PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA MALABAR
Jl. Tambak – Pamarayan Km 08, Ds. Malabar Kec. Bandung - Serang (42179)

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : 147.1/001/Ds.2005/I/2019

Pada hari Selasa, tepatnya tanggal 22 Januari 2019 pukul 07.30 WIB,
Saya Jabatan Kasi Kemasyarakatan sesudah menerima laporan mengenai
Bencana Tenggelamnya Perahu Penyebrangan selanjutnya membuat sebuah
berita acara kejadian sebagaimana berikut ini:
a. Korban Hilang Belum Ditemukan :
Nama : Suanda
Umur : 38 Tahun
Alamat : Kp. Cirogol Cikeusal
Demikian berita acara mengenai pemeriksaan kejadian ini dibuat
dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Berita
acara kejadian ini dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Selanjutnya
ditutup dan ditandatangani sesuai dengan tanggal dan juga tempat
sebagaimana yang sudah disebutkan di atas.

Pembuat Berita Acara, Yang Mengetahui,

Kepala Desa Malabar Kepala Desa Malabar

RUDI PAJAR MOH YUNUS