KUESIONER

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Bacalah setiap pertanyaan di bawah ini dengan baik

2. Pertanyaan di bawah ini mohon diisi semuanya

3. Jika kurang mengerti atau ragu, tanyakan pada peneliti

4. Untuk pemilihan jawaban, beri tanda ceklis ( √ ) dan tulis jawaban pada kotak yang
tersedia

5. Nomor responden diisi oleh peneliti

Identitas Responden

No Responden :

Nama Responden :

Tanggal lahir : Umur tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat Tempat Tinggal :

Pendidikan : □ Tamat SD

□ Tamat SMP

□ Tamat SMA

□ Tamat Diploma / Sarjana

No Pertanyaan Jawaban Nilai

Masa Kerja

1. Kapan Anda mulai bekerja Bulan…… tahun……

2. Apakah sebelumnya Anda pernah bekerja □ Ya

 yang berkontak dengan □ Tidak

3. Sejak kapan Anda bekerja di tempat Bulan……. tahun…..

sebelumnya

4. Jika ya, Anda bekerja sebagai apa ….…..

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD )

5. Ketika bekerja, apakah Anda menggunakan □ Ya

alat pelindung diri berupa sarung tangan
□ Tidak

6.

SURAT PERSETUJUAN

( INFORM CONSENT )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Unit Kerja :

No. Hp :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dari :

Nama : Hanifa Ramadhanti

NIM : 1072171028

Fakultas : Fakultas

Peminatan : Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )

Setelah saya membaca prosedur penelitian dengan judul “ Faktor-faktor “ saya
menyatakan sanggup menjadi sampel penelitian tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Peneliti Jakarta, Juni 2021

( Hanifa Ramadhanti ) Yang membuat Pernyataan

(.………………………….)

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

( Mohon dibaca dengan cermat )

1. Berikut ini terdapat beberapa kelompok pertanyaan tentang Dermatitis Kontak

Iritan
2. Mohon untuk mengisi Lembar Surat Persetujuan ( Inform Consent ) sebelum
mengisi lembar jawaban pada kuesioner ini

3. Bacalah kuesioner ini dengan baik dan cermat

4. Beri tanda ceklis ( √ ) pada salah satu alternatif jawaban yang tersedia : “ Ya ” atau
“ Tidak ”

5. Beri tanda silang ( X ) pada salah satu alternatif jawaban yang tersedia : “ a,b,c….”

6. Beri tadan ceklis ( √ ) pada salah satu alternatif jawaban yang tersedia :

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak Pernah

7. Setiap pertanyaan hanya membutuhkan satu jawaban

8. Jawablah kuesioner ini sendiri, jangan bertanya kepada teman kerja

9. Mohon untuk menjawab semua pertanyaan yang diberikan, jangan ada yang
terlewati

10. Mohon memberikan jawaban yang sebenarnya

11. Saya sangat mengharapkan bantuan Anda dalam pengisian kuesioner ini, untuk itu
saya mohon agar Anda mengembalikan kuesioner ini jika telah diisi lengkap tanpa
ada yang terlewati

12. Terima kasih atas kesediaan waktu Anda untuk mengisi kuesioner ini.
I. Identitas Responden

1. Nomor Responden ( diisi oleh peneliti )

2. Nama

3. Pendidikan Terakhir a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SD

c. Tamat SD

d. Tidak Tamat SMP

e. Tamat SMP

f. Tidak Tamat SMA/SMK

g. Tamat SMA/SMK

h. Tamat Perguruan Tinggi

4. Unit Kerja
II. Masa Kerja

No Pertanyaan Jawaban

1. Kapan Anda mulai bekerja Bulan…… Tahun……

III. Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )

No Pertanyaan Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah

1. Ketika bekerja, apakah Anda menggunakan alat

pelindung diri berupa sarung tangan

2. Apakah Anda mengenakan baju pelindung yang

sesuai
3. Apakah Anda menggunakan baju pelindung
menutupi seluruh bagian tubuh sampai bawah

4. Apakah Anda menggunakan sepatu yang

menutupi seluruh bagian kaki

5. Apakah supervisor / petugas K3 selalu melakukan

pengecekan terhadap kondisi APD

IV. Personal Higiene

No Pertanyaan Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah

1. Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum

melakukan proses pekerjaan

2. Mencuci tangan dengan air dan sabun setelah

melakukan proses kerja

3. Melakukan tahapan-tahapan mencuci tangan

dengan benar

4. Apakah Anda mencuci seragam kerja

5. Apakah Anda setelah selesai bekerja selalu mandi

V. Lama Kontak

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah saat ini Anda terkena bahan konstruksi

( misal : semen, cat, batu, dll ) yang mempunyai
potensi iritasi kulit atau gatal

2. Berapa lama Anda terkena bahan tersebut ….….. jam/hari

3. Seberapa sering Anda terkena bahan tersebut ….… kali/hari

VI. Riwayat Penyakit Kulit Sebelumnya

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda sebelumnya pernah mengalami atau

menderita peradangan kulit

2. Jika pernah, bagaimana kelainan kulit yang Anda derita sebelumnya

a. Gatal

b. Kemerahan

c. Bengkak

d. Mengelupas

e. Kulit Kering

f. Kulit Bersisik

g. dll, Sebutkan………

3. Apakah Anda telah melakukan pengobatan Ya Tidak

terhadap kelainan kulit yang pernah Anda derita