JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Made Arny Fariyanti Tempat Praktik : R.29
NIM : 190070300111013 Tgl. Praktik : 20 Agustus 2019

A. Identitas Klien
Nama : Nn. Y No. RM : 1144xxxxx
Usia : 22 tahun Tgl. Masuk : 12 Agustus 2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 20 Agustus 2019
Alamat :Dsn. Rekesan RT33/RW 5 Sumber informasi :Pasien
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:...............
Status pernikahan :Belum Kawin Tn. M
Agama :Islam Status : Ayah
Suku :Jawa Alamat : Dsn. Rekesan RT33/RW 5
Pendidikan : SMU No. telepon :-
Pekerjaan :Pelajar Pendidikan :-
Lama berkerja :- Pekerjaan :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Lama keluhan : Sesak napas ± sudah 1 minggu..............................................................
3. Kualitas keluhan : lebih ringan dari seminggu yang lalu........................................................
4. Faktor pencetus : tidak melakukan batuk efektif dan mengejan dengan benar.....................
5. Faktor pemberat : terdapat cairan di paru-paru.....................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke UGD RSSA...............................................................
7. Diagnosa medis :
a. Pneumothorax Sputum Sekunder Recumbent Tanggal 12 Agustus 2019
b. TB Far Advance Tanggal 12 Agustus 2019
c. Syok Hipovelemik Tanggal 12 Agustus 2019
d. Pneumonia CAP
e. Respiratory Failure Type II

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien pertama kali mengeluh sesak napas pada pertengahan bulan juli dan dibawa ke RS
Kepanjen dirawat selama 9 hari. Sekitar 1 minggu kemudian sesak kambuh dan di bawa ke
Puskesmas kemudian dirujuk ke gondanglegi kemudian dirujuk kembali di RSSA. Saat di RSSA
pasien mengatakan menjalani operasi pada parunya. Setelah 10 hari dirawat pasien diijinkan pulang.
Saat 3 hari dirumah pasien mengeluh sesak napas secara tiba-tiba setelah mengejan. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien juga mengeluh batu-batuk dan mual. Setiap batuk mengeluarkan
 secret sekitar 1 sendok makan. Pasein lebih memilih untuk berbaring kearah kanan. Pasien
mengeluh sesak saat batuk dan mengambil napas.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Operasi WSD (11/8/2019)
c. Penyakit:
 Kronis : Bronkitis
 Akut : TB
d. Terakhir masuki RS :Agustus 2019
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
tidak ada tidak ada tidak ada
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√)Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah
Kopi tidak pernah
Alkohol tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Obat TBC

GENOGRAM

Ny. S Tn. M

Nn. Y = Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih............................................. bersih.............................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada bahaya............................ tidak ada bahaya............................
 Polusi tidak ada polusi.............................. tidak ada polusi..............................
 Ventilasi ventilasi baik.................................. ventilasi baik..................................
 Pencahayaan pencahayaan baik.......................... pencahayaan baik..........................

E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Mandi 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Toileting 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Berpindah 0.................................................. dibantu orang tua........................
 Berjalan 2.................................................. -...................................................
 Naik tangga 0.................................................. -...................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

F. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan biasa...................... TKTP........................................
 Frekuensi/pola 2-3x perhari........................... 3x sehari..................................
 Porsi yg dihabiskan porsi banyak.......................... tidak habis (setengah porsi)....
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk..................... Nasi..........................................
 Pantangan tidak ada................................ sesuai RS.................................
 Napsu makan menurun sejak sakit.............. kurang......................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun...................................... turun.........................................
 Jenis minuman air putih................................. air putih....................................
 Frekuensi/pola minum sering.................................... Jarang......................................
 Gelas yg dihabiskan >8 gelas perhari.................... <8 gelas perhari.......................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................
G. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2x per hari................................ 1-2x hari....................................
- Konsistensi padat........................................... padat.........................................
- Warna & bau khas feses................................... khas feses................................
- Kesulitan nyeri perut................................... nyeri perut.................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................
 BAK:
- Frekuensi/pola normal......................................... normal.......................................
- Konsistensi banyak........................................ banyak......................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... kuning, bau khas feses.............
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

H. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah
± 2 jam..................................
14.00-16.00..........................
nyaman, segar......................
7 jam.....................................
22.00-05.00..........................
kembali segar.......................
menonton tv..........................
tidak ada...............................
tidak ada...............................
Rumah Sakit
± 3-4 jam....................................
sewaktu-waktu..........................
tidak nyaman.............................
tidak tentu..................................
sewaktu-waktu..........................
tidak nyaman.............................
tidak ada...................................
tidak nyaman.............................
dipaksa tidur..............................

I. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2x sehari.................................. 2x sehari diseka.......................
dengan sabun......................... dengan sabun.........................
3x seminggu............................. tidak keramas..........................
dengan shampoo.................... tidak keramas.........................
2x sehari.................................. tidak gosok gigi.......................
dengan odol............................ tidak gosok gigi.......................
2x sehari.................................. 2 hari sekali..............................
2x seminggu............................. tidak memotong kuku...............
tidak ada kesulitan................... tidak bisa mandiri.....................
tidak ada.................................. meminta bantuan.....................
J. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan: orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): dibantu
orang tua
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berbicara dengan orang tua
4. Harapan setelah menjalani perawatan:sehat dan pulang kerumah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

K. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak dapat terkaji
2. Ideal diri: tidak dapat dikaji
3. Harga diri: tidak dapat terkaji
4. Peran: sebagai anak
5. Identitas diri: Nn. Y 22 tahun seorang anak

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: seorang anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: orang
tua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( √ )Bahasa utama:Indonesia
( ) Tidak jelas ( √ )Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: Orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:agama Islam dengan pantangannya
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( )> 2 juta
N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,.............................................................

O. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ke masjid
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: segera sembuh dan pulang ke
rumah

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien tampak lemah dan sesak, terpasang infuse NS, GCS 456
 Kesadaran: compos mentis...........................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :120/80 mmHg - Suhu :36,0oC
- Nadi : 80 x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi badan: 155........cm LLA :.......................cm
 Berat Badan :37............kg %LLA :........................%
 IMT : 15,4........kg/m2 BBI : 50 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Inspeksi : normocephali, rambut berwarna hitam, persebaran rambut merata, lesi (-).
 Palpasi: tidak teraba massa.
b. Mata:
 Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis (-), ikterik (-).
 Palpasi: tidak teraba massa
c. Hidung:
 Inspeksi : simetris, tidak ada kotoran, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang
nasal canul 3lpm
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi : mulut dan lidah bersih tidak ada kotoran, mukosa bibir kering, tenggorokan
simestris
e. Telinga:
 Inspeksi : simetris, lesi (-), serumen (-), perdarahan (-)
f. Leher:
 Inspeksi : lesi (-), distensi vena jugularis (-).
 Palpasi : deviasi trachea (-), massa (-)
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula
- Perkusi: Dullness
Batas atas (basis) : kanan  ICS 2 linea parasternalis dextra
kiri  ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas bawah apex  ICS 6 axilla anterior sinistra
Batas bawah pinggang  ICS 4 linea parasternal dextra
- Auskultasi :
S1 S2 tunggal regular, bising sistolik/diastolik tidak terdengar, murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+),
Pernafasana tampak cepat dan dalam
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Perkusi: sonor
- Auskultasi : ronkhi

- +
- +
+ +

Auskultasi Wheezing
- -
- -
- -

4. Payudara & Ketiak

Ketiak lembab, Massa (-) ; nyeri tekan (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
- Kulit kering
- Massa (-) ; kifosis (-) ; sklerosis (-) ; lordosis (-)
6. Abdomen
 Inspeksi: distensi abdomen (-), lesi (-)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : timpani
 Auskultasi: bising usus (+)
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terkaji
 Palpasi:tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
tidak ada edema di tangan kanan, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat,
gelang identitas, akral hangat, CRT<2 detik
b. Kiri
tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat,
tepasang infuse, akral dingin, CRT <2 detik
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral hangat, CRT <2 detik
b. Kiri
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral hangat, CRT <2 detik
kekuatan otot
3 3
3 3

