DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE

UPTD PUSKESMAS AHUHU UPTD PUSKESMAS AHUHU UPTD PUSKESMAS AHUHU UPTD PUSKESMAS AHUHU
Tgl : / /2017 Tgl : / /2017 Tgl : / /2017 Tgl : / /2017
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............
Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............
Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter

R/ R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :

Nama : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir : Alamat : Alamat : Alamat :
Alamat :
 Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi

Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : ....................................
Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat : ....................................

V Verifikasi V Verifikasi V Verifikasi V Verifikasi

No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep
X Akhir X Akhir X Akhir X Akhir
1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara
Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu
6 6 6 6
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi
Benar Benar Benar Benar
8 8 8 8
Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
9 9 9 9
Duplikasi Duplikasi Duplikasi Duplikasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
10 10 10 10
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
Efek Samping Efek Samping Efek Samping Efek Samping
11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin
Terjadi Terjadi Terjadi Terjadi
Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa
12 12 12 12
Obat Obat Obat Obat

Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi :

Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

(..........................................) (..........................................) (..........................................) (..........................................)
HP: HP: HP: HP:
 DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE
UPTD PUSKESMAS AMONGGEDO BARU UPTD PUSKESMAS AMONGGEDO BARU UPTD PUSKESMAS AMONGGEDO BARU UPTD PUSKESMAS AMONGGEDO BARU
Tgl : / / 20 Tgl : / /20 Tgl : / /20 Tgl : / /20
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............
Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............
Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter

R/ R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
 Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi

Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : .................................... Nama Pasien : ....................................
Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : .................................... Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat : ....................................

V Verifikasi V Verifikasi V Verifikasi V Verifikasi

No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep
X Akhir X Akhir X Akhir X Akhir
1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara
Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu
6 6 6 6
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi
Benar Benar Benar Benar
8 8 8 8
Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
9 9 9 9
Duplikasi Duplikasi Duplikasi Duplikasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
10 10 10 10
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
Efek Samping Efek Samping Efek Samping Efek Samping
11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin 11 Yang Mungkin
Terjadi Terjadi Terjadi Terjadi
Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa
12 12 12 12
Obat Obat Obat Obat

Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi :

Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

(..........................................) (..........................................) (..........................................) (..........................................)
HP: HP: HP: HP: