DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

PANDUAN INDIKATOR MUTU

(PMKP)

RUMAH SAKIT TK.IV 02.07.02 LAHAT

TAHUN 2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah

sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen..
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yangterjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu
intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit
sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada

2
mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat, Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat.

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit

disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah
sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih
mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat
kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat
dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK.IV 02.07.02 Lahat dapat
seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit TK.IV
02.07.02 Lahat . Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah
Sakit TK.IV 02.07.02 Lahat dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup
indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator
mutu

B. Tujuan

1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit TK.IV
02.07.02 Lahat.

2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

3
 BAB II
DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa
definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.

A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit
yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi
kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara
untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hani mutu pelayanan
di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah
sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

4
 implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,benchmarking,
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan
kriteriaHigh Risk, High Volume, HighcostdanProblem Prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi
dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana
sesuaidengan yang diharapkan.

F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien
(kepentingan klinis).

G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan
inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti
bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai
dengan jadwal/ target.

E. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

F. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber

5
 data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.

K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusia berdasarkan WHO.

L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

M. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.

O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.

R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk
mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan
berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit
yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.

6
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari
kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

T. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada
direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajerial
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

7
 C. Table Indikator Mutu Unit
INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra

anestesi
2. Proses monitoring status fisiologis selama
1 anestesi
Pelayanan anastesi 3. Proses monitoring proses pemulihan
dan sedasi anestesi dan sedasi dalam
4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal / regional ke general

D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi
mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data,
periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar,
penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit
adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/
subyek yangmempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang
ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki

oleh populasitersebut.

Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi

persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis
kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis
kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena
yang dipentingkan
adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika
kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

8
 3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit
30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus
100%.

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit
terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara
lain dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1
(satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan
dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan
pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan
atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan
apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal
sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM
RS).Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan
keadaan senyatanya.

Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum

50 sample validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau
jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
9
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun

eksternal

3. Validasi data dilakukan saat:

a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah

4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil.

5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada

perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:

Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%.

Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %

8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,

kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective

10
 action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi
data mencapai >90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan

pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukan oleh Direktur.

11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan

menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.

12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data Corrective Actionkepada

Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan
rumah sakit memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap
kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada
Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan
menggunakan format yang ditetapkan.

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit

terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian
hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir,
diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam
setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

11
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri
Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil
maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh
pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut
dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas,
mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu,
dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan
standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain.
Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat
mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik
dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan

data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk
mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan Best
Practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan

eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang
sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam
periode tertentu.
Syarat dilakukannya Internal Benchmarking pada unit kerja
di RS TK IV. 02.07.02 Lahat adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RS TK IV. 02.07.02 Lahat
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama

12
 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa,
target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan
dewan pengawas
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan

perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka
dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas
mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan
siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus
PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang
baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu
atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan
bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO
sasaran mutu tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media

Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka
capaian indikator mutu yang telah didapat.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut

Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap
indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat
13
mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002)
dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target
diterima dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan

pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan
umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup
dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus
PDSA ( Plan, Do, Study, Action).

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan

rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan
rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus
dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan yang diselenggarakan.

Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu

dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting
didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat
di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS IV 02.07.02Lahat ,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang
dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian
tersebut menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base
kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan
menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk
dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai
dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan

14
 pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi
yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses
perbaikan selanjutnya.

5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua
aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus
berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu
progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang
telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu
dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil
pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komitemutu untuk
kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap
tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu
RS kepada pengawas

15
 BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RS TK IV 02.07.02 LAHAT
UNIT : ……………………………………..

Judul Indikator :

Dimensi Mutu :

Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria inklusi

Kriteria Eklusi

Numerator

Denumerator

Metodologi Penggumpulan data

Penggumpulan data

Frekuensi Penggumpulan data

Metodologi Analisa data

Penanggung jawab Penggumpulan data

Publikasi data

Standar

16
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu,
kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 4 (empat)
area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, OK,) dengan kriteria
pemilihan pada unit-unit dengan kasus High Risk,High Volume, High
Cost, Problem Prone(Katz and Green cit Koentjoro, 2007)
sesuaikebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal
mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan
kepada komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator
ataupun dengan laporan

PROFIL INDIKATOR MUTU

RS TK IV 02.07.02 LAHAT
UNIT : ………………………………………….

Judul Indikator :

Dimensi Mutu :

Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria inklusi

Kriteria Eklusi

Numerator

Denumerator

Metodologi Penggumpulan data

Penggumpulan data

Frekuensi Penggumpulan data

Metodologi Analisa data

Penanggung jawab Penggumpulan data

Publikasi data

Standar
17
 Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/
ditolak (oleh
(unit RS) (Komite Mutu) direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan

(Sumber: dr. Luwiharsi)

E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi
dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait,
agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi
indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media
informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis
maupun lisan.

F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah
sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada
unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu)
bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.

G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam

1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form
C (warna merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna
ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna
hijau)

18
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti :
ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau
unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah
manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit
terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya
tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh
manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit
terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A.
Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan
rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian
dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan
berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama /
unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai
tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
7. Untuk format FORM yang dipakai terdapat dalam lampiran.

19
 BAB V

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti

adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan
mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.

1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama
(sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu,
form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink).
Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap
sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula
serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan
nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite
mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target,
analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D,
warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau
pengawas)

20
 BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari

unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang

diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan

yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul,

perlu disusun tabel umum, Bar Chart Dan Line Graft untuk
seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih
kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur

4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai

pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana
yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata
(mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang
(range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series
analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

21
 BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Unit RS A1 Unit RS A2 Unit RS A3

(mis. Unit IGD) (mis. Unit Rawat jalan) (mis. Unit rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait

KOMITE MUTU

DIREKTUR

BADAN PENGAWAS

22
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit
terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah
kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan
formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi /
kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh
manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait
berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3.
Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima
oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam
formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima
oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam
formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite
mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk
dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh
direksi kepada Dewan Pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk
dilakukan tindak lanjut.

23
 BAB VI
PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di

rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi
pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah
sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga
sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun
fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu
tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan

antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu
implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu
kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan
brerbagai instrumen mutu.

Lahat, 2019
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat

dr. Fauzi Mustakman, Sp.B.

Mayor Ckm NRP 11040000290974

24