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EDITORIAL

Ascitis en la cirrosis hepática

L
a ascitis se define como la acumulación de líqui- El reposo absoluto no está indicado a menos que exista
do en la cavidad abdominal y es una complica- una condición médica asociada, como encefalopatía he-
ción muy frecuente en los pacientes con cirrosis pática, hemorragia digestiva o procesos infecciosos que
hepática avanzada. Su aparición comporta un empeora- obliguen a una hospitalización.
miento en el pronóstico, con una disminución de la pro- La dieta baja en sodio (40-60 mEq/l) se justifica en un
babilidad de supervivencia a un año desde el 90% en intento por revertir el balance positivo de sodio y mejo-
cirróticos compensados, hasta el 50-70% en pacientes rar la eficacia de los diuréticos. Las dietas con restric-
cirróticos con ascitis. Asimismo, la ascitis tiene impli- ción exagerada de sodio (20 mEq/l) no son bien tolera-
caciones adicionales en el pronóstico por las complica- das por el paciente, puesto que existe el riesgo de un
ciones a las que predispone, como la rotura de hernias mayor deterioro del estado nutricional.
abdominales, el hidrotórax hepático, la ascitis refracta- No se aconseja iniciar el tratamiento de la ascitis única-
ria, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome mente con una dieta baja en sodio, sino asociada al uso
hepatorrenal. Por último, la calidad de vida del paciente de diuréticos. Esto se hace con el fin de ayudar a preve-
cirrótico con ascitis también resulta comprometida, con nir la rápida reacumulación de líquido ascítico. Una vez
una limitación importante en su actividad diaria perso- controlada y/o revertida la ascitis es preferible dejar
nal y laboral. que el paciente aumente la ingesta de sodio mantenien-
Por todo lo anterior, la ascitis debe ser reconocida de do las dosis mínimas necesarias de diuréticos, en lugar
forma temprana, dando inicio inmediato al tratamiento, de retirar los diuréticos manteniendo la misma dieta
con el fin de intentar modificar su historia natural. hiposódica. Dicho esquema permite al paciente un
También es prioritario tener en cuenta que no todos los cumplimiento más fácil del tratamiento, lo que tiene re-
pacientes con ascitis tienen igual presentación clínica y percusiones positivas en la respuesta y en su calidad
evolución, por lo que la intervención terapéutica deberá de vida.
ser individualizada. Los diuréticos constituyen el eje central del tratamiento
de la ascitis y su principal objetivo es bloquear los me-
Bases fisiopatogénicas para el tratamiento. La apari-
canismos retenedores de sodio renal, a fin de alcanzar
ción de la ascitis en pacientes con cirrosis hepática es la
un balance negativo de sodio. Los diuréticos más utili-
consecuencia de un aumento de la presión portal aso-
zados son la espironolactona (25 a 400 mg/día), un an-
ciada con alteraciones en la circulación sistémica, en la
tagonista de los mineralocorticoides, y la furosemida
circulación esplácnica y en la función renal. Este últi-
(40 a 160 mg/día), un diurético de asa.
mo punto es muy relevante, ya que un aumento tempra-
La espironolactona actúa por antagonismo competitivo
no en la reabsorción tubular renal de sodio y el poste-
con la aldosterona por su receptor citoplasmático, impi-
rior trastorno en la excreción de agua conducen a una
diendo la síntesis de proteínas derivadas de la aldoste-
alteración de la homeostasia del volumen del líquido
rona y su posterior incorporación a la membrana celular
extracelular que resulta en la acumulación de líquido en
en forma de canales de Na+ y moléculas de Na+-K+-
la cavidad abdominal y en el tejido intersticial. Ade-
ATP asa. En personas sanas es un diurético relativa-
más, los trastornos renales constituyen el blanco de la
mente débil, siendo la máxima natriuresis conseguida
intervención terapéutica.
del 2% de la carga filtrada de sodio. Sin embargo, la es-
Reposo, restricción de sodio y diuréticos. El tratamien- pironolactona es bastante efectiva en situaciones en las
to médico de la ascitis cirrótica está dirigido a contra- que existe hiperaldosteronismo, como es el caso de la
rrestar la retención renal y alcanzar un balance negativo cirrosis con ascitis. La espironolactona es rápida y
de sodio. Para ello, existen dos formas: reducir la in- completamente absorbida en el aparato digestivo, y la
gestión de sodio: disminuyendo el contenido de sodio vida media de sus metabolitos es de 10 a 35 h por lo
de la dieta y/o aumentando la excreción renal con la ad- que sólo debe administrarse una vez al día. Las proteí-
ministración de diuréticos. nas derivadas de aldosterona tienen vida media de 2 a 4

