LAPORAN KASUS

PADA Ny.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURT (CHF)

DI RUANG TULIP

I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
Nama : Ny. St
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Desa Kekiling Kec. Penengahan
Suku/ bangsa : Lampung
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Diagnosa medik : CHF
No Register : 00 55 81 29
Tanggal masuk RS : 23 Juli 2018
Tanggal pengkajian : 23 juli 2018 jam 13.15

b. Penanggung jawab :
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak kandung
Alamat : Desa Kekiling Kec. Penengahan

II. KELUHAN UTAMA

Sesak Napas

48
III. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilalkukan pengkajian 23 Juli 2018 pukul 13.15 Klien mengeluh Sesak Napas
dan disertai batuk, badan tampak lemah, klien juga mengatakan mudah lelah dan mudah
bertambah sesak saat beraktivitas. dengan RR: 26x/m, terpasang O2 3L/m menggunakan
menggunakan nasal kanul.
klien merasa sesak napas ketika banyak bicara dan ketika habis dari kamar mandi.
Sesaknya terasa berkurang saat duduk dengan menggunakan O2 3L/m menggunakan
menggunakan nasal kanul dan tidak terlalu banyak bicara. Sesak napas disertai dengan
batuk berdahak dan nyeri dada terus menerus seperti tertusuk-tusuk terdapat skala 4,
untuk mengatasi nyeri dan sesak napas klien banyak istirahat ditempat tidur dan tidak
terlalu banyak beraktivitas.
TTV : TD : 100/60 MmHg, N: 108 x/menit, P : 26 x/menit, S 35,3 oC,
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan keluhan Sesak Napas
kurang lebih 2 tahun lalu dan sekarang disertai dengan penyakit jantung.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit degeneratif seperti
peyakit jantung, Diabetes Melitus, hipertensi, ataupun penyakit menular lainnya.
Genogram

Keterangan :

49
 : Laki-laki : Menikah
: Perempuan : Anak
: Meninggal
: Klien : : Tinggal serumah
Ket : klien merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara, Ny. S menikah dengan Tn. A Dan
mempunyai 5 orang anak, klien tinggal bersama anak bungsunya

IV. POLA PSIKOSOSIAL

Anak Ny. St mengatakan sebelum Ny. St dibawa Ke RS, Ny. St sering mengikuti kegiatan
yang ada dimasyarakat. Ny. St tidak ada masalah dalam pergaulan dimasyarakat, didalam
keluargapun hubunganya baik-baik saja
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Ny. St mengatakan ia ingin capat sembuh karena ia tidak sholat lima waktu dan Ny. St
tidak mau anak-anaknya merasa khauwatir dengan keadaannya saat ini. sebelum masuk
RS Ny. St selalu menjalankan shalat 5 waktu dan sering melakukan puasa senin kamis.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum klien:
Penampilan : klien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6 : 15
BB : 58 kg
TB : .160 cm
BB 58 58
IMT : IMT= = = =22,65 kg/m2
TB X TB 1,60 m x 1,60 m 2,56 m
b. Tanda- tanda vital :
TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/menit
ND : 108 x/menit S : .35,3 oC
c. Sistem pernapasan
Hidung : bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada sekret,
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
d. Dada
 Inspeksi : simetris kanan dan kiri, ada tarikan dinding dada, tidak ada lesi atau
benjolan, RR : 26x/m

