Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sebagai pemberi kuasa pemilik kendaraan roda
dua, telah memberikan kuasa dan wewenang kepada penerima kuasa dengan identitas sebagai
berikut :………………………………………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk melakukan pembayaran perpanjangan pajak Surat Tanda Nomor Kendaraan


Bermotor (“STNK“) sampai selesai pada instansi yang berwenang.

Jakarta, 7 November 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 6.000;

(Nama Penerima Kuasa) (Nama Pemberi kuasa)

Anda mungkin juga menyukai