnosticas prováveis
o tromboembolismo pulmonar. Para as outras opções, faltam dados importantes: o feocromocitoma vem sempre associado à hipertensão arterial e
taquicardia; o pneumotórax hipertensivo é revelado na radiografia; o tamponamento cardíaco leva à turgência jugular e ao pulso paradoxal; o mixoma
atrial esquerdo causa surtos repetidos de dispneia e cianose desencadeados pela posição ortostática.

30 COMENTÁRIO Veja a tabela das drogas pneumotóxicas, ou seja, que podem provocar fibrose intersticial pulmonar.

Drogas relacionadas à Fibrose Intersticial Pulmonar

Aciclovir Melfalan
Amiodarona Metotrexate
Azatioprina Metissergida
Bleomicina Mitomicina C
Bussulfan Nitrofurantoína
Clorambucil Procarbazina
Ciclofosfamida Sulfonamidas
Sais de ouro

Observe que a maioria destas 15 drogas (cerca de 9 delas) são agentes citotóxicos utilizados em quimioterapia oncológica. A amiodarona, a
bleomicina, a ciclofosfamida e a nitrofurantoína (antibiótico para tratar ITU em gestantes) são os agentes mais clássicos!

31 COMENTÁRIO A caquexia, a tromboflebite migratória (síndrome de Trosseau), a polimiosite e o baqueteamento digital são consideradas
síndromes paraneoplásicas do tumor de pulmão, não sendo decorrentes, portanto, de extensão regional do tumor. A síndrome de Horner (ptose,
miose, enoftalmia e perda ipsilateral da sudorese) deve-se ao comprometimento do simpático por crescimento regional de um tumor no ápice do
pulmão, geralmente carcinoma epidermóide. ,,......
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO-COMENTÁRIOS

32 COMENTÁRIO O RX de tórax clássico da silicose é um infiltrado pulmonar bilateral nodular ou micronodular com predomínio nos 2/3s
superiores. A proteinose alveloar, como o nome sugere, manifesta-se com infiltrado alveolar (tipo algodonoso). Afibrose pulmonar idiopática, com um
infiltrado reticular ou retículo-nodular difuso, predominando nos 1/3s inferiores. A asbestose manifesta-se com a radiografia semelhante à da fibrose
pulmonar idiopática, muitas vezes associada a áreas de calcificação pleural. O RX de tórax do acometimento pulmonar da esclerodermia é idêntico
ao da fibrose pulmonar idiopática.
i

33 COMENTÁRIO É importante sabermos, diante de um paciente com infiltrado pulmonar difuso e adenopatia mediastinal, quais são as patologias
mais prováveis - tabela.

Pneumopatias Intersticiais com Adenopatia Hilar/Mediastinal ' J f f l H l

Causas infecciosas: Causas neoplásicas: I
- Tuberculose - Linfangite carcinomatosa
- Histoplasmose - Linfoma
- Criprococose - Sarcoma de Kaposi
- Paracococidioidomicose Causas não-infecciosas não-neoplásicas
- Sarcoidose - uma das causas mais comuns
- Silicose (raro)

A pneumonia por Pneumocystis carinii (pneumocistose) não está na lista, pois não cursa com adenopatia hilar/mediastinal. Marquemos a opção D.

34 COMENTÁRIO O que não poderemos deixar de solicitar para este paciente? O exame de escarro, destacando-se a citologia (pesquisa de
neoplasia) e BAAR (pesquisa de tuberculose) e a radiografia simples de tórax (PA e perfil) são métodos extremamente baratos e devem iniciar a
avaliação do paciente acima. Carcinoma broncogênico e tuberculose são, de longe, as hipóteses mais prováveis (na verdade, a hipótese provável é
CA de pulmão, pela presença do baqueteamento digital). Se o diagnóstico não for esclarecido até então, o próximo passo é a solicitação de uma TC
de tórax, para identificar algum suposto nódulo pulmonar ou mediastinal que não apareceu no RX, seguida de uma broncofibroscopia, para avaliar a
presença de alguma lesão endobrônquica sugestiva de neoplasia e para colher o lavado bronco-alveolar (novamente para a citologia e BAAR). A
opções que melhor se encaixa é a opção B. Vale lembrar: a citologia do escarro tem uma boa sensibilidade (60-70%) para as lesões centrais, mas
não para as periféricas (ex.: nódulo pulmonar solitário).

35 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A presença de calcificação com padrões do tipo difuso, laminado concêntrico, em 'pipoca' falam
| muito a favor de nódulo benigno. Mas a calcificação excêntrica pode ocorrer em alguns poucos nódulos malignos - opção A duvidosa. A presença de
' espículas nos bordos do nódulo, um aspecto visualizado na TCAR (alta resolução), indica malignidade - opção B correta. A citologia negativa da
aspiração percutânea de um nódulo pulmonar realmente sugere benignidade, já que em mãos experientes o procedimento tem uma sensibilidade que
pode chegar a 95% - opção C correta. O tamanho do nódulo sempre deve ser levado em consideração na avaliação do seu diagnóstico, se benigno
ou maligno. Quanto maior o nódulo, maior a chance de ser maligno. Quando acima de 3-4cm, a chance é maior que 60% e então passa a ser
chamado de 'massa pulmonar' - opção D errada. Acitologia do escarro realmente é um exame de baixa sensibilidade para a investigação do nódulo
solitário. Se for negativa, de forma nenhuma afasta malignidade. Este fato é explicado pela localização periférica da maioria destes nódulos.

36 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células {oatcell) possui três características importantes a saber: (1) comportamento extremamente
agressivo, (2) boa resposta à radioquimioterapia, (3) grande propensão a síndromes paraneoplásicas. É o tipo histológico mais relacionado a
síndromes paraneoplásicas. As principais estão na tabela abaixo.

Principais Síndromes Paraneoplásicas do Carcinoma de Pequenas Células

1- SIADH - síndrome da secreção inapropriada do ADH - levando à hiponatremia
2- Síndrome de Cushing - secreção de ACTH ectópico
3- Síndrome de Eaton-Lambert - liberação de auto-anticorpos que bloqueiam os «canais de cálcio pré-sinápticos
da placa motora, dando uma síndrome clínica semelhante à miastenia gravis
4- Degeneração cerebelar aguda
j ^ B ^ P r i n c i p a i s Síndromes Paraneoplásicas dos Carcinomas Não-Pequenas Células
1- Osteoartropatia hipertrofies - adenocarcinoma, seguido pelo epidermóide
2- Hipercalcemia (peptídeo PTH-símile) - epidermóide

3 7 COMENTÁRIO Muitos marcaram a opção A- psitacose. Erraram!! Vamos primeiramente definir a doença psitacose. E a infecção pela Chlamydia
psittaci, adquirida pelo contato com pássaros infectados com esse germe. Teoricamente qualquer pássaro pode transmitir a doença, apesar dela ter sido
descrita inicialmente após a exposição a papagaios e periquitos. A doença manifesta-se como uma pneumonia aguda ou subaguda, com sintomas de
febre, com ou sem calafrios, tosse seca ou pouco produtiva, mialgia e fraqueza. O exame físico pode demonstrar esplenomegalia, faringite, adenomegalia
e rash cutâneo semelhante ao da febre tifóide. A presença de bradicardia com febre (sinal de Faget) pode estar presente, sugerindo febre tifóide. A
radiografia de tórax geralmente mostra um infiltrado broncopneumônico ou intersticial unilateral. O curso da doença não tratada pode evoluir com melhora
espontânea ou, eventualmente, com piora e até mesmo o óbito. A droga de escolha é a tetraciclina ou a doxiciclina. Por que então afirmamos que este
paciente não tem psitacose?? Por um motivo simples: o período de incubação desta doença é de 5-15 dias e o enunciado dá a entender que os sintomas
começaram logo após a limpeza da gaiola de pássaros. Então qual o provável diagnóstico? Um quadro de dispneia, febre, hipoxemia (cianose) e infiltrado
pulmonar difuso que ocorre algumas horas após a exposição a pássaros (especialmente pombos) é a pneumonite por hipersensibilidade (ou
alveolite alérgica extrínseca). Trata-se de uma resposta imunológica mediada por imunocomplexos, desencadeada por antígenos presentes no excremento
ou nas penas do pássaro. Este é apenas um exemplo... Existe uma infinidade de antígenos orgânicos e inorgânicos capazes de causar este tipo de
afecção, presentes em fungos ambientais (mofos, micróbios termofílicos), animais e alguns produtos químicos industriais. Alguns exemplos clássicos
são: 'pulmão do aficionado em pássaros'; 'doença do criador de pombos'; 'doença do pulmão do fazendeiro' ou 'febre do feno'. Existem dois tipos
clínicos de pneumonite por hipersensibilidade: forma aguda e forma crónica. O paciente do enunciado tem a forma aguda: quadro abrupto que se inicia
2-9h após a exposição e resolve espontaneamente após 1-3 dias. O RX de tórax mostra caracteristicamente infiltrados nodulares bilaterais (paciente
acima), com predomínio nas bases. Aforma crónica inicia-se lentamente, semelhante à tuberculose, sarcoidose ou uma fibrose pulmonar idiopática. O
infiltrado pulmonar é difuso, mas predomina nos 2/3s superiores. A biópsia geralmente revela granulomas não-caseosos, pneumonite intersticial e,
eventualmente, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP-símile). O tratamento nas duas formas baseia-se no afastamento da
fonte entigênica e, em casos mais graves, o uso de corticóide sistémico.

38 COMENTÁRIO Esta questão é para 'pegar' aqueles que estudam por livros Frequência Relativa dos Tipos Histológicos do CA de Pulmão
antigos! A resposta desta questão mudou recentemente, de acordo com as novas
Adenocarcinoma 32%
estatísticas. O adenocarcinoma, por razões desconhecidas tem substituído o
carcinoma epidermóide como tipo histológico mais frequente para a população total Carcinoma epidermóide 29%
de pacientes com CA de pulmão (independente do sexo, idade e raça), tal como tem Carcinoma de pequenas células (oat cell) 18%
ocorrido no CA de esôfago! Isto foi observado no estudo do Instituto Nacional do Carcinoma anaplásico de grandes células 9%
Câncer nos EUA, que obteve dados de 60.515 pacientes com câncer de pulmão no
Outros ou não-especificados 12%
período de 1983-1987. Veja as estatísticas - tabela.

Vale ressaltar mais uma coisa: o adenocarcinoma é de longe o tipo histológico mais comum dos pacientes não fumantes, das mulheres e dos
pacientes mais jovens com CA de pulmão.

39 COMENTÁRIO Esta questão é difícil por exigir um conhecimento mais detalhado sobre os fatores de risco do carcinoma broncogênico. E além
disso, está errada, pois não há resposta correta... Vamos analisar cada uma das assertivas. Opção A- errada: quando a folha do tabaco é queimada, a
fumaça resultante contém mais de 4.000 substâncias. O termo 'alcatrão' refere-se à matéria particulada da fumaça do tabaco e é justamente aonde
encontram-se as mais de 40 substâncias com potencial carcinogênico, como as N-nitrosaminas e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. A nicotina é
classicamente implicada na dependência química ao cigarro e possui alguns efeitos cardiovasculares conhecidos. Segundo dados da literatura (incluindo
o Harrinson), certos derivados diretos da nicotina são altamente carcinogênicos. contribuindo certamente para a patogênese do câncer de pulmão. Um
efeito conhecido, por exemplo, é a inibição da apoptose das células cancerígenas... Opção B - errada: o risco de câncer de pulmão é elevado em fumantes
de charuto ou cachimbo (cerca de 3 vezes), não tanto como nos fumantes de cigarro (cerca de 10-20 vezes). Opção C - errada: o fumo passivo aumenta
o risco de câncer de pulmão, como revelam os estudos com filhos ou esposas de fumantes. Porém, o aumento não é tão pronunciado como na assertiva
acima. O aumento é de apenas 1.5 vezes. Opção D -também errada: estudos iniciais mostraram que o consumo de vegetais ricos em beta-caroteno (ex.:
frutas amarelas) tinha um efeito protetor contra o câncer de pulmão em grandes fumantes. Porém, o responsável pelo efeito protetor provavelmente não foi
o beta-caroteno: dois recentes estudos randomizados revelaram que a administração desta substância NÃO reduziu o risco deste câncer nos fumantes (e
ainda mostrou uma tendência a aumentar este risco). Opção E - errada: os mesmos estudos com o beta-caroteno também utilizaram os retinóides
(derivados da vitamina A), não revelando nenhuma queda no risco de câncer de pulmão. QUESTÃO SEM RESPOSTA.

4 0 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células é também chamado de oat cell (aveno-calular): células em forma de grãos de aveia. E o tipo
histológico mais agressivo, com um tempo de duplicação celular de apenas 30 dias (comparado a 250 dias para o adenocarcinoma) e geralmente se
apresenta como um tumor central (opção B errada), já com invasão dos linfonodos torácicos mediastinais (opção C errada) e com metástase à distância.
O tratamento cirúrgico não aumenta a sobrevida deste câncer, portanto, não está via de regra indicado (opção D errada), a não ser nos raros casos de nódulo
pulmonar solitário, sem metástase mediastinal ou sistémica. A terapia é baseada na quimioterapia e na radioterapia, pois o tumor revela-se bastante
quimiossensível e radiossensível, porém, não o suficiente para garantir uma chance razoável de cura (esta oscila apenas entre 5-10%).

41 COMENTÁRIO Sem dúvida o sintoma mais frequente na embolia pulmonar é a dispneia, pois a primeira alteração após a oclusão de um vaso
pulmonar é redução dos alvéolos perfundidos com aumento do espaço morto, dificuldade de troca respiratória e hipoxemia. Asíncope ocorre apenas
em casos de embolia maciça, que certamente são mais raros. A hemoptise decorre da hipertensão arterial pulmonar, sendo um pouco mais tardio na
fisiopatologia e a dor pleurítica costuma ser a mais tardia pois necessita do processo inflamatório, o qual demanda tempo para instalar-se. A opção
correta é a C.

4 2 COMENTÁRIO A silicose é a pneumoconiose mais comum no nosso meio. É uma pneumopatia decorrente da inalação continuada a poeira
de sílica cristalina, comum em algumas atividades laborativas como a dos trabalhadores da mineração, jateadores de areia, britadores ou cortadores
de pedra, vidreiros e ceramistas. A silicose manifesta-se como uma pneumopatia intersticial difusa progressiva, de caráter fibrogênico. A radiografia
de tórax apresenta infiltrado nodular predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas de fibrose (silicose
complicada). O paciente pode estar completamente assintomático, apesar da alteração radiográf ica, ou desenvolver um quadro de sintomas respiratórios
progressivos, que podem evoluir de forma grave. A única opção que se encaixa é a opção A.

4 3 COMENTÁRIO Trata-se de uma paciente com um carcinoma broncogênico não-pequenas células (neste caso, um adenocarcinoma) com um
provável estadiamento N2 ou N3, já que o mediastino está alargado (veja neste momento a revisão do estadiamento TNM do carcinoma broncogênico
não-pequenas células nas tabelas abaixo). O alargamento do mediastino geralmente significa invasão tumoral para os linfonodos mediastinais -
portanto o N deste paciente pode ser N2 (mediastinais ipsilaterais) ou N3 (mediastinais contralaterais). O estadiamento deste paciente tem que ser
complementado por uma TC de tórax e, se ainda houver dúvidas, por uma mediastinoscopia com biópsia de linfonodos suspeitos ou representativos
dos principais sítios mediastinais. É fundamental sabermos se o paciente é N2 ou N3.0 estádio T1N2 é IMA. Neste caso, ainda há benefício com a
cirurgia e uma pequena chance de cura, aumentada pela radio-quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória), visando a redução da massa tumoral. O
estádio T1N3 é IIIB. Neste caso, não há benefício com a cirurgia - dizemos então que o tumor é 'inoperável'. Para facilitar a memorização do
estadiamento, grave a seguinte regra: se o paciente for T4 ou N3 ele está no estágio IIIB, ou seja, o tumor é inoperável. Se o paciente for T3N1 ou N2,
ele ainda pode ser operável, pois estará no estádio MIA. Vale ressaltar que se for M1 (metástase à distância), o tumor também é considerado
inoperável. No paciente da questão, o próximo exame a ser solicitado é a TC de tórax, para se completar o estadiamento clínico, pois a radiografia
convencional não suficiente (ainda mais para avaliar o mediastino...).

Estadiamento TNM do Carcinoma Broncogênico Não-Pequenas Células

T=TUMOR
TO = Não Evidenciado - Ausente na imagem e citologia negativa
T1= Pequeno e Periférico -< 3cm, periférico, envolto por parênquima
T2 = Grande ou Proximal ou Pleura Visceral - > 3cm ou com atelectasia/penumonia pós-obstrutiva, ou no
brônquio fonte com distância > 2cm da carlna, ou invadindo pleura visceral
T3 = Minimamente Invasivo (Ressecável) - no brônquio fonte com distância < 2cm da carina, ou com atelectasia
pulmonar total, ouinvadindo parede torácica, oudiafragma, ou pleura mediastinal, ou pericárdio parietal
T4 = Invasivo e Irressecável - invadindo traquéia ou carina ou grandes vasos ou coração ou esôfago ou corpo
vertebral, ou D. pleural neoplásico, ou D. pericárdico neoplásico.

N = LJNFONODO
NO = Sem Acometimento - Não invade linfonodos
N1 = Hilares Ipsilaterais- Invade os linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado
N2 = Mediastinais Ipsilaterais - Invade os linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais
Paciente Acima:
N3 = Contralaterais ou Supraclavlculares/Escalenos - Invade os linfonodos contralaterais (hilares ou medi-
: À princípio
astinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado)
N2 ou N3

M = METÁSTASE À DISTÂNCIA
| Paciente Acima:
MO = Sem Metástase à Distância - Nenhum sinal ou indício de mestástase à distância.
À principio
N1 = Hilares Ipsilaterais - Invadindo osso ou cérebro ou fígado ou suprarrenal etc. MO

Tumor Operável Tumor Inoperável

Estágio l-(T1ouT2) NOMO Estágio IIIB-T4(N0-3)M0

(T1-4)N3M0

Estágio II - (T1 ouT2)N1 MO Estágio IV - (T1-4)(N0-3)M1

T3N0M0
Estágio MIA-T3(N0-2)M0
(T1-3)N2M0

44 COMENTÁRIO A resposta correta deve ser a letra (d), pois o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a
arteriografia onde há a possibilidade da visualização direta da obstrução do vaso. Existe no entanto o inconveniente de ser um exame invasivo, caro
e não isento de riscos. O raio x de tórax pode não evidenciar qualquer tipo de alteração, só apresentando o sinal clássico de rampton no caso de
embolia periférica e infarto pulmonar. O ECG pode evidenciar achados típicos, porém não específicos de embolia aguda, achados estes que podem
ser vistos no cor pulmonale crónico. A cintigrafia pulmonar é bastante sensível, mas tem especificidade menor do que a arteriografia.

