LAPORAN KINERJA K3

Bulan: ……………… Tahun : …………

A.1. Laporan Kecelakaan Dinas

Pekerjaan yg Akibat Kecelakaan
No Nama Pegawai No Induk Tanggal Biaya (dalam Rp) Keterangan
tengah dihadapi Luka 2 Cacat Tewas

A.2. Statistik Kecelakaan Kerja (Dinas)

Jenis Kecelakaan Kerja (Akibat) Jumlah Hari Kerja yang
Unit
Fatal Cacat Medis P3K Hilang

B. Statistik Kunjungan Poliklinik dan Rumah Sakit

Unit Jumlah Analisa Data-Data Kunjungan
Apakah ada indikasi penyakit akibat kerja ?
Ya  Tidak
Rekomendasi Dokter Perusahaan (jika jawaban ya)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

SMK3-Form-XX Rev.0 Tanggal : 10-04-2007

 C. Kerugian
No Penyebab Kerugian Tanggal Bentuk Kerugian Penyebab Nilai (Rp) Keterangan

D. Kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

No Bentuk Kegiatan Administrasi Operasional Keterangan

SMK3-Form-XX Rev.0 Tanggal : 10-04-2007