50
  Palpasi : ada nyeri tekan, tektil premitus (+) / (+)
 Perkusi : suara sonor
 Auskultasi : suara wheezing (+)/ (-), Ronchi (+) / (+)
e. Sistem kerdiovaskuler
Inspeksi : terlihat ictuskordis diintrakosta
: conjungtipa an-anemis, tidak ada Clabing fingger, tidak ada odem,
Palpasi : jvp = 5cm, crt = kembali dalam 2 detik. Nyeri tekan (+) teraba ictus
kordis pada interkosta ke V sinistra, tidak ada odeme, akral teraba dingin,
tidak ada pembesaran areteri carotis, areteri carotis teraba
Perkusi : batas peka jantung melebar ke kiri dan kekanan
Batas jantung kanan atas : ICS 2 linea parastrenalis dextra
Batas jantung kiri atas : ICS 2 linea midklavikula sinistra
Batas jantung kanan bawah : ICS 4 linea parastrenalis dextra
Batas jantung kiri bawah : ICS 5 linea aksila sinistra
Auskultasi : bunyi S1 di ics ke4, dan S2 di ics ke3,bunyi lub dup.

f. Sistem pencernaan
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi geligi tidak lengkap, kebersihan mulut cukup
bersih, terdapat asites, tidak terdapat lesi
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat masa.
Perkusi :shifting dullnes.
Auskultasi :bising usus 7x/menit

g. Pengindraan
Mata : bentuk simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera anikterik,
fungsi penglihatan baik

Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan, cukup besih, fungsi pendengaran baik,
test rinne & weber baik.
Hidung : bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada sekret,
penciuman normal.
h. Sistem saraf
Fungsi Cerebral : status mental Baik, Status mental baik, Kesadaran komposmentis,
GCS 15,
Bicara koheren.

51
 Fungsi kranial
Pemeriksaan Nervus kranial :
1. NI : mampu membedakan bau-bau
2. NII : klien dapat melihat dengan jelas
3. NIII : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah, reflek cahaya baik
4. NIV : mampu menggerakan bola mata kedalam
5. NV : mampu membedakan tajam tumpul dan dingin panas
6. NVI: mampu menggerakan bola mata keluar
7. NVII : klien mampu tersenyum, klien mampu mengangkat alis
8. NVIII : klien mampu mendengar dengan baik apa yang di bicarakan oleh perawat
9. NIX : klien mampu menelan dengan baik, mampu membedakan rasa asam,asin, dan
manis.
10. NX : reflek muntah baik, klien ammpu menyebutkan AIUEO
11. NXI : ada tekanan saat bahu ditekan
12. NXII : mampu menggerakan lidah kekiri dan kekanan.
i. sistem muskuloskeletal
ektremitas atas : tidak ada kelemahan (-)/ (-), edema (-)/(-)
clubbing finger (-/-)
ektremitas atas : ada kelemahan (+)/ (+)
5555 5555
5555 5555

j. sistem integumen
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, kuku bersih, rambut panjang dan bersih warna
rambut putih dan putih.
k. Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

l. sistem perkemihan
warna urine : kuning pekat
volume urine : 1000 ml/ 12 jam
m. Sistem Reproduksi
Klien mempunyai 5 orang anak 3 cewek dan 2 cowok, klien tidak lagi mengalami siklus
hard (monopolis) payu dara (+)/(+), tidak ada benjolan atau kelainan
n. Sistem imun
Klien tidak mempunyai riwayat alergi.