4 5 COMENTÁRIO Esta questão é capciosa e pode ter duas respostas possíveis, a opção A e a opção B... Sabemos que atualmente, um dos
exames mais utilizados para a diferenciação entre malignidade e benignidade de um nódulo pulmonar solitário é a TC dinâmica, avaliando-se o grau
de realce no 1 °, 2o, 3o e 4o minuto após injeção de contraste venoso. Se houver realce significativo, definido pelo aumento da densidade do nódulo em
mais de 18-20 unidades Haunsfield, a chance de ser maligno é alta; se não houver, a chance de ser maligno é extremamente baixa. Embora a
sensibilidade deste exame seja bastante alta para malignidade, ou seja, um número muito pequeno de falsos-negativos (nódulo maligno sem realce),
isto pode não ser verdadeiro para os nódulos maiores de 2cm, pois podem conter centros necróticos, o que pode impedir que ocorra o realce...
Analisando o enunciado como um todo, observamos que a probabilidade deste nódulo ser maligno é muito grande, muito superior a 60%, pois há
vários dados altamente sugestivos de malignidade: idade > 50 anos, tabagismo, diâmetro > 2cm e principalmente o fato de ter bordos espiculados,
um padrão característico de um nódulo maligno. Neste caso, ficaremos com a opção B: este nódulo deve ser ressecado por toracotomia. Uma
biópsia de congelação deve ser realizada: se for positiva para malignidade (carcinoma broncogênico), o estadiamento cirúrgico deve ser meticulosamente
realizado e providenciada a cirurgia curativa.

4 6 COMENTÁRIO Este paciente possui a famosa síndrome de Claude-Bernard-Horner, ou simplesmente síndrome de Horner, constituída por ptose
palpebral, enofatalmia (o oposto de exoftalmia), miose e anidrose hemifacial. Asíndrome não precisa ser completa, manifestando-se eventualmente apenas
com alguns de seus componentes. A compressão da cadeia ganglionar simpática cervical ipsilateral por um tumor é a causa mais comum da síndrome de
Horner periférica. Este tumor quase sempre é um carcinoma broncogênico do sulco superior pulmonar, chamado tumor de Pancoast. Este tumor também
comprime o plexo braquial, provocando dor acentuada no membro superior ipsilateral, acompanhada de fraqueza muscular e atrofia no mesmo membro.

4 7 COMENTÁRIO A dosagem do D-dímero pelo método ELISA quantitativo é considerado um importante exame de triagem no diagnóstico do
tromboembolismo pulmonar (TEP). O D-dímero nada mais é do que um produto da degradação da fibrina, elevando-se no plasma em qualquer
síndrome trombótica, como o TEP e o IAM. O exame tem uma boa sensibilidade, ou seja, quando negativo, praticamente afasta TEP (alto valor
preditivo negativo). Em compensação, a sua especificidade é baixa: quando positivo deve indicar a realização de exames para confirmar o TEP, como
a cintilografia de ventilação-perfusão ou a angiografia pulmonar (este último, o padrão-ouro). A opção correta é a opção C.

4 8 COMENTÁRIO Estamos diante de um paciente fumante de meia idade, que apresenta piora da tosse, perda ponderai e rouquidão há 3
meses. Somente por este histórico, a hipótese mais provável já é o carcinoma broncogênico (CAde pulmão). A rouquidão NÃO é um achado comum
na tuberculose e nem na blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose). Além disso, a radiografia de tórax na tuberculose desta faixa etária
costuma mostrar um infiltrado ou uma lesão cavitária no lobo superior ou segmento 6 (segmento superior do lobo inferior), enquanto que a
paracoccidioidomicose revela em geral um infiltrado alveolar peri-hilar bilateral. No CA de pulmão, a rouquidão é observada inicialmente em 15% dos
casos, indicando um mau prognóstico, pela invasão do nervo laríngeo recorrente. A conduta é realizar uma broncofibroscopia para pesquisa da
neoplasia e identificar o tipo histológico. Os tumores que atingem o nervo laríngeo recorrente geralmente acometem os brônquios centrais, sendo
facilmente visualizados na broncoscopia (pensar no carcinoma epidermóide ou no carcinoma de pequenas células, pois são os dois tumores
tipicamente centrais). Ficaremos então com a opção C.

4 9 COMENTÁRIO Analisando o caso clínico, não há dúvidas quanto à ALTÍSSIMA probabilidade deste nódulo ser maligno: grande fumante, borda
espiculada na TC, calcificação excêntrica, realce pós-contraste. Pela TC, não há indícios de metástase mediastinal. Trata-se aparentemente de um
carcinoma broncogênico de localização periférica (provável não-oat cell) e estágio clínico T1 NOMO (estágio IA). A sobrevida média em 5 anos (provável
cura) é bastante alta (em torno de 70%). A cirurgia curativa, portanto, está indicada. Mas será que a reserva pulmonar do paciente permite uma
pneumonectomia?? Ele tem um VEF1,0 de 50% do previsto. O valor previsto para um homem adulto, de 75Kg e 1,75m de altura, é de aproximadamente
3,8L. Ou seja, 50% do previsto deve ser algo em torno de 2L. Pelo consenso, a pneumonectomia é contraindicada quando o VEF1,0 está menor que 1L.
A contraindicação seria um VEF1,0 < 30% do previsto... Conclusão: a conduta para este caso, sem dúvida, é a ressecção cirúrgica do nódulo que, se
confirmar a malignidade pela biópsia de congelação, deve-se converter a cirurgia para uma cirurgia curativa (pneumonectomia).

5 0 COMENTÁRIO Grande Harrinson!! Esta questão certamente foi retirada da tabela da pág. 563 da última edição deste livro, no capítulo sobre
câncer de pulmão. Veja a tabela.

Tipos Histológicos do CA de pulmão - frequência e sobrevida em 5 anos

wmmmmÊmmmÊmimmiimmmÊ
Tipo histológico Frequência Sobrevida em 5 anos (provável cura)
1) Adenocarcinoma (e subtipos) 32% 17%
- Carcinoma bronquioloalveolar 3% 42%
2) Carcinoma epidermóide 29% 15%
3) Carcinoma de pequenas células (oat cell) 18% 5%
4) Carcinoma de grandes células 9% 11%
5) Carcinóide 1% 83%

6) Carcinoma mucoepidermóide 0,1% 39%

7) Carcinoma adenóide cístico <0,1% 48%
8) Sarcoma e outros tumores conectivos 0,1% 30%
9) Outros e carcinomas não-especificados 11% NA

Você já percebeu que a correta é a opção D. Saiba que o carcinoma epidermóide tem uma frequência muito próxima ao adenocarcinoma e, em
algumas estatísticas, chega a "ganhar" do adenocarcinoma... Grande Harrinson!!

51 COMENTÁRIO Analisemos a afirmação contida em cada opção. Na opção A, a primeira frase está correta, pois realmente a sensibilidade da ,
cintigrafia pulmonar é alta, o que a torna um excelente método diagnóstico, mas a sua especificidade gira em torno de 80%, o que não pode ser ]
considerada muito baixa. Aopção B tem o intuito de confundir, pois apesar de febre não ser um sinal típico de embolia, poderia acontecer em casos
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS

de infarto pulmonar, ou ser decorrente de outra causa que curse com a embolia e até a predisponha, como carcinomatose, portanto, não afasta o
diagnóstico. A opção C é a correta, pois sabe-se que mais de 50% dos casos de embolia pulmonar cursam com algum tipo de alteração radiológica,
embora muitas não sejam específicas e um raio x normal não exclua o diagnóstico. A opção D obviamente está errada, pois embolias leves ou iniciais
podem cursar com gasometria normal.

5 2 COMENTÁRIO Temos um caso bastante sugestivo de TEP! Uma paciente de 55 anos, que usa anticoncepcionais hormonais e sofreu uma
fratura no quadril há 4 dias. A evolução também é típica: dispneia e dor torácica pleurítica de início súbito, 1 dia após um quadro agudo de edema no
membro inferior esquerdo (suspeito de TVP). Vamos analisar os exames das opções acima... A ultrassonografia vascular (eco-doppler íleo-femoral),
a venografia e a pletismografia de impedância são exames de excelente acurácia para o diagnóstico de trombose venosa profunda. A cintilografia
pulmonar de ventiiação-perfusão pode praticamente confirmar o diagnóstico de embolia pulmonar, se revelar um padrão de alta probabilidade nesta
paciente (defeito de perfusão segmentar na ausência de defeito de ventilação). Sobrou o D-dímero. Este teste serve como triagem, dada a sua alta
sensibilidade (se for negativo, praticamente afasta TEP), contudo teme especificidade baixa, não sendo nunca usado para a confirmação diagnostica.

5 3 COMENTÁRIO Questão conceituai. A exposição ao asbesto (fibra de amianto) é praticamente o único fator de risco para o mesotelioma
pleural, um tumor de alta malignidade e baixíssima chance de cura. As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais
isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, a construção naval e a profissão de bombeiros
encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os
familiares de indivíduos expostos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas.

54 COMENTÁRIO Atosse é o sintoma inicial mais frequente do câncer de pulmão, ocorrendo em 75% dos casos. As frequências de apresentação
estão colocadas entre parênteses logo após cada manifestação: hemoptise (35%), dor torácica (30%), perda ponderai (20-30%). Hemoptóido é um
tipo de hemoptise.

55 COMENTÁRIO Como em toda pneumoconiose, os elementos fundamentais ao diagnóstico da silicose são a história ocupacional, o quadro
clínico e a radiografia de tórax - resposta: opção B. Vale lembrar que esta é a principal pneumoconiose no Brasil e no Mundo. É uma pneumopatia
causada pela inalação contínua da poeira da sílica (quartzo). Os achados clássicos no RX de tórax da silicose são: infiltrado pulmonar bilateral
nodular, predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou infiltrado com presença de grandes massas aglomeradas (silicose complicada). A
história ocupacional inclui as seguintes atividades laborativas - tabela.

Atividades de Risco para Silicose no Brasil

1- Indústria extrativa: mineração subterrânea e de superfície

2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem ,moagem e lapidação
3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de
granito e cosméticos
4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros.

5 6 COMENTÁRIO A importância de avaliar a atividade inflamatória da doença pulmonar intersticial não está totalmente estabelecida, porém,
sabemos que a cintilografia com 99mTc-DTPA (dietileno-triamene penta-acetato) - o mesmo radioisótopo utilizado na cintilografia de perfusão renal -
é o exame melhor para realizar tal avaliação. O clearance deste radioisótopo dos pulmões mede a permeabilidade do epitélio pulmonar, que está
caracteristicamente elevada durante a atividade inflamatória da doença, normalizando-se durante a fase estável. Contudo, não sabemos como usar
os dados da cintilografia para indicar ou não a terapia com corticosteróides.

