//////

No. Dokumen : SOP/UKP/

SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit :
Halaman :1/2
PUSKESMAS JAMALUDDIN, S. TP
MEURAH DUA NIP.197204101995021002
1. Pengertian Informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien/keluarga atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap
tindakan yang dilakukan.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Meurah Dua Nomor: /KAPUS/ / Tentang
Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan :
Langkah- a. Alat tulis
langkah b. Rekam medis
c. Surat persetujuan/inform consent
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
A. Dokter, bidan atau perawat memberikan penjelasan kepada pasien
atau keluarga pasien mengenai :
a. Kondisi, diagnosa dan prognosa penyakit pasien
b. Tujuan dilakukan tindakan
c. Prosedur tindakan yang akan dilakukan pasien
d. Kemungkinan permasalahan yang akan timbul saat
penyembuhan
e. Kemungkinan yang akan terjadi jika tindakan tidak dilakukan.
B. Pasien atau keluarga menandatangi surat persetujuan yang telah
tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan surat pernyataan,
setelah pasien atau keluarga paham tentang tindakan yang
dilakukan.
C. Yang berhak menanda tangani persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien sendiri dengan usia > 18 tahun dan dan dalam kondisi
sadar
b. Suami/istri/orang tua
c. Bagi pasien < 18 tahun diberikan wewenang kepada wali/orang
 tua
D. Selesai ditanda tangani lengkap oleh pihak pasien dan petugas.

Pasien ata keluarga

Dokter atau perawat
memberikan pelayanan
menanda tangani surat
persetujuan
6. Bagan Alir

Yang berhak menanda

tangani persetujuan
tindakan :

a. Pasien sendiri
dengan usia > 18
tahun dan dalam
kondisi sadar
b. Suami/istri
c. Orang tua pasien
Dokter atau perawat bai pasien < 18
memberikan pelayanan tahun diberikan
wewenang kepada
wali/orang tua.

7. Hal –hal yang Pastikan pasien dan keluarga menanda tangani surat persetujuan Inform
perlu di Concent diberikan dalam tindakan pelayanan klinis.
perhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Imunisasi
3. PONED
4. Pelayanan gigi dan mulut
5. KB
6. Rawat Inap
7. Laboratorium
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Form Informed Concent
10. Rekam No Yang di ubah Perubahan Tangal mulai diberlakukan
historis