PENGKAJIAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA NY.B DENGAN LUKA PERINIUM

DERAJAT III DI KLINIK SARWENDA MUNTHE
TANGGAL 09 JANUARI 2019

Tanggal : 09 Januari 2019

Pukul : 05.00
Anak Lahir Tanggal :09 Januari 2019 Pukul 04.00 Wib
Jenis kelamin : Laki-laki
BB / PB : 4100 gram / 49 cm
Jenis Persalinan : Normal
Diagnosa : Ibu post partum kala IV dengan Robekan perineum derajat III
Masalah akltual : Perdarahan dan nyeri pada perineum

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. B / Tn A
Umur : 23 Tahun / 26 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pekerjaan : IRT / Petani
Suku : Jawa / Jawa

B. DATA SUBJECTIF
Pasien datang ke Klinik rujukan dari dukun. Riwayat persalinan G2 P2 A0 ,ibu melahirkan di
dukun beranak pada tanggal 09 Januari 2019 pukul 04.00 secara normal dengan berat badan
lahir bayi 4100 gram,plasenta lahir pukul 04.15 Wib secara lengkap. Dukun mengatakan
pasien mengalami perdarahan dan pasien mengatakan nyeri di bagian di daerah jalan lahir.

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu masi tampak lemah
2. Ekspresi wajah menangis saat bergerak
3. Kontraksi uterus ibu teraba keras dan bulat
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Perdarahan dari jalan lahir ≤ 550 cc
6. hasil pemeriksaan jalan lahir ada robekan sampai sfingter anus dan septum rektovaginal
7. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah 100/70
b. Nadi 87x/i
c. Pernafasan 20x/i
 d. Suhu 36,5 C
D. ASSESMENT
Post partum hari pertama dengan ruptur perinium tinggkat III, potensial terjadi perdarahan
dan infeksi

E. PLANNING
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar ibu mengetahui
bahwa dia mengalami robekan perineum derajat 3 yang penanganannya harus di
rumah sakit
2. Mengobservasi TTV,Kandung kemih,kontraksi uterus,TFU dan perdarahan sebelum
dirujuk
3. Melakukan persiapan rujukan seperti memberikan inform consent,memasang
infuse,membersihkan pasien dan memasang tampon
4. Merujuk pasien ke rumah sakit