Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KONFERENSI BEDAH

SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. Lastaria Kristina Sitanggang
Umur : 34 tahun
J.Kelamin : Perempuan
MR : 00.75.58.15
MRS :-
KRS :-
SPV : dr. Nizam Zikri Akbar, Sp.JP (K)
PPDS : dr. Abdillah Lubis
Alamat : Parsuratan
No. HP : 085277058558
PPDS : dr. Abdillah
Jaminan : BPJS

I. ANAMNESE
KU: Sesak nafas
T :
 Sesak nafas dialami os sejak 1Tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas
dirasakan memberat dengan aktivitas, DOE (+), OP (+), PND (-). Kaki bengkak (+)
 Riwayat sesak nafas sebelumnya (+) dalam 1 tahun terakhir, keluhan sesak nafas disertai dengan kaki
bengkak dijumpai.
 Os. Sebelumnya sudah direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi tetapi os tidak dapat dihubungi
selama ini sehingga tidak dapat dilakukan konfrensi bedah.
 Nyeri dada (-), mual (-) muntah (-) keringat dingin (-) Riw nyeri dada disangkal
 Nyeri di ulu hati (+) telah dialami ± 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa
menyesak ke atas. Nyeri menghilang sementara dengan meminum obat lambung.
 Demam (-) riwayat demam (+) Nyeri tenggorokan (-) Riwayat nyeri tenggorokan (-) Riwayat nyeri
saat menelan (-) nyeri sendi berpindah (-) Riwayat nyeri sendi berpindah (-)
 Batuk (+) sudah dialami 1 minggu ini, dahak (+) warna putih
 Riwayat keringat malam (-) penurunan berat badan (-)
 Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Os sudah menikah dan memiliki anak 2. dan sudah dijelaskan kepada keluarga mengenai rencana
operasi katup yang akan diberikan, dan keluarga setuju untuk dilakukan operasi katup mekanik.
RPT :-
RPO : Furosemide 1 x 40 mg, Spironolaktone 1 x25 mg, Ramipril 1 x 2.5 mg, digoxin 1 x 0.25
mg, Sukralfate 4 x CI

II. PEMERIKSAAN FISIK


Sens: CM TD: 100/70 mmHg HR: 110 x/i reg RR: 23 x/i T: 36,7
Kepala : Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2 cm H2O
Thorax : Cor: S1 S2 (+) N reg, Murmur PSM 3/6 LLSB dan apex , gallop (-)
Pulmo: SP: vesikuler (+/+), rales (+/+) minimal
Abdomen : soepel, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, edema pretibial minimal

III. EKG (14/03/2019)


Sinus Takikardi, QRS Rate 118 x/I, QRS Axis RAD, P wave 0.08”, PR int 0,16”, QRS dur 0,08”, ST-T
changes (-), LVH (-), VES (-), RVH (+)
Kesan: Sinus Takikardi + RAD + RVH
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

IV. FOTO TORAKS (12/03/2019)


CTR 60%, Segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung menonjol, apeks
downward, kongesti (-), infiltrate (-)
Kesan : Kardiomegali + pulmonal menonjol

V. LABORATORIUM (12/03/2019)
Hb/Ht/Leu/Tromb : 14,8/12,950/238.000
KGD adR : 97 mg/dl
Ur/Cr : 71/1.05 mg/dL
NA/K/Cl :129/4.8/95

VI. EKOKARDIOGRAFI (18/3/2019)


1. Katup-katup : MR Moderate dengan restricted di PML. TR Moderate
2. Dimensi ruang jantung : RA RV dilatasi
3. Fungsi sistolik LV baik , EF = 73 % (Teich)
Wall motion = global normokinetik
4. Kontraktilitas RV baik, TAPSE 24 mm
5. PH (+) PASP 42
6. Efusi Pericard (+) di basal RA dan Basal LA

VII. DIAGNOSA
CHF Fc III ec MR moderate, TR Moderate
Hepatitis B
Pulmonary hypertension ( PASP 42)

VIII. TERAPI
Furosemide 1 x 40 mg
Spironolaktone 1 x25 mg
Ramipril 1 x 2.5 mg
digoxin 1 x 0.25 mg
Sukralfate 4 x CI

IX. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp.BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/


Dr.Ali, Sp.BTKV/ dr. Ayu, Sp. BTKV) ( )
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019 2

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Azalil Fahri
Umur : 48 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 77.37.10
MRS :-
KRS :-
SPV : dr. Abdul Halim Raynaldo, SpJP(K)
PPDS : dr. Rivhan
Alamat : Sidomulyo 1 Balimbang
No. HP : 082364699902
Jaminan : BPJS

X. ANAMNESE
KU : Sesak Nafas
 T : Sesak nafas dirasakan OS ± 5 bulan SMRS dan dirasakan memberat dalam 2 hari ini. Sesak
nafas dirasakan saat aktivitas ringan dan berkurang dengan istirahat. DOE (+), OP (+), PND (+).
Mudah lelah (+) sudah 6 bulan ini, kaki bengkak(-), riwayat sesak nafas dan kaki bengkak
sebelumnya (+)
 Nyeri dada saat ini disangkal, Riwayat nyeri dada (-), demam dan batuk disangkal
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM dan Riwayat merokok dijumpai, namun sudah berhenti 20 tahun lalu
 Sebelumnya os sudah pernah berobat ke Sp.JP dan sudah dilakukan echocardiography dikatakan
mengalami kelainan katup. Kemudian os dirujuk ke RSUPHAM untuk penatalaksanaan selanjutnya
 RPT : CHF
 RPO : Furosemide 1x40 mg, Spironolakton 1x25 mg, Bisoprolol 1x2,5mg, Ramipril 1x5mg

XI. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 110/70 mmHg, HR : 88 x/i reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), PSM gr 3/6 Apex-LLSB gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

XII. EKG (15/3/2019)


Irama sinus, QRS rate 88 x/I reguler, RAD, P wave (N), P duration 0.08, PR int 0.16 , QRS dur 0.08“,ST-T
change (-), LVH (-) VES (-)
Kesan : Sinus Ritme

XIII. FOTO TORAKS (11/3/2019)


CTR 60 %, segmen Ao (normal), segmen Po (N), pinggang jantung mendatar, apex upward, kongesti (-),
infiltrat (-),
Kesimpulan: Kardiomegali

XIV. LABORATORIUM (12/2/2019)


Hb 15.2 / Ht: 45 / Leu 9150/ Plt 217.000
INR: 1.22
Ur/Cr : 19/1.04
KGDS: 108
Na/K/CL : 139/3.7/102
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

XV. EKOKARDIOGRAFI (20/3/2019)

1. Katup-katup : MR severe dengan kalsifikasi dan prolaps PML


- TR severe (Systolic reversal flow(+))
- PR moderate
2. Dimensi Ruang Jantung : All chamber dilatation
3. Fungsi Sistolik LV baik, EF 85% (Teich)
Wall Motion : Global Normokinetik
4. Kontraktilitas RV menurun TAPSE 14 mm
5. PH (+) PASP 54 mmHg

XVI. ANGIOGRAFI KORONER (15/03/2017)

- LM : normal
- LAD : normal
- LCX : normal
- RCA : normal
Kesimpulan : normo koroner

XVII. DIAGNOSA
CHF Fc III ec MR severe, TR severe
PH

XVIII. TERAPI
 Furosemide 1 x 40 mg
 spironolakton 1 x 25 mg
 Bisoprolol 1x 2,5 mg
 Ramipril 1x5mg

XIX. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ dr. Ali, Sp.BTKV ( )
Dr. Ayu, Sp. BTKV)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019
3

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. Yusminar Pasaribu
Umur : 66 tahun
J.Kelamin : Perempuan
MR : 77.28.93
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr. dr. Zulfikri Mukhtar Sp.JP (K)
PPDS : dr. Muhammad Ihsan
Alamat : Jl. Sutomo ujung Gg. B No. 38
No. HP : 085270699292
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Sesak nafas
 T : Hal ini dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pertama kali dirasakan saat
Os tidur lalu tiba – tiba terbangun karena sesak nafas. Kemudian Os sulit tidur dalam keadaan
terlentang. Sesak nafas semakin memberat lalu Os dibawa ke rumah sakit. Sesak nafas juga disertai
jantung berdebar – debar. Nyeri dada dan riwayat nyeri dada disangkal.
 Riwayat sesak nafas dan mudah lelah saat menjalani aktifitas sehari – hari dirasakan Os sejak 1 tahun
belakangan.
 Kaki bengkak tidak ada, riwayat kaki bengkak disangkal
 Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-) Riwayat Merokok (-)
 Faktor risiko PJK : perempuan > 55 tahun.
 RPO : Furosemide 2 x 40, Bisoprolol 1 x 2,5, Candesartan 1x 8 mg, Spironolactone 1 x 25 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 110/80 mmHg, HR : 80 x/i Reguler, RR : 24 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), Pansistolik murmur 3/6 di apeks, End diastolic murmur di Aorta. Gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : Rales (+/+)
Abdomen : Simetris, Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (28/02/2019)


Sinus Ritme, QRS rate 83x/i, QRS Axis Normal , QRS duration 0,04”, P wave normal, PR Int 0,12”, ST-T
segmen Changes (-), LVH(-), RVH (-) VES(+) Bigemini
Kesan: Sinus Ritme + Normoaxis + VES Bigemini.

EKG (08/03/2019)
Sinus Ritme, QRS rate 56x/i, QRS Axis Normal , QRS duration 0,04”, P wave normal, PR Int 0,12”, ST-T
segmen Changes (-), LVH(-), RVH (-) VES(-)
Kesan: Sinus Ritme + Normoaxis.

V. FOTO TORAKS (25/12/2018)


CTR ± 63 %, Segmen aorta elongasi, segmen pulmonal normal, apex downward, pinggang jantung
mendatar, kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Kardiomegali + Elongasi Aorta
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VI. LABORATORIUM (11/03/2019)


Hb: 11 / Ht:34 / WBC: 10.980 / Plt: 238.000
Ureum: 109/ Cr: 1.40
Na : 130 / K: 5,0 / Cl : 97
KGD ad random: 97
PT 13.2/13.9 INR : 0,98 APTT : 29.1/33,5

VII. TRANSTHORAKAL EKOKARDIOGRAFI (05/03/2019)

6. Katup-katup : - MR Severe dengan Prolaps dan Flail di PML


- AR Mild, PR Mild, TR Severe.
7. Dimensi ruang jantung : All chamber dilatation
8. Fungsi sistolik LV baik, EF : 73%
Wall motion : Global Normokinetik
9. Kontraktilitas RV baik, TAPSE 24 mm
10. PH (+), PASP 54 mmhg

VIII. TRANSESOFAGEAL EKOKARDIOGRAFI (12/03/2019)


1. MR Severe dengan : AML : Normal
PML : Prolaps disemua scallop ; venacontracta : 11 mm
2. AR Severe : RCC : Mild calcified
NCC : Mild calcified
LCC : Mild calcified
Venacontracta 3 mm
3. Tidak ditemukan plak atheroma pada annulus aorta dan aorta desenden
4. Thrombus (-)

IX. ANGIOGRAFI KORONER


- LM : Normal
- LAD : Normal
- LCX : Stenosis 30% di distal
- RCA : Normal
Kesimpulan : Non significant lesion

X. DIAGNOSA
CHF Fc II - III ec MS severe, Mitral Valve Prolapse

XI. TERAPI
 Concor 1 x 2,5 mg
 Spironolakton 1 x 25 mg
 Candesartan 1x 4mg
 Bisoprolol 1x 2,5
 Furosemide 1 x 40mg

XII. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/


LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019
4

dr. Ali, Sp.BTKV, dr. Ayu, Sp.BTKV) ( )]


I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Markiano Bangun
Umur : 50 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 74.38.32
MRS :-
KRS :-
SPV : dr. Abdul Halim Raynaldo, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Mega Almira
Alamat : Dusun II Telaga Sari Kec. Sunggal
No. HP : 085361838651
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESA
KU : Sesak Nafas
 T : Hal ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, terutama bila beraktivitas sedang. DOE(+), OP (+),
PND (+).
 Mudah lelah sejak 6 bulan ini,mudah Lelah dirasakan bila beraktivitas sedang seperti berjalan jauh
 Riwayat kaki bengkak dijumpai (+) 8 bulan yang lalu.
 Demam (-), Batuk (-). Riwayat nyeri sendi berpindah tidak jelas. Riwayat suntikan di bokong (-).
 Sebelumnya os sudah pernah berobat ke Sp.JP di RS Murni Teguh dan dilakukan ekokardiografi, os
dikatakan mengalami kelainan katup. Lalu os dilakukakan angiografi koroner untuk persiapan operasi
dan ditemukan adanya penyumbatan di pembuluh darah koroner. Kemudian os dirujuk ke RSUP HAM
untuk penatalaksanaan selanjutnya
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Merokok (+) sejak remaja 1 bungkus/hari dan sudah berhenti 1 tahun yang lalu
 RPT : MS severe, LM disease
 RPO : ISDN 3 x 5 mg, Simvastatin 1 x 20 mg, Aspilet 1 x 80 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/80 mmHg, HR : 80 x/i Reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), Murmur PSM 3/6 di apeks
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : Rales (-/-) Ronkhi kasar (-/-)
Abdomen : Simetris, Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (14/03/2018)


Sinus Ritme, QRS rate 74x/i, QRS Axis RAD , QRS duration 0,08”, rSR’ V1-V2, P wave normal durasi 0.08,
PR Int 0,19”, T inversi V1-V5, Q path V1-V3, LVH(-), RVH (-) VES(-)
Kesan: Sinus Ritme + RAD + RBBB + Iskemia Anterolateral

V. FOTO TORAKS (26/02/2019)


CTR 58%, Segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal normal, apex downward, pinggang jantung mendatar,
Hilus kanan melebar, kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Kardiomegali + Aorta dilatasi + Hipertensi pulmonal

VI. LABORATORIUM (23/05/2018)


Hb: 15,5 / Ht: 41 / WBC: 8600 / Plt: 447.000
Ureum: 60/ Cr: 1,4
Na : 142 / K: 4.3 / Cl : 111
KGD ad random: 72
PT 16/14.02 INR : 1.1 APTT : 40.5/35.4
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (13/03/19)

11. Katup-katup : MS Severe, MR moderate dengan penebalan dan kalsifikasi di AML dan PML. AR
moderate dengan kalsifikasi di RCC dan LCC, TR mild
12. Dimensi ruang jantung : LA, RA, RV dilatasi
13. Fungsi sistolik LV baik, EF : 64 % Teich
Wall motion : global normokinetik
14. Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 16 mm
15. PH (+) , MPAP : 28

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (24/05/18)

- LM : 70 % distal
- LAD : smooth
- LCX : Smooth
- RCA : Smooth, dominan
Kesimpulan : LM disease

IX. SIDIK PERFUSI (15/11/18)

Iskemia miokard reversible pada segmen mid anterior, mid inferoseptal, mid anterolateral, mid
inferolateral, iskmeia miokard reversible parsial pada segmen mid antero-septal, basal inferior,
iskemia miokard irreversible pada segmen basal anterior, basal infero-lateral, basal antero-lateral,
basal antero-septal. Ejeksi fraksi baik saat istirahat maupun saat latihan fisik 21-43%.
Dibandingkan pergerakan jantung pada saat latihan fisik dengan saat istirahat, tampak
pergerakan jantung hipokinersis ringan sampai akinesis dan dyskinesis terutama pada saat latihan
fisik. Iskemia 5% miokard.

X. DIAGNOSA
- CHF Fc II ec MS severe, MR moderate, AR moderate, TR mild
- LM disease

XI. TERAPI
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 Spironolakton 1 x 25 mg
 Aspilet 1 x 80 mg
 Concor 1 x 1,25 mg
 Ivabradine 1 x 5 mg
 ISDN 3 x 5 mg
 Furosemide 1 x 40 mg
 Simvastatin 1 x 20 mg

XII. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/


dr. Ali, Sp.BTKV, dr. Ayu, Sp.BTKV) ( )
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Zulham Azhar
Umur : 69 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 77.13.76
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr. Andika Sitepu, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Abdillah Lubis
Alamat : Jl. Perum Raysa Residence no 8
No. HP : 081376935545
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
 T : Nyeri dada dialami sejak 6 bulan ini.Nyeri dirasakan hilang timbul terutama jika beraktifitas
sedang-berat. Saat itu nyeri dada hilang timbul, keringat dingin (+), mual (+), muntah (-).Untuk
keluhan ini os dibawa ke RS Grand medistra untuk tindakan lebih lanjut,Tgl 28/12/2018 os dilakukan
tindakan katerisasi dan dengan hasil CAD 3 VD + LM dan disarakan untuk operasi.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (-). Kaki bengkak disangkal
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT (+) dengan TDS tertinggi 160 mmHg dan rutin minum obat
 Riwayat DM (+) dengan KGD tertinggi 250 mg/dL dan rutin minum obat
 Riwayat merokok (+) 1 bungkus perhari dan sudah berhenti
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, DM, hipertensi, ex- smoker
 RPT : DM, HT
 RPO : Aspilet 1x80 mg, clopidogrel 1 x 75mg, Simvastatin 1x20mg, bisprolol 1 x 2.5mg, NKR 2 x
2.5mg, candesartan 1 x 16mg, amlodipine 1 x 5mg, Metformin 3x500mg, Glimepiride 1x1mg.

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/70 mmHg, HR : 70 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (27/12/2018)


SR, QRS rate 78 x/i, QRS axis normal, P wave 0.06”, PR interval 0.16”, QRS dur 0.08”, ST segmen (+) N,
LVH (+), VES (-)
Kesan: Sinus Rhythm + LVH

V. FOTO TORAKS (14/02/2019)


CTR ± 50 %, Segmen aorta dilatasi , segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Aorta dilatasi

VI. LABORATORIUM (27/12/2018)


Hb 12.5 / Ht 39.3 / Leu 13.540 / Plt 264.000
PT : 14.3 (14.5), INR : 1.23. aPTT : 19.6 (33.3)
GDS : 126 mg/dl
Ur/Cr: 35.7/1.50.
Na/K/Cl : 147/4.8/110
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (13/03/2019)

a. Poor echo window


b. Fungsi sistolik LV terganggu, EF 42 % teach, EF 35% Simpson
Fungsi diastolik LV terganggu, Grade II
Wall motion: - hipokinetik basal anterolateral,mid anterolateral, apical lateral, apical
anterior, basal inferior, mid inferior
 Normokinetik segmen lainnya.

c. Katup-katup : MR Mild, TR Mild, PR Mild


d. Dimensi ruang jantung: LVH eksentrik
e. Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 21 mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (28/12/2018)


- LM : Distal stenosis 80%
- LAD : Stenosis 70% distal
- LCX : CTO Proksimal
- RCA : Stenosis 80% mid, subtotal oklusi distal, PLV difusse stenosis Proksimal mid
Kesimpulan : CAD 3VD + LM

Anjuran : CABG

IX. DIAGNOSA
CAD 3VD + LM
Hipertensi terkontrol
DM tipe 2

X. TERAPI
 Aspilet 1x80 mg,
 clopidogrel 1 x 75mg,
 Simvastatin 1x20mg,
 bisprolol 1 x 2.5mg,
 NKR 2 x 2.5mg,
 candesartan 1 x 16mg,
 amlodipine 1 x 5mg,
 Metformin 3x500mg,
 Glimepiride 1x1mg.

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ dr. Ali, Sp.BTKV) ( )
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Jonny martin sitanggang
Umur : 48 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 76.85.10
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr.dr. Zulfikri Mukhtar, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Abdillah Lubis
Alamat : Jl. Nusa indah IV no 53
No. HP : 081361090670
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
 T : Nyeri dada dialami sejak 1 tahun ini.Nyeri dirasakan hilang timbul terutama jika beraktifitas
sedang-berat. Saat itu nyeri dada hilang timbul, keringat dingin (+), mual (+), muntah (-).Untuk
keluhan ini os dibawa ke RS Murni teguh untuk tindakan lebih lanjut,Tgl 11/01/2019 os dilakukan
tindakan katerisasi dan dengan hasil CAD 3 VD dan disarakan untuk operasi.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (-). Kaki bengkak disangkal
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT (-) disangkal
 Riwayat DM (+) diakui dengan KGDS tertinggi 300 mg/dL dan rutin minum obat
 Riwayat merokok (+) 1 bungkus perhari dan sudah berhenti
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, DM, ex- smoker
 RPT : DM
 RPO : Aspilet 1x80 mg, Simvastatin 1x20mg, bisoprolol 1 x 2.5mg, NKR 2 x 2.5mg, Levemir,
novorapid

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 120/80 mmHg, HR : 75 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (17/01/2019)


SR, QRS rate 70 x/i, QRS axis normal, P wave 0.06”, PR interval 0.16”, QRS dur 0.08”, ST segmen (+)
N,Qpat (+) II,III,aVF., LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Rhythm + OMI inferior

