FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Ruangan/kamar :
Tgl masuk RS :

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : ..........................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................
Jumlah Anak : ..........................................................................
Agama/Suku : ..........................................................................
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah
Asing
Pendidikan : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Hubungan dengan Klien : .........................................................................

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk :
- Saat Pengkajian :

1
C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan/Keluhan Utama : Tak bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah / Posisi
Tubuh ........................./ Pucat / Sianosis / Sesak Napas
Penggunaan Alat Medik : ...............................................
Lain – lain : ...............................................

Riwayat Penyakit Sekarang (Kronologi Keluhan Utama) :

II. TANDA – TANDA VITAL :

a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik ...... Jumlah
Respon Bicara ......
Respon Membuka Mata ......
Kesimpulan : ...................................................................
- Flapping tremor / asterixis : Positif Negatif
b. Tekanan darah .................. mmHg
c. Suhu .................. oC  Oral  Axillar  Rectal
d. Nadi ..................
e. Pernapasan : Frekuensi .................x / menit
Irama :  Teratur  Kusmaul  Cheynes-Stokes
Jenis :  Dada  Perut

III. PENGUKURAN
a. Lingkar Lengan Atas : ....................... cm
b. Lipat Kulit Trisep : ....................... cm
c. Tinggi Badan : ....................... cm Berat Badan : ................ kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : ....................... kg/m2
e. Kesimpulan : ...................................................................................
f. Catatan : ..................................................................................

2
 GENOGRAM (3 GENERASI):

Keterangan:

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
............................................
............................................
Kapan Catatan
............................................
............................................
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan Rambut : ....................................................................
- Kulit Kepala : ....................................................................
- Kebersihan Kulit : ....................................................................
- Hygiene Rongga Mulut : ....................................................................
- Kebersihan Genitalia : ....................................................................
- Kebersihan Anus : ....................................................................

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

3
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : ..................................................................................
- Hidrasi kulit : ..................................................................................
- Palpebra : ..................................................................................
- Sclera : ..................................................................................
- Hidung : ..................................................................................
- Rongga Mulut : ..................................................................................
- Gigi geligi : ..................................................................................
- Kemampuan menguyah keras : ..............................................................
- Lidah : ..................................................................................
- Pharings : ..................................................................................
- Kelenjar getah bening leher : ..............................................................
- Kelenjar parotis : ..................................................................................
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : ................................................
Bayangan vena : ................................................
Benjolan vena : ................................................
 Auskultasi : Peristaltik : ................................ x / menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : ...........................................
Massa : ...............................................
Hidrasi Kulit : ...............................................
Nyeri Tekan : R. Epigastrika Titik Mc. Burney
R. Suprapublika R. Illiaca
 Perkusi : .................................................................................
Acites : Negatif
Positif, lingkar perut ........... cm
- Kelenjar limfa inguinal : ...............................................
- Kulit : ...............................................
 Spider neavi Negatif Positif
 Uremik Frost Negatif Positif
 Edema Negatif Positif, lokasi
 Icterik Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : .....................................................................
- Lesi : ..................................................................................

o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :

4
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus : ...........................
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
 Mulut Uretra :
- Kiri : Negatif Positif
- Kanan : Negatif Positif
 Anus :
- Peradangan : Negatif Positif
- Fisura : Negatif Positif
- Hemoroid : Negatif Positif
- Prolapsus recti : Negatif Positif
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

o Keadaan Saat Sakit :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
5
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 Aktivitas harian :
1. Makan : 0 : Mandiri
2. Mandi : 1 : Bantuan dengan alat
3. Berpakaian : 2 : Bantuan orang
4. Kerapian : 3 : Bantuan orang dan alat
5. Buang air besar : 4 : Bantuan penuh
6. Buang air kecil :
7. Mobilisasi tempat tidur :
8. Ambulasi :
 Postur tubuh :
 Gaya jalan :
 Anggota gerak yang cacat :
 Fiksasi :
 Trakeostomi :

o Pemeriksaan fisik :
 JVP : ............. cm H2O
Kesimpulan : ..........................................................................................
 Perfusi darah perifer kuku : ...............................................................
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentuk thorax : ...............................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
2. Palpasi : Vokal fremitus .....................................
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : ...............................................................
Kesimpulan : ...............................................................
4. Auskultasi : Suara napas : ...........................
Suara ucapan : ...........................
Suara tambahan : ...........................
 Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis : .......................................
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictus cordis : .......................................
Thrill : Negatif Positif

3. Perkusi : Batas atas jantung : ...........................

Batas kanan jantung : ...............................................................
Batas kiri jantung : ...............................................................
4. Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ..............................................................
Bunyi jantung II P : ..............................................................
Bunyi jantung I T : ..............................................................
Bunyi jantung I M : ..............................................................
Bunyi jantung Irama Gallop : Negatif Positif
6
 Murmur : Negatif
Positif : Tempat : ..................
Grade : ..................
HR : .............x/menit
Bruit :
Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot : Negatif Positif, tempat : ........................
Rentang gerak : .......................................................................................
Mati sendi : .............................................................
Kaku sendi : .............................................................
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Reflex Fisiologik : ......................................................................................
Reflex Patologik : Babinski, kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubing jari-jari : Negatif Positif
Varices tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : ..................................................
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

o Keadaan Saat Sakit :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
7
 o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

VI. KAJIAN POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
Cornea : ..............................................................
Visus : ..............................................................
Pupil : ..............................................................
Lensa mata : ..............................................................
Tekanan Intra Ocular (TIO) : ..............................................................
 Pendengaran
Pina : ..............................................................
Canalis : ..............................................................
Membran tympani : ..............................................................
Tes pendengaran : ..............................................................
o Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI : ..............................................................
 N II : ..............................................................
 N V Sensorik : ..............................................................
 N VIII Pendengaran : ..............................................................
 Tes Romberg : ..............................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

8
VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : ...............................................................
Rentang penglihatan : ...............................................................
Suara dan cara bicara : ...............................................................
Postur tubuh : ...............................................................
o Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ...............................................................
Abdomen : Bentuk : ...............................................................
Bayangan vena : ...............................................................
Benjolan massa : ...............................................................
Kulit : Lesi kulit : ...............................................................

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
9
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring : ................ mmHg
Duduk : ................ mmHg
Berdiri : ................ mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif
HR : .......... x/menit
Kulit : Keringat dingin : .............................
Basah : .............................
o Terapi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
10
XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o Keadaan Saat Sakit :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Data Objektif
o Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

11