KONSEP DASAR ASUHAN KEPEARAWATAN

A. PENGKAJIAN DATA PNEUMONIA

1. Aktivitas / istirahat
a. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
b. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
a. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
b. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3. Integritas Ego
a. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4. Makanan / Cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
b. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan malnutrusi
5. Neurosensori
a. Gejala : sakit kepala bagian frontal
b. Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
a. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
a. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal,
penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
b. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
c. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
d. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial
e. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
f. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8. Keamanan
a. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
b. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus
rubela / varisela
 9. Penyuluhan
a. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak napas.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian
mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak
kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak,
nafsu makan menurun.
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk
dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
3. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis klien.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
5. Pemeriksaan Fisik :
Data Fokus
a. Inspeksi :
Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea,
Sianosis sirkumoral - Distensi abdomen
Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada
b. Palpasi :
Fremitus raba meningkat disisi yang sakit
Hati kemungkin membesar
 c. Perkusi : Suara redup pada paru yang sakit
d. Auskultasi : Rankhi halus, Rankhi basah, Tachicardia.

Body System
a. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/ nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
b. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun
c. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
d. Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
e. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare.
f. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan.
g. Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan
Data dasar pengkajian pasien :
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanyaTanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
c. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia
(malnutrisi)
d. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
e. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan).
f. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.
Tanda :
 Sputum: Merah Muda, Berkarat
 Perpusi: Pekak Datar Area Yang Konsolidasi
 Premikus: Taksil Dan Vocal Bertahap Meningkat Dengan Konsolidasi
 Bunyi Nafas Menurun
 Warna: Pucat/Sianosis Bibir Dan Kuku
g. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
h. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 – 8 hari
Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah.
 2. Faktor Psikososial/Perkembangan
a. Usia, tingkat perkembangan.
b. Toleransi/kemampuan memahami tindakan.
c. Koping.
d. Pengalaman berpisah dengan keluarga/orang tua.
e. Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya.
3. Pengetahuan Keluarga, Psikososial
a. Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit bronchopneumonia.
b. Pengalaman keluarga dalam menangani penyakit saluran pernafasan.
c. Kesiapan/kemauan keluarga untuk belajar merawat anaknya.
d. Koping keluarga.
e. Tingkat kecemasan.
6. Pemeriksaan Penunjang
Studi Laboratorik :
a. Hb : menurun/normal
b. Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon
darah meningkat/normal.
c. Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan peradangan, penumpukan secret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus.
3. Berkurangnya volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, demam,
takipnea.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan menurunnya kadar oksigen darah.
5. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan demam, dispnea, nyeri dada.
Diagnosa yang mungkin muncul pada kasus pneumoni pada anak adalah
1. Resiko tinggi infeksi berhungan dengan ketidak adekuat pertahanan utama
2. Intolerensi aktivitas berhungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen, kelelahan
3. Resiko tinggi kekurangan nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic
sekunder, anoreksia, disertai abdomen.
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berdasarkan cairan berlebihan, hiperventilasi,
penurunan masukan oral.
B. INTERVENSI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
Tujuan : Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.
Intervensi :
a. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.
R/ Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru.
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis: krekels, mengi.
R/ Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas
bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels,
ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan/atau ekspirasi pada respons terhadap
pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan napas/obstruksi.
c. Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan
batuk, mis: menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.
 R/ Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih kecil.
Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk
mempertahankan jalan napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada
dan posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.
d. Lakukan penghisapan sesuai indikasi.
R/ Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang
tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
e. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat
daripada dingin.
R/ Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
f. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,
analgesik.
R/ Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik
diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan
pernapasan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d pneumonia.
Tujuan: Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA
dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan.
Intervensi:
a. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas.
R/ Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan
paru dan status kesehatan umum.
b. Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer
(kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).
R/ Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap
demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit
sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.
c. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk
menurunkan demam dan menggigil, mis: selimut tambahan, suhu ruangan
nyaman, kompres hangat atau dingin.
 R/ Demam tinggi (umum pada pneumonia bakterial dan influenza) sangat
meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu
oksigenasi seluler.
d. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi (fowler atau semi fowler),
napas dalam dan batuk efektif.
R/ Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran
sekret untuk memperbaiki ventilasi.
e. Berikan terapi oksigen dengan benar, mis: dengan nasal prong, masker, masker
Venturi.
R/ Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.
f. Awasi GDA, nadi oksimetri.
R/ Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

3. Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder terhadap pneumonia.

Tujuan: Melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat
diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentang
normal.
Intervensi:
a. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
R/ Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Dorong penggunaan manajemen stres dan pengalih yang tepat.
R/ Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
R/ Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan
 dengan respons individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan
pernapasan.
d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/atau tidur.
R/ Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke
depan meja atau bantal.
e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan
aktivitas selama fase penyembuhan.
R/ Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
4. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru.
Tujuan: Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat.
Intervensi:
a. Tentukan karakteristik nyeri, mis: tajam, konstan, ditusuk. Selidiki perubahan
karakter/lokasi/intensitas nyeri.
R/ Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat
timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
b. Pantau tanda vital.
R/ Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami
nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
c. Berikan tindakan nyaman, mis: pijatan punggung, perubahan posisi, musik
tenang/perbincangan, relaksasi/latihan napas.
R/ Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
d. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.
R/ Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan
membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum.
e. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
R/ Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk.
f. Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.
 R/ Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif/paroksismal
atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/istirahat
umum.
5. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringat
banyak, napas mulut/hiperventilasi, muntah).
Tujuan: Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual
yang tepat, mis: membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat,
tanda vital stabil.
Intervensi:
a. Kaji perubahan tanda vital, contoh peningkatan suhu/demam memanjang,
takikardia, hipotensi ortostatik.
R/ Peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan
kehilangan cairan melalui evaporasi, TD ortostatik berubah dan peningkatan
takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.
b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).
R/ Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa
mulut mungkin kering karena napas mulut dan oksigen tambahan.
c. Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan
cairan. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Ukur berat badan sesuai indikasi
R/ Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan
penggantian.
d. Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai kondisi individual.
R/ Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan risiko dehidrasi.
e. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan.
R/ Adanya penurunan masukan/banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat
memperbaiki/mencegah kekurangan.
f. Lapor dokter jika ada tanda-tanda kekurangan cairan menetap atau bertambah
berat.
R/ Merupakan tanda-tanda kebutuhan cairan yang meningkat atau mulai
atimbulnya komplikasi.
C. EVALUASI

1. Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.

2. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang
normal dan tak ada gejala distres pernapasan.

3. Melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur

dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentang normal.

4. Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat.

5. Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat

badan, menyatakan perasaan sejahtera.

6. Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat,

mis: membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital
stabil.