V. FOTO TORAKS (11/01/2019)


CTR ± 54 %, Segmen aorta dilatasi , segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Cardiomegaly + Aorta dilatasi

VI. LABORATORIUM (18/01/2019)


Hb 13.3 / Ht 38 / Leu 6.350 / Plt 236.000
GDS : 345 mg/dl
Ur/Cr: 32/0.95
Na/K/Cl : 138/4.5/100
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (13/03/2019)

 Fungsi sistolik LV menurun, EF 38 % Simpson


 Fungsi diastolik LV terganggu, Grade II, E/A> 2
 Wall Wall motion: normokinetik di basal anterolateral, basal anterior, basal posterior,
basal anteroseptal. Hipokinetik di segmen lainnya

 Katup-katup : MR Mild, AR Mild, TR Mild


 Dimensi ruang jantung: LVH eksentrik
 Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 24 mm)
 Trombus (+) di LV
VIII. ANGIOGRAFI KORONER (11/01/2019)
- LM : Normal
- LAD : Stenosis 90% distal
- LCX : stenosis 96%
- RCA : Stenosis 100%
Kesimpulan : CAD 3VD

Anjuran : CABG
IX. SIDIK PERFUSI (14/03/2019)

Kesimpulan
iskemia miokard reversibel pada segmen apiko-septal. iskemia miokard reversibel
parsial pada segmen apiko-anterior, apeks apiko-inferior, basal inferior, iskemia
miokard ireversibel pada segmen apiko-lateral, mid infero-lateral, basal infero-lateral,
mid inferior infero-septal, basal infero-septal, infark pada segmen mid inferior. Ejeksi
fraksi baik saat istrahat maupun saat latihan fisik 36%-40%, Dibandingkan pergerakan
jantung pada saat latihan fisik dengan saat istirahat, tampak pergerakan jantung dari
hypokinesis ringan sampai akinesis dan diskinesis dengan sebagian segmen masih
nomokinesis iskemic 22% miokard

X. DIAGNOSA
CAD 3VD
DM tipe 2

XI. TERAPI
 Aspilet 1x80 mg,
 Simvastatin 1x20mg,
 bisoprolol 1 x 2.5mg,
 NKR 2 x 2.5mg,
 Levemir, 0-0-12
 Novorapid 12-12-12

XII. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ dr. Ali, Sp.BTKV) ( ) 7
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn Abdul Manap
Umur : 53 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 58.34.28
MRS :-
KRS :-
SPV : dr.Ali Nafiah Nasution, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Rivhan
Alamat : Desa Simpang empat Kutacane
No. HP : 085261490980
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
 T : Nyeri dada dialami sejak 2 bulan ini. Nyeri dirasakan hilang timbul terutama jika beraktifitas
sedang-berat. Saat itu nyeri dada hilang timbul, keringat dingin (+), mual (-), muntah (-). Riwayat nyeri
dada tertimpa beban berat disertai penjalaran dialami os akhir januari tahun 2019 dan dirujuk ke RSUP
HAM untuk dilakukan keterisasi dan dianjurkan untuk CABG.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (-).
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT (+), dengan konsumsi rutin amlodipin 5mg
 Riwayat DM (+) dengan pengobatan tidak teratur
 Riwayat merokok (+), namun sudah berhenti sejak 2 bulan lalu
 FR PJK : Laki-laki>45 tahun, DM, exsmoker
 RPT : DM, HT
 RPO : furosemide 1x40mg, aspilet 1x80mg, clopidogrel 1x75mg, nkr 2x2,5mg, ramipril 1x5mg,
simvastatin, Bisoprolol 1x2,5mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/70 mmHg, HR : 80 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (29/1/2019)


SR, QRS rate 88 x/i, QRS axis normal, P wave 0.08”, PR interval 0.16”, QRS dur 0.08”, ST-Tchange (+), ST
elevasi di V1-V4 T inversi di V1-V4 , LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Ritme + STEMI Anteroseptal

V. FOTO TORAKS (28/1/2019)


CTR 53%, Segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : aorta dilatasi

VI. LABORATORIUM (28/1/2019)


Hb 12.0 / Ht 39.2/ Leu 15.670 / Plt 561.000
GDS : 179 mg/dl GDP: 90 mg/dl. HbA1c: 8.9%
Ur/Cr: 94/3.87 Na/K/Cl : 129/4.0/95
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (31/1/2019)

f. Fungsi sistolik LV baik (EF 53%(Teich))


Fungsi diastolik LV terganggu, disfungsi grade 1
Wall motion: Global normokinetik.
g. Katup-katup : TR mild
h. Dimensi ruang jantung: LVH konsentrik
i. Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 20 mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (1/2/2019)

-LM : Normal
-LAD : Subtotal stenosis di proximal. Total stenosis setelah D2
-LCX : Stenosis 70% di proximal, stenosis 80% di osteal OM1
-RCA : Total stenosis setelah RV branch, memberi kolateral dari proximal RCA ke distal RCA
dan memberi kolateral ke LAD
Kesimpulan : CAD 3VD

IX. DIAGNOSA
CAD 3VD
CHF fc II ec HHD CAD
DM tipe 2
AKI

X. TERAPI
 Furosemide 1x40mg
 Aspilet 1x80mg
 Clopidogrel 1x75mg
 Nkr 2x2,5mg
 Ramipril 1x5mg
 Simvastatin
 Bisoprolol 1x2,5mg

