CLINICAL PATHWAY

TB PARU
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi No. Rekam Medis:
Badan
Diagnosis Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat :
Aktifitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
masuk: keluar: (Rp):
........hari ................. .................
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
... ... ... ... ... ...
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis
Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Assesment klinis
Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap
 Sputum BTA
 SGOT, SGPT, Bilirubin
total, Bilirubin Direk,
Bilirubin Indirek,
Ureum, Kreatinin
 GDS
 Albumin
 Foto thorax
Tindakan
 Oksigen
 Pasang IVFD
 Nebulisasi
 ............

Obat-obatan
 INH ..... mg
 Rifampicin ..... mg
 Pirazinamide ..... mg
 Ethambutol ..... mg
 Steptomycin inj ..... mg
 ..... FDC ..... tab
 ..........
 ..........
 ..........

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
Pendidikan dan rencana
pemulangan
Varians
TOTAL BIAYA
Nama Perawat
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode IDC 9-CM

Nama DPJP
Utama

Verifikator Keuangan
Penyerta

Komplikasi