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días, lo que explica el inicio lento y desaparición de la Estratificación de tratamiento según la severidad de la
acción de la espironolactona. ascitis. El factor determinante más importante en el
La furosemida actúa en la rama gruesa ascendente del tratamiento del paciente con cirrosis hepática y ascitis,
asa de Henle inhibiendo el transportador de Na+-K+- es la intensidad de la acumulación de líquido en la ca-
2Cl– y, de esta forma, ejerce su acción natriurética. Es vidad abdominal, definida como leve a moderada (gra-
un ácido orgánico y se secreta hacia la luz tubular em- do I), de gran volumen (grado II) y a tensión (grado
pleando la vía de transporte de los ácidos orgánicos en III). Asimismo, la presencia de síntomas asociados,
el túbulo proximal. En individuos sanos tiene una gran como dolor abdominal, disnea y la aparición de ede-
eficacia y permite la eliminación por la orina de un 30 a mas periféricos, influyen en la conducta a seguir. El
un 35% de la carga filtrada de sodio. En pacientes ci- tratamiento de los pacientes con ascitis se hace en for-
rróticos con ascitis, la administración de furosemida ma ambulatoria, exceptuando los casos sin diagnóstico
produce una respuesta natriurética sólo en el 50% de previo de la enfermedad de base, cuando la ascitis es a
los pacientes, de aquí que no deba ser utilizada como tensión o cuando existen otras complicaciones de la hi-
fármaco único en el tratamiento de la ascitis. pertensión portal asociadas como el sangrado variceal,
El principal problema de los diuréticos son las compli- la encefalopatía hepática y las infecciones. Todos los
caciones asociadas que aparecen entre un 20 y un 40% pacientes con ascitis deben ser evaluados con el objeti-
de los pacientes. Las más frecuentes son las alteracio- vo de determinar si son o no candidatos a trasplante
nes de los electrolitos (hipo-hipercaliemia e hiponatre- hepático.
mia), la insuficiencia renal, la encefalopatía hepática, la Los pacientes con ascitis complicada, que hace referen-
ginecomastia y la impotencia, estas dos últimas con cia a la presencia de ascitis refractaria, peritonitis bac-
la espironolactona. El deterioro renal inducido por los teriana espontánea y síndrome hepatorrenal, siempre
diuréticos suele ser leve a moderado en su curso y re- deberán ser hospitalizados para facilitar su tratamiento.
versible después de haberlos suspendido. Para evitar su
aparición, el objetivo del tratamiento debe ser alcanzar 1. Ascitis leve a moderada. Los pacientes con este per-
una pérdida de peso entre 300 a 500 g/día en pacientes fil clínico tienen una retención renal moderada de sodio
sin edemas periféricos y hasta 1.000 g/día en pacientes (sodio en orina superior a 10 mEq/l), pero sin retención
con edemas. Esto es debido a que el líquido eliminado de agua y sin insuficiencia renal. Por ello el sodio plas-
por los diuréticos del espacio intravascular se acompa- mático y los niveles de BUN y creatinina son normales.
ña de un lento desplazamiento del líquido desde la ca- Por lo general, se tratan en forma ambulatoria combi-
vidad peritoneal (300 a 500 ml/día) que no conseguiría nando restricción de sodio en la dieta (60 mEq/día) y
un equilibrio si las pérdidas fueran mayores. En pacien- diuréticos. Se prefiere iniciar el tratamiento con espiro-
tes con edemas periféricos, el líquido del espacio in- nolactona a dosis entre 100 y 200 mg/día, reduciéndose
tersticial pasa rápidamente al compartimiento intravas- una vez controlada la ascitis. La adición de furosemida
cular evitando la depleción de volumen. La respuesta al en dosis bajas (20-40 mg/día) aumenta la eficacia diu-
tratamiento con los diuréticos puede ser fácilmente mo- rética y natriurética de la espironolactona (efecto sinér-
nitorizada con el peso, el volumen urinario y la excre- gico) pero no se considera necesaria en la mayoría de
ción de sodio en la orina (no siempre indispensable). los casos.
Las principales causas de fallo del tratamiento son la 2. Ascitis de gran volumen y a tensión. Este grupo de
ingesta subrepticia de sodio (que debe sospecharse pacientes tiene una acumulación importante de líquido
cuando hay un aumento de la natriuresis y la diuresis en la cavidad peritoneal y presentan, en la mayoría de
que no se acompaña de pérdida de peso o disminución los casos, una retención renal intensa de sodio (sodio en
del perímetro abdominal) y la toma inadecuada de los orina inferior a 10 mEq/l), asociada a una alteración en
diuréticos. Otra causa importante que se debe tener en la capacidad para excretar agua. Los pacientes con asci-
cuenta es el uso de antiinflamatorios no esteroides, que tis a tensión suelen presentar dolor asociado a la disten-
pueden disminuir la respuesta diurética al inhibir la sín- sión abdominal y disnea. Algunos pueden cursar con
tesis renal de prostaglandinas. otras complicaciones como sangrado variceal, encefalo-
Las principales indicaciones del uso de diuréticos en patía y/o peritonitis bacteriana espontánea. Debido a la
pacientes cirróticos son: a) tratamiento de pacientes no naturaleza sintomática de la ascitis y a las limitaciones
candidatos a paracentesis por la escasa cantidad de lí- que su presencia ocasiona, el tratamiento escogido de-
quido ascítico; b) prevenir la reacumulación de líquido berá ofrecer un rápido alivio para el paciente. Por ello,
después de la paracentesis; c) tratamiento de pacientes el tratamiento de elección es la paracentesis evacuadora
con derrame pleural y/o edemas sin ascitis, y d) preve- total o parcial asociada con la infusión de albúmina a
nir la formación de ascitis y edemas en pacientes que dosis de 8 g por cada litro de ascitis removido. Sin em-
muestran una respuesta positiva a una dieta baja en so- bargo, la paracentesis no mejora la causa subyacente de
dio, pero no toleran una restricción prolongada de éste. la retención renal de sodio por lo que el paciente deberá