5 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: os tumores pulmonares neuro-endócrinos são aqueles derivados das células
argentafins de Kulchitsky presentes no epitélio brônquico. Os principais são o carcinoma de pequenas células (oat cell) e os tumores carcinóides -
típico e atípico. O tumor carcinóide atípico, na verdade, é um carcinóide de aspecto e comportamento maligno. Opção B - errada: a caquexia ocorre
em menos de 30% dos casos de carcinoma broncogênico, geralmente associada a tumores maiores que produzem grande quantidade de citoquinas
do tipo fator de necrose tumoral alfa. Portanto, não é uma manifestação inicial frequente do câncer de pulmão. Os sintomas iniciais mais comuns
desta neoplasia são: tosse, hemoptise, dor torácica. Opção C e D - corretas: a síndrome da vaia cava superior é realmente provocada por uma
obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo por esta veia, devido a uma obstrução extrínseca ou intrínseca. Na maioria das vezes (90% dos casos),
a causa é a compressão extrínseca por um tumor maligno. O mais frequente é o carcinoma broncogênico (responsável por mais de 70% dos casos),
seguido de longe pelo linfoma Hodgkin ou Não-Hodgkin. Uma minoria (10% dos casos) de síndrome da veia cava superior tem causa benigna, como
por exemplo a trombose relacionada a catéter venoso profundo e a mediastínite fibrosante relacionada a infecções fúngicas ou micobacterianas.
Opção E - correta: a osteoartropatia hipertrófica é definida como uma periostite e uma sinovite que acomete a extremidade distal dos ossos longos,
manifestando-se como dor e tumefação simétrica dos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. O paciente refere dor à palpação da extremidade
distal do osso e pode ou não ter sinais de artrite. Esta síndrome, frequentemente associada ao baqueteamento digital, é muito sugestiva de neoplasia
pulmonar maligna e está mais comumente relacionada aos carcinomas broncogênicos não-pequenas células.
58 COMENTÁRIO A descrição de um quadro de dispneia lentamente progressiva, com estertores crepitantes ("em velcro") nas bases pulmonares
e uma radiografia com infiltrado reticular bibasal e faveolamento se encaixa perfeitamente na síndrome da pneumopatia intersticial difusa (PID), cuja
causa mais comum e característica é a fibrose pulmonar idiopática. Esta doença manifesta-se geralmente entre 50-60 anos de idade e tem o
tabagismo como um fator de risco comprovado. O diagnóstico exige a biópsia pulmonar a céu aberto de uma área representativa, determinada pela
TCAR (TC de alta resolução). O padrão histológico é chamado de UIP (pneumonite intersticial usual), contendo áreas de alveolite, fibrose e faveolamento
(formação de pequenas cavidades fibróticas, semelhantes a um favo de mel). O prognóstico não é bom e a maioria dos pacientes evolui futuramente
com insuficiência respiratória e hipertensão arterial pulmonar, necessitando do transplante pulmonar.

59 COMENTÁRIO O paciente que será submetido a uma provável toracotomia com pneumonectomia ou lobectomia precisa ter uma função
respiratória razoável, caso contrário, não irá tolerar a cirurgia, pois a chance de insuficiência respiratória nos pós-operatório é grande. Por isso, a
espirometria (para calcular o VEF1,0, ou volume expirado no primeiro segundo) e a gasometria arterial em ar ambiente são exames fundamentais
no pré-operatório desses pacientes. Em caso de DPOCF avançado, a gasometria pode mostrar hipoxemia grave e hipercapnia (retentor crónico de
CO2), o que provavelmente contra-indicará o procedimento curativo.

6 0 COMENTÁRIO Não compliquemos o que é simples... O exame citopatológico pleural é o padrão-ouro para o diagnóstico do acometimento
pleural pelo adenocarcinoma, geralmente pulmonar. O exame tem uma sensibilidade razoável, principalmente quando pelo menos duas amostras de
líquido pleural são colhidas. O exame irá revelara presença de células epiteliais com atipia e um arranjo glandular, características de um adenocarcinoma.
Só para lembrar: um adenocarcinoma pulmonar com invasão pleural é considerado inoperável, pois não há chance de cura no momento.

61 COMENTÁRIO Questão difícil e detalhista. As opções A, B e C são pneumopatias que possuem o tabagismo como fator de risco inegável. A
pneumonia instersticial descamativa (DIP) é uma entidade idiopática, definida pela presença de macrófagos nos espaços alveolares, sem fibrose intersticial.
É mais comum na faixa etária entre 30-50 anos, ocorrendo APENAS em fumantes. O prognóstico é bom com o uso de corticosteróides e, principalmente,
com o cancelamento do tabagismo. A bronquiolite respiratória é um subtipo de DIP (também sempre relacionada ao tabagismo), caracterizando-se pelo
acometimento dos alvéolos da parede dos bronquíolos respiratórios. Em relação à síndrome de Goodpasture (opção D), não há menção sobre o efeito do
tabagismo como fator de risco. Sobrou a opção E... Aliteratura é bastante clara ao afirmar que o tabagismo reduz o risco de pneumonite por hipersensibilidade,
ao diminuir a resposta imunológica dos alvéolos aos antígenos implicados. Esta entidade (também chamada de "alveolite alérgica") é descrita como uma
reação imunológica dos alvéolos a determinadas substâncias orgânicas ou inorgânicas do meio ambiente. Afonte de antígenos geralmente é um fungo ou
uma bactéria termofílica. Os tipos mais frequentes são o "pulmão do fazendeiro", o "pulmão do criador de pássaros", o "pulmão do ar condicionado" etc.

6 2 COMENTÁRIO Um nódulo pulmonar solitário é definido pela presença de uma lesão pulmonar única visível no exame de imagem (geralmente
radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para
outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser
benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrir a natureza deste nódulo. A princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente
analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela.
| Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR
Sugestivos de Malignidade Sugestivos de Benignidade
- Idade > 50 anos - Idade < 35 anos
- História de tabagismo - História negativa para tabagismo
- Diâmetro > 2cm - Diâmetro < 2cm
- Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos - Mesmo diâmetro há 2 anos

A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na
probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR

Sugestivos de malignidade:
- Padrões de calcificação 'maligna':
Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada
- Padrões de contorno do nódulo:
Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada
- Coeficiente de atenuação na TC < 185 unidades Hounsfield
• Reforço do contraste na TC
Sugestivos de Benignidade:
Padrões de calcificação 'benigna':
Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou 'em pipoca' (hamartoma)
Coeficiente de atenuação na TC > 185 unidades Hounsfield
• Áreas com densidade de gordura (hamartoma)
- Sem reforço do contraste na TC

Como você pode perceber, o padrão difuso de calcificação do nódulo é bastante sugestivo de benignidade.
63 COMENTÁRIO A exposição prolongada ao asbesto pode ter como consequências as seguintes patologias: (1) asbestose - uma pneumoconiose
manifestando-se como fibrose pulmonar difusa com ou sem derrame pleural, (2) carcinoma broncogênico ou (3) mesotelioma pleural ou peritoneal -
tumor maligno originário da pleura ou do peritônio. O câncer mais comumente associado ao asbesto é o carcinoma broncogênico, já que o mesotelioma
é um tumor bastante raro, mesmo nesses pacientes. Dois subtipos histológicos são relatados: carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. O
tabagismo tem um efeito sinérgico. O pico de incidência após a exposição à fibra é de 15-20 anos (menor que o do mesotelioma pleural - 30-35 anos).

6 4 COMENTÁRIO Não há o que 'pestanejar' nesta questão... O mesotelioma - um tumor derivado das serosas, geralmente a pleura - está
quase sempre relacionado à exposição prévia prolongada ao asbesto, tipo de fibra utilizada na indústria de materiais isolantes (ex.: telhas), na
construção de prédios e navios.

6 5 COMENTÁRIO O tumor do sulco superior do pulmão manifesta-se com uma síndrome famosa - a síndrome de Pancoast-Tobias (ou
simplesmente síndrome de Pancoast). Esta síndrome deve-se à compressão ou invasão de três estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos
cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva inicialmente à dor contínua ipsilateral no ombro, escápula e membro
superior nos dermátomos referentes ao nervo ulnar (raízes C8 e T1). O quadro acaba evoluindo com paresia e atrofia muscular distal. O acometimento
dos gânglios simpáticos cervicais é responsável pela síndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral, descrita pela tétrade: ptose palpebral, miose,
enoftalmia, anidrose hemifacial. A invasão dos arcos costais superiores leva à destruição óssea. Como você está percebendo a opção que melhor se
encaixa na definição é a opção D. O tipo histológico do tumor de Pancoast geralmente é o carcinoma epidermóide. Em termos de estadiamento, por
definição é um T3 (invasão da parede torácica), portanto pode ser um tumor operável.

66 COMENTÁRIO Vamos fazer um apanhado geral sobre as síndromes paraneoplásicas do carcinoma broncogênico e os tipos histológicos
mais comumente relacionados. Veja a Tabela.

Síndromes Paraneoplásicas do CA de Pulmão

Hipercalcemia pelo peptídeo PTH-símile
Osteoartropatia hipertrófica e baqueteamento digital
Ginecomastia e lactorréia (gonadotrofina coriônica)
SIADH (hiponatremia)
Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)
Síndromes neurológicas:
- Síndrome de Eaton-Lambert (miastenia-símile)
- Degeneração cerebelar subaguda
Carcinoma epidermóide
Adenocarcinoma (1 o lugar)
Carcinoma epidermóide (2o lugar)
Carcinoma de grandes células
Carcinoma de pequenas células (oat cell)
Carcinoma de pequenas células (oat cell)

Como você pode perceber, ficamos com a opção A.