9. Sistem Neorologi
Keasadaran CM, GCS 3 2 5, refleks pupil +|+
 saraf kranial I (N. Olvaktorius) : Pasien berespon terhadap bebauan(minyak kayu
putih)
 saraf kranial II (N. Optikus) : + I + pupil 3mm I 3 mm, klen dapat bereaksi
terhadap cahaya senter
 saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen) : ukuran pupil 3 mm l 3 mm
kedua bola mata dapat mengikuti arah telunjuk pemeriksa
 saraf kranial V (N. Trigeminus) : Saat dilakukan pemeriksaan goresan klien
mengangguk saat ditanya terasa/tidak dan mengerutkan dahi
 saraf kranial VII (N. Fasialis) : Normal saat dilakukan oral hygiene
 saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear) : Klien menoleh saat dipanggil
 saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus) : klien dapat makan peroral, klien
tampak dapat menelan ludah
 saraf kranial XI(N. Asesoris) : Klien dapat menggerakkan tangan kiri dan
mengangkat sedikit kaki kiri
 saraf kranial XII (N. Hipoglosus) : Lidah dapat bergerak dengan normal
 Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock
 10. Kulit & Kuku
 Kulit:
- warna sawo matang
- crt >2 detik
 Kuku:
Bersih, bentuk normal, warna pucat

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terlampir

Terapi (20 Agustus 2019)

-IVFD NS 0,9% 20 tpm
-O2 15 lpm NRBM
-Bed rest
-Injeksi levofloxacin 1x750mg
Levofloxacin adalah obat golongan antibiotik quinolone yang dapat digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri, seperti infeksi saluran kemih, pneumonia, sinusitis, infeksi kulit, jaringan lunak, dan
infeksi prostat. Levofloxacin bekerja dengan cara membunuh bakteri dan mencegahnya tumbuh
kembali.
-Injeksi Ceftriaxone 2x10mg
Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri.
Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas antibiotik bernama cephalosporin yang bekerja dengan cara
menghentikan pertumbuhan bakteri.
-Injesi Ketorolac 3x10mg
Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac
adalah golongan obat nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok
produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu mengurangi
bengkak, nyeri, atau demam.
-Injeksi Ranitidin 3x50mg
Ranitidine atau ranitidin adalah obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut.
Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut (heartburn), maag, dan sakit perut yang
disebabkan oleh tukak lambung. Ranitidin juga digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai
penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung, misalnya
erosive esophagitis dan refluks asam lambung (gastroesophageal reflux disease, GERD).
-Injeksi Codein 3x10mg
Codeine adalah obat untuk mengobati nyeri ringan atau cukup parah. Dalam kasus tertentu, obat ini
juga bisa digunakan untuk meredakan batuk. Obat ini bekerja pada sistem saraf pusat untuk
 mengurangi nyeri dan rasa sakit yang dialami pasien. Codeine termasuk dalam golongan obat
analgesik opioid.

-Po : NAC 3x200mg

Acetylcysteine adalah obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk mengencerkan dahak yang
menghalangi saluran pernapasan. Dahak kental yang menempel dan menghambat saluran
pernapasan biasanya muncul akibat penyakit pada paru-paru, yang meliputi bronkitis, tuberkulosis,
pneumonia, serta cystic fibrosis. Obat ini bekerja dengan cara mengencerkan dahak sekaligus
membantu untuk melancarkan saluran pernapasan.
-Po : Codan 3x10g
Membantu memelihara kesehatan lambung dengan meningkatkan ketebalan lapisan mukosa
lambung, memberikan efek sitoprotektif terhadap asam lambung & pepsin pada area tukak,
meningkatkan produksi faktor pertumbuhan (growth factor) untuk mengobati tukak lambung &
mencegah adesi serta kolonisasi.
Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Pasien sudah pasrah mengikuti semua pengobatan yang dijalaninya
Kesimpulan
Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu setelah mengejan. Pasien didiagnosa TB,
pneumothoraks, Yok hipovelemik, Pneumonia dan Respiratory Failure Type II. Sebelumnya pasien
memiliki riwayat operasi paru sehingga terdapat bekas luka insisi. Saat ini sedang melakukan
perawatan di ruang 26 Stroke Unit dr. Saiful Anwar Malang.

R. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:kerumah dengan keadaan sesak sudah tidak ada
 Transportasi pulang:kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga:baik, orang tua menunggu di RS
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: gaji orang tua
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dibantu orang tua dan keluarga
 Pengobatan: rencana terapi di rumah belum ada
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Paru RSSA
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: pola makan, obat yang harus diminum, aktivitas
 Keterangan lain: saat ini pasien belum bisa dipulangkan karena membutuhkan perawatan di
rumah sakit.