VII. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi (sebelum dan saat di rumah sakit)
 Selera makan
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang semenjak ia masuk rumah sakit,
sedangkan saat dirumah klien mengatakan nafsu makannya baik.
 Menu makan dalam 24 jam
52
 Klien mengatakan menu makan saat dirumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah
sedangkan menu makan dirumah nasi dengan lauk, kadang nasi dan sayur, dan kadang
nasi, lauk dan sayur, sesekali makan buah-buahan.
 Frekuensi dan volume makan dalam 24 jam
Klien mengatakan makan dirumah sakit 3 kali sehari dan dihabiskan hanya setengah
porsi sedangkan saat dirumah klien biasanya makan 3 kali sehari mampu menghabiskan
satu porsi.
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan
Klien mengatakan suka mengkonsumi buah-bauahan, saat dirumah sakit klien
mengatakan nafsu makan berkurang, klien mengatakan tidak ada pantangan makanan
saat di rumah dan saat dirumah sakit klien dianjurkan tidak mengkonsumsi makan
makanan siap saji.
2. Cairan (saat di rumah sakit)
 Asupan cairan, frekuensi dan volume minum dalam 24 jam
Klien mengatakan saat dirumah sakit hanya minum air putih dan menghabiskan dalam
24 jam (+600 cc), klien mendapatkan terapi infus IVFD RL gtt 8 (+ 1000 cc/24 jam),.
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman lainnya,
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
Klien mengatakan dirumah sakit BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna feses
kuning kecoklatan, klien mengatakan BAK 6 kali sehari dengan volume urine +600
cc/BAK.
15 x BB 15 x 58
IWL= = =36,25 / jam=36,25 x 24 jam=870 cc /24 jam
24 jam 24 jam
Untuk perhitungan balance cairan selama 24 jam adalah
Cairan INPUT : Infus 1000 cc, injeksi 25 cc, minum 600 cc, = 1625 cc
Cairan OUTPUT : urine 600 cc, IWL 870 cc, keringat 10 cc, BAK 5 cc = 1485 cc
RUMUS balance Cairan( INPUT – OUTPUT ) = 1625 cc - 1485 cc = 140 cc

4. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun dimalam hari karena sesak napas
disertai batuk, klien mengatakan merasa tidak puas saat bangun tidur, klien tidur malam
hari hanya 4 jam karena sesak napas dan batuk, untuk tidur siang ± 1 jam. Lingkungan
rawat klien tampak bising/ ada klien lainnya beserta keluarganya , tempat bed tidur klien
tidak rapi
5. Rokok, alkohol dan obat-obatan sebelum dan saat diRS
Klien mengatakan tidak merokok dan klien juga mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol,
tetapi klien juga sering mengkonsumsi obat warung ketika demam, flu dan batuk.
6. Personal hygiene

53
 Klien mengatakan saat dirumah sakit tidak pernah mandi, tetapi setiap pagi dan sore dilap
dengan air hangat dan menggantikan pakaian dibantu oleh istrinya. Sedangkan saat
dirumah klien selalu mandiri dalam melakukan perawatan diri, seperti mandi dan
berpakaian.
7. Aktifitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari
Klien mengatakan saat dirumah sakit aktifitasnya hanya ditempat tidur, dan aktifitas
kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga.
 Penggunaan alat bantu untuk aktifitas
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktifitas
 Kesulitan untuk pergerakan tubuh
Klien mengatakan nyeri bagian dada saat bergerak

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Nama klien : Ny. St Tgl pemeriksaan : 23 juli 2018
Umur : 63 Tahun NO RM : 00558129
Ruang : Tulip
No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1. Hemoglobin 11,7 13,0-18,0 g/dL
2. Leukosit 27,780 4.500-11.000 x10ˆ3/µL
3. Eritrosit 3,6 4,5-6,5 x10ˆ6/µL
54
4. Hemotokrit 35 40-52 ǵ
5. Trombosit 366.000 140.000-392.000 x10ˆ3/µL
6. MCV 98 76-96 fL
7. MCHC 33 27-32 Fg
8. Basofil 33 30-35 ǵ
9. Eosinofil 0 2-4 ǵ
10. Batang 0 0-1 ǵ
11. Segmen 0 50-70 ǵ
12. Limfosit 93 25-40 ǵ
13. Monosit 4 2-8 ǵ
14 LED 3 2-8 ǵ

No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 Natrium 144 135 – 145 mmol/L
2 Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/L
3 Calsium 9,5 8,6 – 10,0 Mg/dL

No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. GDS 96 < 140 Mg/dL
2. Ureum 38 13-43 Mg/dL
3. Kreatinin 0,92 0,72-118 Mg/dL

 Pemeriksaan thorak
CTR : 76 %

 Pemeriksaan EKG
 Irama tidak teratur.