6 7 COMENTÁRIO O exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a arteriografia pulmonar, por evidenciar a árvore
brônquica. Esta é uma questão conceituai, mas certamente poderíamos eliminar logo inicialmente o raio X simples, opção A e a ressonância
magnética, opção D. Apesar da tomografia e da cintilografia serem excelentes para o diagnóstico, não são capazes de evidenciar a anatomia arterial
pulmonar como a angiografia.

6 8 COMENTÁRIO Essa questão, a princípio, parece difícil mas se analisarmos com calma chegaremos facilmente à resposta. No caso devemos
procurar a opção incorreta. Na opção A podemos dizer que o ecocardiograma com certeza é um exame fundamental para indicação do uso do
trombolítico, pois a hipotensão associada a disfunção aguda de VD é indicativo de embolia maciça. A questão B está incorreta, pois os "Trials" mais
recentes recomendam o uso do trombolítico num período máximo de 21 dias, após o diagnóstico do TEP. A opção C está correta com relação aos casos
de embolia maciça ou moderada, onde em mais de 76% das dos casos ocorrem sinais de sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo elétrico para a
direita . A opção D está certa, pois quando há obstrução de mais de 50 % da árvore pulmonar, ocorre um aumento súbito da pós-carga do ventrículo
direito (hipertensão arterial pulmonar), fazendo com que o ventrículo se distenda e desvie o septo interventricular para o interior do ventrículo esquerdo,
levando a uma redução do enchimento desta câmara e consequente diminuição do débito cardíaco, gerando hipotensão. Além disso a distensão do VD
leva a uma diminuição do fluxo coronariano e déficit de relaxamento do VE e diminuição de sua força contrátil. Finalmente a opção E está correta pois
sem dúvida faz parte do algoritmo de diagnóstico do TEP a realização da cintilografia pulmonar por sua elevada sensibilidade e (>80%) e especificidade.

6 9 COMENTÁRIO Mais clássico que isso, impossível!! Este paciente teve o quadro clássico da embolia gordurosa, caracterizado pela tríade
taquidispnéia + confusão mental + petéquias no tronco, que aparece entre 12-48h após uma fratura de osso longo (geralmente o fêmur). É
diferenciada do tromboembolismo pulmonar por ocorrer precocemente, enquanto que este último é mais tardio (geralmente após 5o dia do trauma
ou da cirurgia ortopédica). A embolia gordurosa é decorrente da liberação de partículas de gordura que se deslocam da medula óssea logo após
o trauma. As petéquias disseminadas são explicadas por uma vasculite de pequenos vasos, resultado da liberação de ácidos graxos no sangue.
O tratamento é apenas o de suporte.
70 COMENTÁRIO Uma questão que não fornece dificuldade alguma. A opção (e) reúne os subtipos histológicos principais do carcinoma j
broncogênico. Nos últimos 25 anos o adenocarcinoma suplantou o carcinoma epidermóide, sendo considerada a variedade de tumor de pulmão mais |
comumente encontrada em ambos os sexos e em todas as raças. |

71 COMENTÁRIO É incrível, mas existem questões como esta. NÃO presente no enunciado e NENHUMA na resposta correta, um tanto
estranho e mal elaborado, não acham? Bem vamos tentar resolver este enigma. As opções (a) a (d) descrevem condições que contra-indicam a
ressecção curativa do câncer de pulmão. Deu para entender por que a (e) é a correta?

72 COMENTÁRIO Esta questão é de oncologia e não de pneumologia. Mas só de olhar a opção A, já percebemos que está completamente
errada. Qual é o tumor maligno visceral mais comum no sexo masculino? É o adenocarcinoma de próstata (40% dos casos). O carcinoma broncogênico
é o segundo mais comum (13%).

7 3 COMENTÁRIO A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistémica idiopáti-

Quando Tratar a Sarcoidose
ca, de fundo provavelmente auto-imune. Pode afetar diversos órgãos e sistemas, mas
tem uma predileção para os linfonodos mediastinais e pelo parênquima pulmonar. O - Envolvimento do SNC
achado mais frequente é a adenopatia hilar bilateral simétrica com ou sem um infiltrado - Envolvimento ocular
pulmonar intersticial difuso. Os pacientes, em sua maioria, estão assintomáticos ou - Envolvimento cardíaco
oligossintomáticos (como o caso em questão) e o prognóstico é benigno, não necessi- - Sintomas respiratórios
tando nenhum tratamento. Atendência é para remissão espontânea. Contudo, alguns - Prova de função pulmonar com alteração significativa
casos devem ser tratados com corticóide sistémico (prednisona), nos casos de sinto-
- Hipercalcemia ou hipercalciúria
mas significativos ou quando há ameaça a algum órgão nobre. Na tabela ao lado, estão
as indicações de se tratar a sarcoidose.
O último item está presente neste paciente, portanto, a resposta da questão deve ser a opção B - iniciar corticosteróides por via oral, como a
prednisona 40mg/dia. A hipercalcemia na sarcoidose é decorrente da síntese e liberação autónoma de 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol) pelos
macrófagos do granuloma sarcóide. O calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e fosfato, promovendo hipercalcemia e hiperfosfatemia. A
hiperfiltração renal de cálcio e fosfato resultante pode levar ao depósito parenquimatoso de fosfato de cálcio, produzindo nefrocalcinose e insuficiência
renal progressiva. Os corticóides inibem a produção de calcitriol pelas células do granuloma permitindo o controle da hipercalcemia, assim evitando
a progressão da lesão renal.

7 4 COMENTÁRIO As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição
dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição
suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os familiares de indivíduos expostos ao asbesto em
seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas. A doença evolui de forma insidiosa, com sinais e sintomas muito semelhantes aos da
Fibrose Pulmonar Idiopática (protótipo das pneumopatias intersticiais difusas). A radiografia de tórax mostra um infiltrado reticular ou retícuio-nodular
predominando nos lobos inferiores. Um achado característico é a presença de placas de calcificação pleural ou espessamento pleural. O mesotelioma
pleural é um tumor maligno altamente ligado à exposição ao asbesto. O risco de carcinoma broncogênico também está aumentado. O diagnóstico
é feito pelo quadro clínico-radiológico compatível, associado à história de exposição. Na dúvida, a biópsia pulmonar revela os corpúsculos de
asbesto, quando examinada pela microscopia de luz polarizada. O tratamento é apenas a parada da exposição e o suporte. A evolução é variável
desde um quadro estável até a rápida progressão para insuficiência respiratória, necessitando do transplante pulmonar.

75 COMENTÁRIO Apesar do carcinoma de células escamosas (epidermóide) ser o tipo histológico mais comum do câncer de pulmão em
homens fumantes, este tumor costuma ser central (brônquios principais ou lobares) e não periférico. O adenocarcinoma é o tumor periférico mais
comum e, portanto, é o provável diagnóstico deste paciente. O carcinoma de pequenas células (oat cell) geralmente é central; o carcinoma de
grandes células é periférico, porém é o carcinoma broncogênico mais raro.

7 6 COMENTÁRIO Esta paciente possui uma massa que está comprimindo a árvore respiratória central ou os pulmões, provocando dispneia
progressiva. O aspecto radiológico refere calcificações de permeio. Este é o aspecto clássico do teratoma na radiografia e na TC. Trata-se de um
tumor derivado de remanescentes de células germinativas no mediastino anterior que originam uma mistura de tecidos: gorduroso, ósseo, cartilaginoso
etc. A mistura de densidades define o teratoma na TC de tórax. Calcificações esféricas ou irregulares são típicas, sugerindo muito o diagnóstico. Na
maioria das vezes, o teratoma é benigno; quando maligno, é mais bem denominado teratocarcinoma. O cisto dermóide é uma variante do teratoma,
sendo constituído de tecidos derivados apenas da camada ectodérmica, enquanto que o teratoma apresenta tecidos de todas as três camadas
(ectoderma, endoderma e mesoderma). O tratamento do teratoma é a ressecção cirúrgica.

7 7 COMENTÁRIO O timoma e o timocarcinoma são os tumores originários da glândula tímica, componente do mediastino anterior. Mesmo
quando a histopatologia mostra características celulares benignas, devemos considerar o timoma um tumor de comportamento maligno, pelo seu
potencial localmente invasivo. O tratamento é cirúrgico e deve sempre incluir a retirada do tumor em conjunto com o pericárdio e o parênquima
 pulmonar adjacente. A invasão do nervo frênico NÃO é critério de inoperabilidade, indicando a ressecção completa do tumor, se possível poupando o
nervo (se o tumor estiver apenas aderido e não invadindo). Se os dois frênicos estiverem invadidos, a recomendação é para ressecar o nervo mais
acometido e poupar o outro, apenas dissecando-o do nervo. Isto quase sempre é factível. É fundamental uma prova de função respiratória (espirometria)
pré-operatória, para avaliar se o paciente tem condições de tolerar a ressecção unilateral do nervo frênico. •!

78 COMENTÁRIO

Fatores de Risco para o CA de Pulmão

1-Tabagismo ativo (10-20x) 6- Radiação ionizante
2- Tabagismo passivo (1,5x) 7- Exposições industriais: arsénico, halo-éter, cromo, nf?
3- Tabagismo de charuto ou cachimbo (3x) quel, gás mostarda hidrocarboneto aromático policíclico,
4- Exposição ao asbesto* (5x) cloreto de vinila, metal duro etc.
5- Exposição ambiental ao radônio (poluente do ar e 8- Doença pulmonar prévia (PID, DPOC, cicatrizes)
do solo, derivado das minas de urânio) 9- História familiar positiva
"Ação sinérgica com o tabaco: o risco aumenta em 10-20X com o tabaco, em 5X só com a exposição ao asbesto, mas em 50-90X
quando a exposição é dupla (o risco se multiplicou!).

A dieta rica em betacarotenos (frutas amarelas), segundo diversos estudos, parece reduzir a incidência de CA de pulmão. Contudo, dois estudos
| realizados com a administração de retinóides e beta-caroteno em fumantes não mostraram redução do risco (pelo contrário, houve uma tendência de
! aumento do risco...). Conclusão: não há nada ainda comprovado sobre o efeito dos nutrientes no risco de CA de pulmão.

