1

No
RT
RW
KELURAHAN

2
NAMA
:
:
:

3
Jenis Kelamin

4
Hubungan Dengan Kepala Keluarga
LAPORAN PIS PK PUSKESMAS WAIHAONG

5
Tanggal Lahir

6
Alamat

Pendidikan
8
Pekerjaan

9a

Pil
9b

Suntik
9c

Kondom
Jenis Kontrasepsi

9d

Implan
9e

Ya
Pasangan Usia Subur

Hamil

9f

Tidak
10

Persalinan di Fasilitas Kesehatan

HBO POLIO 1
11a

DPT HB 1 POLIO 2
11b

DPT HB 2 POLIO 3

DPT HB 3 POLIO 4
11c 11d
Imunisasi

Campak
11e

Vitamin A Biru
11f

Vitamin A
11g
12

Asi Eksklusif
13

Bayi
14
Balita

15a
BB
Antropometri

TB

15b
Ya

16a
Tidak
16b
Penderita TB
Yang Berobat

HipertensiI (TD)
17a

DM
17b
Usia 15-59 Thn

Kolesterol
17c

Asam Urat
17d

Usia 15-59 thn

18a
Darah

Lansia 60 Thn Keatas

Tekanan

18b
19

Penderita Gangguan Jiwa

20

Merokok
21a
NO JKN
Peserta Kepemilikan JKN

Mandiri
21b

Iuran/Bulan
21c

PAM
22a

Sumur Gali
22b
Umum

Sumur Bor
22c

PAM
22d
Air Bersih

Sumur Gali
22e
Pribadi

Sumur Bor
22f

Cemplung
23a

Kloset/Leher Angsa
23b
Umum

Sungai/Pantai
23c

Cemplung
23d
Jamban

Kloset/Leher Angsa
23e
Pribadi

Sungai/Pantai
23f

Pernah di Sedot
23g
NIK

24