 Aksis jantung : LAD (Left Axis Deviation)

 Idioventrikular Rhytm

 LAE ( Left Atrial Enlargement )

IX. TERAPI PENGOBATAN

N Obat Terapi Dosis Pemberian

o

55
1. 1. RL kolf 1. 500 ml 1. 8 tts/menit
2. Ranitidin 2. 25 mg 2. Per 12 jam (tab)
3. Digoxin 3. 0,25 mg 3. 1x1 (tab)
4. Spironolactan 4. 25 mg 4. Per 8 jam
5. furosemid 5. 40 mg 5. 1x1 (tab)
6. Pct 6. 500 mg 6. Per 12 jam (tab)
7. Ceptriaxone 7. 1 gr 7. Per 12 jam

X. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI OBAT

OBAT TERAPI INDIKASI KONTRA IDIKASI

RL Kolf Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel
elektrolit pada keadaan dehidrasi pada hati, asidosis laktat
syok hipovolemik

Ranitidine Ampul Ranitidine injeksi di indikasikan untuk Penderita yang hipersensitivitas atau alergi
pasien hipersekresi patologis atau pada ranitidine
ulkus 12 jari yang sulit diatasi

paracetamol Parasetamol untuk mengurangi rasa

nyeri ringan sampai sedang

ceptriaxone Peny vaskuler perifer, gejala artritis Gangguan fungsi jantung

yang sangat nyeri,kejang
demam,ancaman ganggren ulkus
trofik, sindroma raynaud,arteriopati
DM akrosianosis

Digoxin Untuk mengobati penyakit jantung, Dapat mengakbatkan gangguan mental, pusing
seperti aritmia dan gagal jantung sakit kepala, diare, mual muntah, ruam kulit,
anoreksia.

F. ANALISA DATA

Nama klien : Ny. St

56
Ruang rawat : Tulip
Diagnosa medik : CHF

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : CHF Penurunan curah
- Klien mengatakan sesak napas jantung
DO : Kerusakan otot miokard
- Klien tampak sesak
- Crt kembali dalam 2 detik Jantung tidak mampu
- CTR =76 % memompa darah
- TD : 100/60
- N : 108 Perubahan prekuensi/
- RR : 26X/m irama jantung
- S : 35,30C
Hasil Pemeriksaan EKG : Penurunan curah jantung
- Irama tidak teratur
- Aksis jantung : LAD (Left Axis
Deviation)
- LAE ( Left Atrial Enlargement)

2 DS : CHF Pola napas tidak

- klien mengatakan sesak napas disertai efektif
batuk Kegagalan ventrikel kanan

DO : Bdungan V,sistemik
- klien tampak lemah
- Ada tarikan dinding dada Splenamegaliatau
- Adanya suara wheezing(+)(-) dan hepatomegali
Ronchi (+)/(+)
- RR 26x/m Acites
- Terpasang O2 3 L/m
Mendadak diafragma

Sesak napas

3. DS : CHF Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan mudah lelah

57
 - Klien mengatakan bertambah sesak Gagal pompa ventrikel kiri
saat beraktivitas
Forward failur
DO :
- Klien tampak lemah Suplai darah jaringan
- Klien selama di Rumah Sakit banyak
di tempat tidur Metabolisme anaerob
- Klien tampak sulit untuk beraktivitas/
aktivitas dibantu keluarga Atp
- Bertambah sesak saat beraktivitas
- RR : 26X/m Fatique

Intoleransi aktivitas

4. DS : Sesak Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan susah untuk
memulai tidur
- Klien mengatakan tidak puas dengan
waktu tidur
- Klien mengatakan kurang tidur
- Klien mengatakan jika tidur mudah
terbangun
- RR : 26 x/m
DO :
- Klien tampak lemah
- Waktu tidur malam 3-4 jam

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi/ irama jantung

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

3. Pola napas tidak efektif b/d hambatan jalan napas

4. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN PERIORITAS

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi/ irama jantung

2. Pola napas tidak efektif b/d hambatan jalan napas

58
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

4. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan

59