7 9 COMENTÁRIO A síndrome de Lóeffler é uma pneumonia eosinof ílica migratória e transitória causada pelo ciclo larvário pulmonar de determinados
vermes, como o Áscaris lumbricóides, Necatur americanus, Ancylostoma duodenalis e Strongyloides stercoralis. A opção correta é a opção D.
J
8 0 COMENTÁRIO Este paciente preenche critérios para o diagnóstico de uma importante vasculite sistémica que frequentemente acomete o
pulmão - a síndrome de Churg-Strauss. Trata-se de uma vasculite que geralmente se manifesta com mononeurite periférica múltipla (70% dos
casos), infiltrados pulmonares alveolares não-cavitários (70% dos casos), lesões cutâneas purpúricas ou nodulares, sintomas constitucionais e um
laboratório contendo eosinofilia > 10% em quase todos os casos, aumento da IgE em 75% dos casos e positividade do p-ANCA em 70% dos casos.
Um ponto importante da síndrome é o componente asmático que normalmente precede o componente vasculítico por vários anos.

81 COMENTÁRIO Esta questão é BASTANTE específica na área de patologia. Mas vamos comentá-la, através dos conceitos do "Grande Robins"...
Existe um tumor que se origina no epitélio bronquiolar ou alveolar, originando-se das células caliciformes (tipo mucinoso) ou dos pneumócitos tipo II (tipo não-
mucinoso de células claras). Estamos falando do carcinoma bronquíolo-alveolar, um subtipo de adenocarcinoma broncogênico. Este tumor tem a
característica de crescer no interior dos espaços alveolares, sem invadir o os septos alveolares (padrão de crescimento 'lepídico'), funcionando como uma
doença de ocupação alveolar (pneumonia-símile). Este tumor pode se manifestar como um nódulo ou massa periférica, ou ainda como um infiltrado pulmonar
pneumônico progressivo, neste último caso fazendo diagnóstico diferencial com diversas formas de infiltrado pulmonar (infecciosas e não-infecciosas).

8 2 COMENTÁRIO O tumor de Pancoast (tumor do sulco superior do pulmão) manifesta-se com uma síndrome decorrente da invasão ou compressão
das seguintes estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva ao
quadro ipsilateral de dor na escápula, ombro e membro superior no território do nervo ulnar (raízes C8 e T1), enquanto que o acometimento do simpático
cervical leva à síndrome de Claude-Bernard-Horner também ipsilateral (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose hemifacial). Resposta: opção D.

^8 3 COMENTÁRIO
U H O que mais chama atenção nesta questão é a presença d e eosinofilia ( > 400 eosinófilos/mm3) e m u m paciente com quadro
respiratório e infiltrado pulmonar bilateral. Existe uma gama de doenças que justificam esta associação - tabela abaixo.

Pneumopatias Eosinofílicas
1- Síndrome de Lõeffler (infestação por vermes com ciclo pulmonar) 5- Pneumonia eosinofílica tropical (infestação pela W. bancroftií)
2- Pneumonia eosinofilia por drogas 6- Aspergilose broncopulmonar alérgica
3- Pneumonia eosinofílica aguda idiopática 7- Angeíte de Churg-Strauss
4- Pneumonia eosinofílica crónica 8- Síndrome hipereosinofílica idiopática

Qual dessas acima que mais se encaixa no caso clínico em questão? Bem... analisando-se o caso como um todo, vemos que é uma criança
desnutrida, com sintomas gastrointestinais (vómitos e dor abdominal) e anemia microcítica. Este quadro é muito sugestivo da infestação duodenal
por ancilostomídeos (Necatur americanus ou Ancylostoma duodenale). Estes são vermes nematodos que se alimentam do sangue capilar da
mucosa duodenal e por isso causam anemia ferropriva no paciente. Os ancilostomídeos compõem a lista de vermes com ciclo pulmonar que podem
estar implicados na síndrome de Loeffler. Esta síndrome ocorre durante a passagem das larvas do verme pelo pulmão, promovendo uma reação de
hipersensibilidade alveolar e bronquiolar. Surgem infiltrados pulmonares migratórios, tosse seca, roncos e sibilos, um quadro que lembra muito a
asma brônquica. A dispneia quando ocorre costuma ser leve e a doença é auto-limitada. Como a infestação se mantém, a criança sempre deve ser
tratada para a verminose - neste caso, há uma boa resposta ao mebendazol 10Omg 12/12h por 3 dias.

Principais Vermes Implicados na Síndrome de Lõeffler

Áscaris lumbricóides Strongyloides stercoralis
Necatur americanus Toxocara canis
Ancytostoma duodenale Schistossoma mansoni

84 COMENTÁRIO Este caso clínico traz poucas informações e devemos nos ater aos dados descritos para não errarmos. Vamos portanto por
eliminação. A opção Aapesar de ser bastante frequente em jovens desta idade não deve ser a correta, pois a adolescente era previamente sadia e não
tinha história de asma. Portanto, dificilmente abriria um quadro de asma de forma tão aguda. Além disso o quadro de clínico de mal asmática não
começa com dispneia súbita, e é um quadro de piora progressiva da dispneia. Pulemos propositalmente a opção B. A opção C está descartada pois
os níveis tensionais embora estejam ligeiramente elevados, ainda se encontram dentro da faixa de normalidade e o exame físico não sugere edema
agudo de pulmão. A opção D poderia ser justificada do mesmo jeito, pois embora o edema agudo de pulmão possa cursar com sibilos decorrentes
de broncoespasmo, o mecanismo deste é por transudação de plasma dos capilares pulmonares para o interior dos alvéolos, o que apareceria ao raio
X de tórax como um infiltrado algodoado. No caso em questão o raio X de tórax está normal, falando contra ao EAP, seja por qualquer causa. Não
foi descrita a pulsação da doente, além do que arritmia cardíaca cursa com hipotensão e síncope e não com dispneia intensa e cianose. Por
eliminação chegamos a conclusão de que a opção B deve ser a correta, pois a embolia pulmonar maciça cursa com severo broncoespasmo, por
hipoxemia, liberação de fatores neuro-hormonais locais e mecanismos barorreceptores pulmonares

85 COMENTÁRIO Tendo-se como base que a trombose venosa profunda, principal causa de embolia pulmonar, decorre da tríade clássica de
Virchow (estase, hipercoagulabilidade e lesão do endotélio), podemos facilmente inferir que a profilaxia é resultante da eliminação destes fatores.
Analisemos cada opção. Na opção A certamente a colocação de um filtro de veia cava evita que trombos localizados na pelve e veias femorais
(principais fontes de trombos) migrem para a circulação pulmonar. Na opção B as meias de compressão elástica, bem como os dispositivos
pneumáticos, têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica atual, por serem baratos e fáceis de manipularem. Além disso a deambulação
precoce elimina a estase do sangue nas veias das pernas e esta é a opção correta. A opção C é incorreta pois a posição de Tremdelemburg, que
consiste na inclinação de todo o tronco cerca de 45 graus com a cabeça pendendo, só deve ser utilizada para casos de síncope ou hipotensão. A
opção D está errada pois apesar do uso de aspirina poder ser utilizado como farmaco preventivo, o enfaixamento dos membros além de não prevenir
a trombose pode ainda precipitá-la.

86 COMENTÁRIO Dentre as manifestações paraneoplásicas do carcinoma de pulmão, a elevação do potássio sérico não encontra-se incluída.
O clearance de água livre diminuído refere-se a secreção de hormônio antidiurético (ADH) pelo carcinoma de pequenas células. As síndromes
neurológicas-miopáticas são paraneoplasias descritas com o tumor de pulmão. A síndrome miastênica de Eaton-Lambert e a cegueira cortical são
relacionadas ao tumor de pequenas células, enquanto a degeneração cerebelar subaguda, a polineuropatia periférica e a polimiosite podem ser
encontradas em qualquer tipo histológico. A produção de PTH ectópica pelo carcinoma epidermóide justifica a hipercalcemia e a hipofosfatemia
encontradas em alguns pacientes com neoplasia maligna de pulmão. As manifestações trombóticas incluem a tromboflebite migratória (síndrome de
Trosseau) e a endocardite trombótica não-bacteriana.

8 7 COMENTÁRIO Atenção!! O que lhe sugere esta apresentação clínica? Sarcoidose é claro. Esta é uma doença multissistêmica de etiologia
desconhecida que caracteriza-se pela formação de granulomas não-caseosos em vários tecidos como o pulmão, linfonodos, pele, olhos e fígado.
Dentre as apresentações clínicas da doença, o enunciado refere-se a síndrome de Lõfgren, descrita como eritema nodoso acompanhado de linfadenopatia
hilar bilateral (faltou artrite...). A anergia ao PPD está presente em todas as formas de sarcoidose.

88 COMENTÁRIO Como já vimos em outras questões, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oatcelt) é um tumor de provável origem
neuro-endócrina, sendo, sem sombra de dúvida, o tipo histológico de comportamento mais agressivo - opção D correta. Sem tratamento, o
paciente geralmente morre semanas a poucos meses após o diagnóstico. Todas as outras opções estão erradas. O tipo mais frequente é o
adenocarcinoma, mas não o subtipo bronquiolo-alveolar. O segundo tipo mais comum (bem próximo) é o carcinoma epidermóide. Todos os tipos
histológicos estão associados ao tabagismo, especialmente o epidermóide e o carcinoma de pequenas células (oatcelt). Os carcinomas epidermóides
geralmente originam-se do epitélio brônquico, e não alveolar. O tumor que se origina do epitélio alveolar é o carcinoma bronquiolo-alveolar (um subtipo
raro de adenocarcinoma). Os sarcomas pulmonares são tumores muito raros, compondo apenas < 1% dos casos.