50 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 2, Junio 2001


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continuar el tratamiento con restricción de sodio y diu- ción quirúrgica laterolateral pero sin el riesgo operato-
réticos para evitar la reacumulación de ascitis. rio y anestésico relacionado con ésta. Sin embargo, la
La dosis de diuréticos que se debe utilizar es variable y DPPI tiene algunas complicaciones como la disfunción,
debe ajustarse en cada caso en función de la respuesta la obstrucción, la hemólisis, insuficiencia cardíaca y
de cada paciente. En general, oscila entre 100 y 400 encefalopatía hepática, por lo que no puede recomen-
mg/día de espironolactona y 40-160 mg/día de furo- darse como primera opción de tratamiento.
semida.
3. Ascitis refractaria. Se define como la ascitis que no Datos para recordar
puede ser movilizada o que recurre rápidamente (antes 1. El tratamiento inicial de la ascitis cirrótica, debe in-
de 4 semanas) a pesar de un tratamiento dietético y diu- cluir la restricción de sodio en la dieta y el uso de diu-
rético adecuado (40 mEq/día de sodio en la dieta aso- réticos. La espironolactona representa el diurético de
ciada a 400 mg/día de espironolactona y 160 mg de fu- elección.
rosemida). En este grupo también se incluyen los 2. La paracentesis evacuadora con reposición de albú-
pacientes que no alcanzan la dosis máxima de diuréti- mina es el tratamiento de elección para los pacientes
cos debido a la aparición de complicaciones asociadas a con ascitis de gran volumen y/o a tensión, asociada al
su uso. El tratamiento más aceptado actualmente en los uso de diuréticos para prevenir la recidiva de la ascitis.
pacientes con ascitis refractaria es la paracentesis eva- 3. Las dosis de diuréticos pueden aumentarse de mane-
cuadora con reposición de albúmina (8 g por cada li- ra escalonada cada 5 a 7 días hasta alcanzar 400 mg de
tro), asociada a restricción de sodio con el fin de retar- espironolactona y 160 mg de furosemida.
dar al máximo la reacumulación de líquido ascítico. 4. Todos los pacientes con ascitis deben ser evaluados
Una alternativa como un puente hasta la realización del para determinar si son candidatos a trasplante hepático.
trasplante hepático, es colocar una derivación percutá-
nea portosistémica intrahepática (DPPI). Esta técnica R. Ortega y P. Ginès
consiste en colocar una prótesis entre la vena porta y Unitat d’Hepatologia.
una de las venas suprahepáticas para disminuir la pre- Institut de Malalties Digestives.
sión en el sistema portal, y funciona como una deriva- Hospital Clínic. Barcelona.

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