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ dr. Ali, Sp.BTKV. ( )
Dr. Ayu, Sp. BTKV)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
8
SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Suria Sembiring
Umur : 62 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 76.10.08
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Nanda Pasha
Alamat : Selandani
No. HP : 0821 6384 8787/ 0812 6407 9671
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
 T : Nyeri dada dialami sejak 2 bulan yang lalu. Semakin memberat 1 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul terutama saat aktifitas disertai keringat dingin (+). mual (+), muntah (-
). Oleh karena keluhan ini pasien berobat di RS. Efarina di kab karo dan dinyatakan ada
penyempitan dan dirujuk ke RS swasta di medan untuk dilakukan katerisasi.
 Setelah dilakukan katerisasi dinyatakan ada sumbatan di 3 pembuluh coroner dan disarankan
untuk operasi.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (-).
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM (+) sejak 10 tahun dengan KGD tertinggi 500 dan tidak rutin minum obat.
 Riwayat merokok (+)
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, smoker, DM
 RPT : Hipertensi
 RPO : aptor 1 x 100 mg, clopidogrel 1 x 75 mg, Furosemide 40 mg, Telmisartan 80 mg, Ramipril
10 mg, spironolactone, simvastatin 1 x 20mg, bisoprolol 1 x 1.25 mg, NKR 2 x 2,5 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/80 mmHg, HR : 82 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (16/11/2018)


SR, QRS rate 94 x/i, QRS axis LAD, P wave 0.08”, PR interval 0.12”, QRS dur 0.08” dengan Q pat
V1-V4 T, LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Rhytm + OMI Anteroseptal

V. FOTO TORAKS (16/11/2018)


CTR ± 60 %, Segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : mild cardiomegaly

VI. LABORATORIUM (20/10/2018)

Hb 12.7/ Ht 42/ Leu 8460 / Plt 203.000


GDS : 290 mg/dl
Ur/Cr: 39/1.15 Na/K/Cl: 144/4.5/113
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (13/11/2018)


a. Fungsi sistolik LV baik EF Teich : 37% Simpson : 38 %
b. Fungsi diastolik LV terganggu , grade I
c. Wall motion: Global hipokinetik
d. Katup-katup : MR mild
e. Dimensi ruang jantung: LVH eccentric
f. Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 19 mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (20/10/2018)


- LM : normal
- LAD : stenosis 96%
- LCX : stenosis 95%
- RCA : stenosis 100%
Kesimpulan : CAD 3VD

IX. SIDIK PERFUSI (21/11/2018)


Iskemik miokard reversibel pada segmen mid inferior, midinferoseptal, iskemik miokard
reversibel parsial pada segmen basal inferior, basal infero-lateral, mid anteroseptal. Iskemik
miokard irreversible pada segmen apeks, apiko anterior, mid anterior, apikolateral, apikoseptal.
Dibandingkan pergeakan jantung pada saat latihan fisik dengan saat istirahat tampak pergerakan
jantung dari hipokinesis ringan sampai akinesis dan diskinesis. Iskemik 21% miokard.

X. DIAGNOSA
CAD 3VD

XI. TERAPI
 Aspilet 1x 80 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Furosemide 1 x 40mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Ramipril 1 x 10 mg
 Candesartan 1 x 8 mg
 Spironolactone 1 x 25 mg
 NKR 2 x 2,5 mg
 Simvastatin 1x 20 mg

XII. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ ( )


dr. Ali, Sp.BTKV / dr. Maulidia Ayu, Sp.BTKV)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019
9

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Makmun Purba
Umur : 62 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 76.34.61
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp. JP (K)
PPDS : dr. Nanda Pasha
Alamat : Desa sempa jaya
No. HP : 0813 6219 0346 / 0813 7076 7317
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
 T : Nyeri dada dialami sejak 1,5 tahun yang lalu. Semakin memberat 1 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul terutama saat aktifitas disertai keringat dingin (+). mual (-), muntah (-). Oleh
karena keluhan ini pasien berobat di RS. Efarina di kab karo dan dinyatakan ada penyempitan dan
dirujuk ke RS swasta di medan untuk dilakukan katerisasi.
 Setelah dilakukan katerisasi dinyatakan ada sumbatan di 3 pembuluh coroner dan disarankan untuk
operasi.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (-).
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT (+) dengan TDS tertinggi 230 mmHg dan tidak rutin minum obat.
 Riwayat DM (-)
 Riwayat kolesterol tinggi (+) dengan kolesterol tertinggi 400 mg/dl
 Riwayat merokok (+)
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, Hipertensi, hiperkolesterol, smoker
 RPT : Hipertensi
 RPO : aptor 1 x 100 mg, clopidogrel 1 x 75 mg, simvastatin 1 x 20mg, bisoprolol 1 x 1.25 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/80 mmHg, HR : 86 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (16/11/2018)


SR, QRS rate 90 x/i, QRS axis normal, P wave 0.08”, PR interval 0.12”, QRS dur 0.08” dengan T inversi V3-
V5, ST elevasi V2, LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Rhytm + iskemik anterior

V. FOTO TORAKS (16/11/2018)


CTR ± 60 %, Segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : mild cardiomegali

VI. LABORATORIUM (14/11/2018)

Hb 13.1/ Ht 42/ Leu 6100 / Plt 157.000


GDS : 96 mg/dl
Ur/Cr: 46/1.1 Na/K/Cl/Ca: 146/3.9/116/9.3 (16-11-19)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (06/12/2018)


 Fungsi sistolik LV baik EF Teich : 61%
 Fungsi diastolik LV terganggu , E/A > 1 , grade I
 Wall motion: Global normokinetik
 Katup-katup : MR mild, TR mild, PR Mild
 Dimensi ruang jantung: LVH coecentric
 Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 18 mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (17/11/2018)


 LM : normal
 LAD : stenosis 99% kalsifikasi
 LCX : stenosis 99% LCX
 RCA : stenosis 100% di proximal
 Kesimpulan : CAD 3VD

IX. DIAGNOSA
CAD 3VD

X. TERAPI
 Aspilet 1x 80 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 NKR 2 x 2,5 mg
 Simvastatin 1x 20 mg

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ ( )


dr. Ali, Sp.BTKV / dr. Maulidia Ayu, Sp.BTKV)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019 10

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Tonny Marpaung
Umur : 53 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 77.03.39
MRS :-
KRS :-
SPV : Prof. dr. Harris Hasan Sp. PD, Sp.JP (K)
PPDS : dr. Nanda Pasha
Alamat : JL. Pusaka Dusun VII Tembung
No. HP : 0813 7699 7676 / 0812 5942 5479
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
T :
 Nyeri dada dialami sejak 1 minggu yang lalu. Semakin memberat dalam 1 hari ini SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul terutama jika beraktifitas, seperti tertekan di dada disertai keringat dingin,
mual (+), muntah (-). Hal ini disertai oleh sesak yang di rasakan tiba tiba yang memberat malam ini.
 Riwayat nyeri dada dirasakan sejak 1 tahun ini dengan keluhan yang sama dengan intesitas yang lebih
rendah.
 Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh os terutama jika
beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (+).
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT (+) dengan TDS tertinggi 170 mmHg dan tidak rutin minum obat
 Riwayat DM (-)
 Riwayat merokok (+)
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, Hipertensi, merokok
 RPT : Hipertensi
 RPO : -

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 100/50 mmHg, HR : 68 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (8/2/2019)


SR, QRS rate 67 x/i, QRS Axis LAD, P wave 0.08”, PR interval 0.16”, QRS dur 0.08” , Q pat dengan T
inversi di II III aVF , T inversi di V4- V6, ST changes (-), LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Rhytm dengan LAD, iskemik lateral dan OMI inferior

V. FOTO TORAKS (2/2/2019)


CTR ± 60 %, Segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+),
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : mild cardiomegali

VI. LABORATORIUM (2/2/2019)


Hb 12.8/ Ht 38/ Leu 9960 / Plt 248.000
GDS : 79 mg/dl
Ur/Cr: 47/ 0.79 Na/K/Cl/: 134/3.5/106
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (6/2/2019)

j. Fungsi sistolik LV baik EF Teich : 55%


Fungsi diastolik LV terganggu , E/A < 1 . disfungsi diastolic grade I
Wall motion: Global normokinetik
k. Katup-katup : TR Mild
l. Dimensi ruang jantung: LVH Cocentric
m. Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 22mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (8/02/2019)

- LM : stenosis 50%-60% distal


- LAD : diffuse stenosis 70-80%
- LCX : total stenosis di proximal
- RCA : Diffuse stenosis 70-80%, RV memberi kolateral ke distal LCX
Kesimpulan : CAD 3VD + LM

IX. DIAGNOSA
CAD 3VD + LM

X. TERAPI
 Aspilet 1x80 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 furosemide 1 x 40 mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 Simvastatin 1x 20 mg

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ ( )


dr. Ali, Sp.BTKV / dr. Maulidia Ayu, Sp.BTKV)
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019 11

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Tiur Br Siahaan
Umur : 60 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 75.78.11
MRS :-
KRS :-
SPV : Dr.dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP (K)
PPDS : dr. Nanda Pasha
Alamat : JL. Mesjid Taufik No 53B
No. HP : 0823 7006 2347 / 0853 5980 3575
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESE
KU : Nyeri dada
T :
 Nyeri dada dialami sejak 3 tahun lalu . Semakin memberat dalam1 bulan ini. Nyeri dirasakan hilang
timbul terutama jika beraktifitas, seperti tertekan di dada disertai keringat dingin, mual (-), muntah (-).
Hal ini disertai oleh sesak yang di rasakan tiba tiba. Oleh karena keluhan ini OS berobat ke RS pirngadi
medan dinyatakan ada penyempitan di pembuluh darah jantung dan dilakukan pemerikasaan
kateterisasidi RS swasta di medan dimana hasilnya terdapat penyumbatan di tiga pembuluh darah
jantung dan dianjurkan untuk ke RS Adam Mallik untuk operasi.
 Riwayat sesak nafas disangkal sebelumnya disangkal. Riwayat mudah lelah selama ini dirasakan oleh
os terutama jika beraktifitas ringan-sedang. PND (-), OP (-), DOE (+).
 Riwayat kaki bengkak disangkal.
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM sudah selama 24 tahun dengan KDG tertinggi 600 dan pasien rutin minum obat
 Riwayat merokok (-)
 FR PJK : Laki-laki, > 45 thn, DM
 RPT : TB paru
 RPO : Furosemide, clopidogrel, ramipril, ISDN, atorvastatin, bisoprolol

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 130/70 mmHg, HR : 72 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (30/11/2018)


SR, QRS rate 90 x/i, normo QRS Axis , P wave 0.08”, PR interval 0.12”, QRS dur 0.08” , T (+) normal, ST
changes (-), LVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Rhytm

V. FOTO TORAKS (30/11/2018)


CTR ± 57 %, Segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apex donward, pinggang jantung (+), kongesti
(-), infiltrat (-)
Kesan : mild cardiomegali

VI. LABORATORIUM (4/12/2018)


Hb :8.4 / Ht 25.8/ Leu 6700 / Plt 274.000
GDS : 167 mg/dl
Ur/Cr: 76/ 2.56 Na/K/Cl/: 143/5.1/119
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (13/12/2018)

 Fungsi sistolik LV baik EF Teich : 64%


 Fungsi diastolik LV baik, E/A > 1
 Wall motion: Global normokinetik
 Katup-katup : baik
 Dimensi ruang jantung: normal
 Kontraktilitas RV baik (TAPSE = 21mm)

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (16/11/2018)

- LM : normal
- LAD : stenosis osteal 85% dan stent lama masih baik
- LCX : stenosis 80% proximal
- RCA : stenosis 100% dari proximal
Kesimpulan : CAD 3VD

IX. DIAGNOSA
CAD 3VD

X. TERAPI
 ISDN 3 x 5 mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Simvastatin 1x 20 mg

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ ( )

dr. Ali, Sp.BTKV / dr. Maulidia Ayu, Sp.BTKV)


LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. Doharni Lumbangaol
Umur : 55 Tahun
J.Kelamin : Perempuan
MR : 76.89.90
MRS :
KRS :
SPV : Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP (K)
PPSD : dr. Stefanie Tarigan
Alamat : Jl. Kartini No.22 Desa Wek. PA
No. HP : 085370469100
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESIS
KU : Nyeri dada
Nyeri dada dialami pasien bersifat hilang timbul dengan durasi 10 menit. Nyeri diraskan seperti
tertusuk-tusuk dan dirasakan timbul apabila pasien beraktivitas berat. Nyeri berkurang apabila pasien
beristirahat. Riwayat nyeri dada sebelumnya dijumpai 2 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya sudah
pernah berobat ke Sp.JP 2 tahun yang lalu dan dinyatakan tekena penyakit jantung koroner dan sudah
pernah dianjurkan untuk operasi namun pasien masih belum setuju.
Sesak Nafas disangkal. DOE (+), OP (-), PND (-). Riwayat sesak nafas (+) dijumpai 2 tahun yang
lalu. Kaki bengkak (-). Riwayat kaki bengkak (+).
Riwayat HT (+), TD tertinggi 180 mmHg, pasien rutin mengonsumsi obat amlodipin 1x10mg.
Riwayat DM disangkal.
- FR PJK: Wanita > 55 tahun, menopause, hipertensi
- RPT : Hipertensi, CAD
- RPO : Aspilet 1x80mg, Clopidogrel 1x75 mg, Simvastatin 1x40 mg, Concor 1x2.5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Furosemide 1x40 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


SP : Sens: CM, TD: 120/80 mmHg, HR : 75 x/i, reguler, RR : 20 x/i
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST: tidak ada
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV. EKG (22/01/2019)


SR, QRS rate 75 x/i, normoaksis, P wave (+) normal, PR interval 0.16”, QRS duration 0.08”, q path
di II,III,avF , LVH (-), VES (-)
Kesan: SR + OMI Inferior

V. FOTO TORAKS (21/01/2019)


CTR ± 57 %, Segmen aorta dilatasi , segmen pulmonal normal, apex downward, pinggang
jantung normal, kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Kardiomegali + Ao dilatasi

VI. LABORATORIUM (07/11/2018)


Hb 14.1 / Ht 43 / Leukosit 9.190 / Plt 283.000
KGD adr : 127 mg/dl
Ur/Cr: 36/0.62 Na/K/Cl : 140/3.8/105
LAPORAN KONFERENSI BEDAH
SENIN, 25 MARET 2019

VII. EKOKARDIOGRAFI (15/11/2018)

Fungsi sistolik LV baik, EF = 70% (Teich)


Fungsi diastolik LV terganggu, disfungsi diastolik grade I
Wall motion : Global normokinetik
Katup-katup : MR Mild, TR Mild
Dimensi ruang jantung: LVH Konsentrik
Kontraktilitas RV baik, TAPSE 22 mm

VIII. ANGIOGRAFI KORONER (09/11/2018)


- LM : normal
- LAD : Stenosis 100% di LAD setelah D1
- LCx : Stenosis 70% setelah OM1
- RCA : Normal, memberi kolateral ke LAD
Kesimpulan : CAD 2 VD
Saran : CABG

IX. DIAGNOSIS
CAD 2 VD
Hipertensi Terkontrol

X. TERAPI
- Aspilet 1x80mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Concor 1x2.5 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Furosemide 1x40 mg

XI. KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp.BTKV / Dr. Doddy, Sp.BTKV


/ dr. Ali, Sp.BTKV / dr. Ayu Sp.BTKV) ( )