8 9 COMENTÁRIO Assim como os tumores carcinóides típicos e atípicos dos brônquios, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oat
cell) também parece ser derivado do tecido neuro-endócrino - células argentafins de Kulchitsky. A prova disto é a presença comum dos grânulos
secretórios típicos dessas células.
90 COMENTÁRIO Um nódulo pulmonar solitário é definido pela presença de uma lesão pulmonar única visível no exame de imagem (geralmente
radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para
outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser
benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrira natureza deste nódulo. À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente
analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR

Sugestivos de Malignidade Sugestivos de Benignidade
- Idade > 50 anos - Idade < 35 anos
- História de tabagismo - História negativa para tabagismo
- Diâmetro > 2cm - Diâmetro < 2cm
- Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos - Mesmo diâmetro há 2 anos

A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na
probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.

Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR

Sugestivos de malignidade:
- Padrões de calcificação 'maligna':
Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada
• Padrões de contorno do nódulo:
Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada
• Coeficiente de atenuação na TC < 185 unidades Hounsfield
Reforço do contraste na TC
Sugestivos de Benignidade:
• Padrões de calcificação 'benigna':
Calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou 'em pipoca' (hamartoma)
- Coeficiente de atenuação na TC > 185 unidades Hounsfield
- Áreas com densidade de gordura (hamartoma)
- Sem reforço do contraste na TC

Como você pode observar, a TCAR contribui sobremaneira na determinação da probabilidade de malignidade ou benignidade do nódulo, sendo o
exame mais indicado... Recentemente, uma técnica chamada TC dinâmica com reforço de contraste tem sido de grande valia na avaliação do nódulo
pulmonar solitário. Os estudos demonstraram que o aumento da densidade após a infusão seriada de contraste iodado indica malignidade, com
sensibilidade= 98% e especificidade= 58%. O não aumento da densidade é fortemente preditivo de benignidade - opção E correta. As outras
opções da questão estão erradas... Opção A: o PPD e a sorologia para fungos são exames de pouca ajuda neste caso, pois em nosso meio mais
de 30% da população adulta tem PPD positivo e muitos já tiveram contato com fungos. Nada impede um paciente PPD positivo desenvolver um CA
de pulmão... Opção B: a citologia de escarro não faz parte do algoritmo de pesquisa dos nódulos solitários, talvez pela sua baixa sensibilidade.
Opção C: não tem cabimento iniciarmos a investigação solicitando exames para tumores não pulmonares, muito menos com TC de crânio. Opção
D: não podemos dizer que a probabilidade de malignidade é baixa neste caso, pois o paciente é fumante e o nódulo surgiu nos últimos três anos.

91 COMENTÁRIO Temos um indivíduo jovem (25 anos), tabagista leve (2 cigarros/dia por 2 meses), que apresenta um nódulo pulmonar solitário de
8mm que cresceu até 16mm em apenas 30 dias. Sabemos que o tempo de duplicação do volume do nódulo é importante para sugerir benignidade ou
malignidade. De uma forma geral, um tempo entre 20-400 dias sugere malignidade, enquanto que um tempo < 20 dias e maior que 400 dias é mais
compatível com benignidade (muito rápido: lesão inflamatória aguda; muito lento: tumor benigno, granuloma). Muito cuidado neste momento!!!! Eu falei
tempo de duplicação do VOLUME do nódulo, e não do seu diâmetro. Sabemos que o volume do nódulo é proporcional ao cubo do seu diâmetro (na
verdade, o raio; veja a fórmula: V = 4/37tR3). Sem fazer nenhuma conta, nós já sabemos que se o diâmetro dobrar (como aconteceu com o paciente
acima), é porque o volume está aumentado em cerca de 8 vezes. Vamos checar pela fórmula? Um nódulo de 8mm de diâmetro (4mm de raio) tem um
volume de calculado de 268mm3 (0,268cm3), enquanto que um nódulo de 16mm (8mm de raio), possui um volume calculado de 2.144mm3 (2,144cm3).
Perceba que houve um aumento de exatamente 8 vezes. Bem... você já está concluindo que o tempo de duplicação deste nódulo não é de 30 dias. Na
verdade, em 30 dias, este nódulo octuplicou de volume. Conclusão imediata: se em 30 dias, ele octuplicou, é porque em 15 dias ele quadruplicou, e em
7,5 dias ele duplicou... O tempo de duplicação do volume deste nódulo então é de 7,5 dias - totalmente compatível com um nódulo inflamatório
benigno. Por isso, ficaremos com a opção D. Dá para acertar a questão sem fazer estes cálculos? Sim, pelo bom senso... Um nódulo que cresceu
significativamente em 1 -2 meses muito provavelmente é inflamatório, pois o crescimento é rápido de mais para um carcinoma broncogênico!

9 2 COMENTÁRIO Cuidado com esta questão... Muitos marcaram a opção A (sílica) ou a opção D (fibra de algodão). A poeira de sílica (dióxido de
silício), proveniente da trituração de rochas ou do jateamento de areia, é a causa mais comum de pneumoconiose colágena em nosso meio. Como o
próprio nome infere, a silicose é caracterizada pela fibrose pulmonar (presente nos nódulos silicóticos), mas não uma inflamação do parênquima
pulmonar (não há pneumonite). A inalação de fibras de algodão (como nos trabalhadores da indústria têxtil com produtos em algodão) causa uma
entidade chamada bissinose. Esta doença não é caracterizada pelo acometimento do parênquima pulmonar (não há pneumoconiose colágena e nem
pneumonite intersticial). O paciente apresenta apenas brococonstriação e aumento da secreção de muco, numa espécie de 'bronquite ocupacional'. A
inalação de partículas de ferro pode causar a siderose, marcada por um acúmulo dessas partículas no parênquima pulmonar, uma espécie de pneumoconiose
de leve intensidade, mas com infiltrado aparecendo na radiografia. Finalmente, das opções acima, o único que pode causar pneumonite intersticial, tal
como o berílio, é o dióxido de titânio. Veja o trecho do Harrinson no item "Beriliose", logo após descrever a lesão pulmonar pelo berílio: "Otherhard
metais, including aluminum powders, chromium, cobalt, titanium dioxide. and tungsten, mayproduce an intersticial pneumonitis, but this is rare. "Agora
convenhamos... Este é o cúmulo do rodapé de livro. Uma questão de residência de péssima categoria!!

9 3 COMENTÁRIO Questão clássica de prova... A presença de múltiplos nódulos reumatóides na radiografia de tórax, associados à pneumoconiose
dos mineiros de carvão, nos leva ao diagnóstico da síndrome de Caplan. Inicialmente descrita neste tipo de pneumoconiose, a síndrome de Caplan
também pode definir a associação dos nódulos reumatóides pulmonares com a silicose.

94 COMENTÁRIO O carcinóide brônquico é um tumor incomum, quando comparado ao carcinoma broncogênico. Entretanto, o seu diagnóstico
é de suma importância, pois costuma ser curável pela ressecção e apresenta um potencial de complicações e de comportamento maligno (metástases).
Manifesta-se geralmente com tosse persistente, hemoptise e/ou atelectasia. O tumor quase sempre é central, acometendo um brônquio principal ou
lobar, daí a sua tendência a causar tosse e hemoptise. A síndrome carcinóide, caracterizada pela secreção de serotonina pelo tumor (diarréia, rubor
facial, broncoespasmo, lesão da valva tricúspide) e a síndrome de Cushing (secreção ectópica de ACTH) são complicações raras deste tumor.

9 5 COMENTÁRIO Estamos diante de um quadro clássico de uma doença que está longe de ser rara, porém muito pouco reconhecida pelos clíni-
cos - a beriliose. A exposição ao berílio, um metal antes utilizado na fabricação de lâmpadas fluorescentes e atualmente usado na indústria eletrônica
de alta tecnologia e de armas nucleares, pode levar a uma reação de hiperssensibilidade do tipo granulomatosa. levando a um quadro muito semelhante
ao da sarcoidose ou da pneumonite por hiperssensibilidade. Surge um infiltrado pulmonar difuso retículo-nodular ou nodular e, frequentemente, adenome-
galia hilar bilateral (igual à sarcoidose!!). A sensibilidade aos sais de berílio deve ser confirmada para o diagnóstico, através do teste de transformação
linfocitária ao berílio. O tratamento, além da parada da exposição ao agente, inclui o uso de corticóides sistémicos nos casos muito sintomáticos.

6 COMENTÁRIO Questão simples. Vamos correlacionar... Qual doença que cursa classicamente com cavitação em lobo superior e leva à perda
ponderai? É a tuberculose pulmonar, patologia endémica no nosso meio. O infiltrado pulmonar difuso (instersticial, alveolar ou misto) é o padrão
encontrado na pneumocistose, infecção pulmonar predominante nos pacientes com SIDA. As lesões multinodulares e cavitadas nos pulmões em um
paciente que tem sinusopatia e sinais no EAS de glomerulonefrite (cilindros hemáticos), muito provavelmente tem a granulomatose de Wegener- uma
Vasculite sistémica necrosante granulomatosa. Adenopatia hilar bilateral assintomática é uma das formas mais comuns de apresentação da sarcoidose,
ujTna doença granulomatosa sistémica de etiologia desconhecida. Esta doença predomina no sexo feminino e na raça negra. Relacionando as colunas,
ficamos com a opção B.

9 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A silicose é uma pneumopatia de caráter irreversível e pode progredir mesmo após a suspensão à
exposição à poeira de sílica - opção A correia. A silicose ocorre devido à fagocitose das partículas de sílica pelos macrófagos alveolares que então
são ativados e liberam substâncias oxidantes e pró-inflamatórias. Existem três formas clínicas da silicose - a forma aguda, a forma acelerada e a
forma crónica ('silicise clássica'). Esta última pode ser totalmente assintomática ou pode se manifestar com um quadro insidioso de tosse seca e
dispneia aos esforços, iniciado 20-30 anos após exposição. A radiografia de tórax é clássica, mostrando um infiltrado nodular difuso, predominando
nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas fibróticas (silicose complicada). Juntando-se o aspecto radiológico
com a história ocupacional positiva, pode-se confirmar o diagnóstico, sem utilizar outros exames - opção B correta. A prova de função pulmonar pode
ser solicitada quando há dúvidas sobre o comprometimento funcional do paciente. O padrão mais encontrado é o misto (obstrutivo + restritivo) -
opção E correta. Um aspecto interessante da silicose é o aumento significativo do risco de tuberculose - ao que chamamos de silicotubercubse -
opção C correta. Todo paciente com diagnóstico de silicose deve ser rastreado para tuberculose e quando o quadro respiratório está piorando, muitas
vezes indica-se uma terapia empírica para tuberculose. A prevenção da silicose é de extrema importância, já que a doença já instalada não tem
tratamento. O uso de máscaras contra poeiras no local de trabalho não é suficiente para a sua prevenção - opção D errada. Estes dispositivos
apenas reduzem mas não impedem a exposição. Outros recursos devem ser utilizados, como substituição dos abrasivos, ventilação do local,
períodos de afastamento do operário, técnicas de engenharia para reduzir a concentração de poeira de sílica no ambiente de trabalho etc.

9 8 COMENTÁRIO Analisemos as assertivas... Assertiva I - correta: a osteartropatia hipertrófica é

descrita como a presença de edema e dor nas extremidades dos ossos longos das extremidades distais
dos membros (rádio, ulna, metacarpos e tíbia, fíbula, metatarsos), baqueteamento digital, derrame articular
(grandes articulações) e sinais de periostose na radiografia convencional (figura). O adenocarcinoma é o
tipo histológico mais encontrado, seguido pelo carcinoma epidermóide. Assertiva II - correta: um paciente
que possui um tumor< 3cm, sem invasão de nenhuma estrutura, há mais de 2cm da carina, sem pneumonia
ou atelectasia satélite, é classificado como T1. O estágio final será IA (T1N0M0). Com a ressecção, a
sobrevida em 5 anos (provável cura) está em torno de 70% (prognóstico considerado muito bom para este
tumor tão agressivo). Assertiva III - errada: a radioterapia pode ser indicada no tratamento do carcinoma
broncogênico não-pequenas células como um entre dois objetivos: (1) terapia paliativa, (2) terapia
neoadjuvante. A radioterapia paliativa é indicada nos casos inoperáveis para alívio dos sintomas e melhora
da qualidade de vida. Aterapia neoadjuvante (pré-operatória) é feita de rotina no paciente com estágio IMA
(doença localmente avançada). A parte principal deste tratamento é a quimioterapia (cisplatina + etoposídeo),
mas a radioterapia pode ser adicionada (quimio-radioterapia). Alguns estudos demonstram um benefício
em relação à sobrevida. Portanto, a assertiva III está errada.
 ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS

99 COMENTÁRIO Até que enfim uma questão fácil do Hospital dos Servidores de SP!! Não há nem o que pensar - marquemos a opção B. Os
vermes que têm ciclo pulmonar (principais em nosso meio: Áscaris lumbricóides, Necatur amerícanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis)
podem provocar uma pneumonite eosinofílica devido á hipersensibilidade às formas larvárias desses vermes. É a síndrome de Lõeffler, caracterizada por
um quadro transitório e auto-limitado de tosse seca e sibilância e marcada pelo aparecimento no RX de tórax de infiltrados migratórios.

1 0 0 COMENTÁRIO O nervo laringeu recorrente esquerdo forma um arco, passando por baixo da crossa da aorta e subindo em direção à laringe.
Durante a formação deste arco, ele passa pela janela aorto-pulmonar, um dos sítios clássicos de invasão mediastinal esquerda do carcinoma broncogênico.
A rouquidão é um sinal de mau prognóstico, pois quase sempre significa a compressão deste nervo pelos linfonodos metastáticos desta região.

1 0 1 COMENTÁRIO O jateador de areia é a profissão com a maior exposição à poeira de sílica. A quantidade desta poeira inalada é tão grande,
se o trabalhador estiver desprotegido, que pode causar uma forma gravíssima e potencialmente fatal de silicose - a silicose aguda ou silicoproteinose
alveolar. O paciente evolui meses após a exposição com um infiltrado alveolar difuso, predominando em bases. O histopatológico é extremamente
semelhante ao da proteinose alveolar idiopática. Estes pacientes evoluem com insuficiência respiratória e óbito. Não há tratamento.

1 0 2 COMENTÁRIO Questão muito simples... A doença pulmonar intersticial possui uma infinidade de causas, tendo como protótipo a fibrose
intersticial pulmonar idiopática (histopatologicamente a UIP - pneumonite intersticial usual). Todas elas, ou pelo menos a maioria delas, apresenta
diversas características em comum. Vejamos quais... O padrão na espirometria é restritivo, ou seja, há redução de todos os volumes pulmonares,
especialmente a capacidade vital (opção D errada). A gasometria em repouso costuma ser normal nas fases iniciais, havendo hipoxemia induzida
pelo exercício, já que o distúrbio fisiológico clássico é a perda da capacidade de difusão da membrana alvéolo-capilar (opção B errada). Nos casos
graves, surge hipoxemia em repouso e hipóxia pulmonar, provocando vasoconstricção e, conseqúentemente, hipertensão arterial pulmonar (opção C
errada). A radiografia de tórax encontra-se alterada em 90% dos casos, demonstrando um infiltrado retículo-nodular bilateral difuso (em 10% dos
casos, a radiografia de tórax pode ser normal) - opção A correta. A TC de alta resolução (TCAR) é o exame de imagem de maior sensibilidade,
estando sempre indicado para confirmar o diagnóstico e para orientar a etiologia e o melhor local ou maneira de biópsia pulmonar.

1 0 3 COMENTÁRIO Assertiva I - correta: sem dúvida, o tabagismo é um fator de risco proporcional à quantidade de cigarros fumados. Em um estudo,
o risco de CA de pulmão foi de 9% para os que fumaram menos de 25 cigarros por dia contra 18% para aqueles que consumiram mais de 25 cigarros por dia.
Assertiva II - errada: as decisões terapêuticas no carcinoma broncogênico só dependem de três fatores: (1) carcinoma de pequenas células versus nãt>
pequenas células (termo que engloba todos os outros tipos histológicos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e o de grandes células); (2) o estadiamento
TNM, e (3) a capacidade funcional do paciente. Portanto, a diferenciação entre adenocarcinoma e carcinoma epidermoide NÃO modifica a decisão terapêutica.
Assertiva III correta: as síndromes paraneoplásicas são descritas como sinais e sintomas à distância, mas que são causados pela liberação de substâncias
humorais pelo tumor primário, e não pela presença de metástases. São entidades comuns e podem simular metástases à distância. Por exemplo, uma
síndrome chamada degeneração cerebelar subaguda paraneoplásica pode ser facilmente confundida com uma metástase cerebelar.

1 0 4 COMENTÁRIO A maioria dos médicos só conhece a forma medicamentosa de profilaxia da trombose venosa profunda e embolia pulmonar,
baseada na administração de baixas doses de heparina não-f racionada ou de heparina de baixo peso molecular. Porém, não podemos esquecer de que
existem medidas mecânicas que também são eficazes para este objetivo. Dentre elas, a mais efetiva, sem dúvida, é a compressão pneumática da
panturrilha. Um aparelho de compressão intermitente pode ser acoplado à panturrilha, agindo através da melhora do retorno venosos, prevenindo a
estase sanguínea e ainda, por mecanismos desconhecidos, possui um mecanismo estimulador da fibrinólise, ao reduzir os níveis plasmáticos do PAI-
1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1). Esta técnica tem a vantagem de ser praticamente isenta de efeitos adversos quando respeitadas suas duas
contraindicações: (1) isquemia arterial periférica, (2) pacientes que já se encontram acamados por mais de 72h, pois a compressão pneumática pode
deslocar trombos recém-formados. A maior vantagem é a sua utilização sem problemas em pacientes com alto risco de sangramento (como no pós-
operatório de neurocirurgia), que não podem receber a profilaxia com drogas anti-trombóticas. A sua eficácia está comprovada em pacientes de risco
moderado para tromboembolismo, porém, naqueles de alto risco (cirurgia de quadril ou joelho), previne apenas a trombose da panturrilha, mas não a íleo-
femoral. Atualmente, a compressão pneumática está indicada principalmente no pós-operatório de neurocirurgia. O aparelho deve permanecer em
atividade continuamente, até que o paciente volte a deambular.

^1^0_5_ _ COMENTÁRIO
_ _ _ Enunciado estranho: o que é um procedimento que "condiz com a realidade"? Era melhor perguntar logo qual é o tratamento de
escolha do tromboembolismo pulmonar: heparina venosa plena. Já foi provado que esta droga reduz a mortalidade do paciente de 20-30% para 8%, ao
estabilizar a fonte embólica (trombo venoso profundo). Por isso, ficamos com a opção E. Mas ainda criticando o enunciado: usar trombolíticos não é
condizente com a realidade??? E se o paciente com TEP tiver instabilidade hemodinâmica? O tratamento deve ser heparina + trombolítico!

1 0 6 COMENTÁRIO Os mesoteliomas pleurais e peritoneais estão relacionados a exposição ao asbesto, sendo fundamental uma detalhada história
ocupacional de pacientes suspeitos. Não existe nesses pacientes uma relação com tabagismo. Uma exposição por um período somente de um a dois anos
muitas vezes é o suficiente para o desenvolvimento da neoplasia. Esta geralmente ocorre cerca de 30 a 35 anos após a exposição. Devemos lembrar que,
ao contrário do que muitos pensam, o tumor maligno mais frequentemente encontrado em indivíduos que se expõem ao asbesto é o carcinoma broncogênico
(escamoso ou adenocarcinoma). O intervalo entre a primeira exposição e o aparecimento da neoplasia de pulmão costuma ser de 15 a 19 anos.