19.

PKR – INBRENG & PERUBAHAN SUSUNAN

PEMEGANG SAHAM PERSEROAN

PERNYATAAN KEPUTUSAN PARA PEMEGANG SAHAM

PT [*]
Nomor :
-Pada hari ini [*], tanggal [*].--------------------------------------------------------------
-Berhadapan dengan saya, [*], atas kekuatan Surat Penetapan Hakim
Pengadilan Negeri [*] tanggal [*], Nomor [*], pengganti dari [*], Notaris
di [*], dengan hadirnya saksi-saksi yang telah saya, Notaris, dikenal dan
akan disebut dalam bagian akhir akta ini: ------------------------------------------
-Tuan [*]
-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan kuasa
yang diberikan dalam Keputusan Tertulis Para Permegang Saham
Perseroan Terbatas “PT [*]”, sebagaimana termaktub dalam “Circular
Resolution of this Shareholders of PT [*] tertanggal [*], yang dibuat di
bawah tangan, dan telah dibubuhi meterai cukup dan
ditandatangani oleh seluruh pemegang saham, dan aslinya dilekatkan
pada minuta akta ini, selaku demikian sebagai kuasa dari dan karena
itu bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili para pemegang
saham perseroan terbatas PT [*], suatu perseroan terbatas yang
berkedudukan di [*], yang anggaran dasar berserta perubahannya
telah diumumkan dan termaktub dalam [*]
-(selanjutnya disebut “Perseroan”). -----------------------------------------------------
-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -------------------------------------
-Penghadap dalam hal ini menerangan terlebih dahulu sebagai berikut: ---
-Bahwa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Pasal 22 ayat (9)
Anggaran Dasar Perseroan, pemegang saham Perseroan telah
mengadakan keputuan di luar rapat, dengan acara antara lain yaitu : (i)
memberikan persetujuan atas pengeluaran [*] saham Perseroan yang
masih dalam portepel; (ii) memberikan persetujuan untuk mengundang
partisipasi dari masing-masing [*] dan [*] untk menjadi pemegang saham
Perseroan; dan (iii) memberikan persetujuan untuk mengubah struktur
permodalan dan komposisi kepemilikan saham Perseroan. ------------------------
-Bahwa atas rencana sebagaimana termaktub dalam Keputusan
Tertulis Para Pemegang Saham Perseroan tertanggal [*] tersebut,
Perseroan telah memperoleh persetujuan dari Menteri Negara
Investasi/Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana
termaktub dalam Surat Keputusannya nomor [*] tertanggal [*];------------
-Bahwa penghadap yang dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya
selaku kuasa dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama para
pemegang saham perseroan berdasarkan kuasa tersebut di atas telah
diberitahukan kuasa dengan hak substitusi untuk menyatakan keputusan
para pemegang saham Perseroan ke dalam suatu akta resmi. ------------------
-Berdasarkan hal-hal yang tersebut di atas, maka penghadap dengan
bertindak dalam kedudukannya selaku kuasa tersebut di atas,
selanjutnya menerangkan dan menyatakan dengan ini bahwa dalam
Keputusan Tertulis Para Pemegang Saham dimaksud, telah diambil
keputusan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I | 106

1. Pengeluaran Saham Dalam Portepel Menyetujui pengeluaran [*]
saham portepel Perseroan yang masih dalam portepel, masing-
masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya
berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------------------------------------------------------
2. Masuknya [*] dan [*] sebagai Pemegang Saham. -----------------------
Menyetujui untuk mengundang masuknya: ---------------------------------
a. [*], suatu organisasi internasional yang berkedudukan di [*],
sebagai pemegang dari [*] saham, masing-masing saham
bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah
Rp.[*] (US$ [*]; dan ------------------------------------------------------------
b. [*], suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
yang berlaku di [*] sebagai pemegang [*] saham, masing-
masing saham benilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau
seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------------------------------
3. Perubahan Struktur Permodalan Perseroan Mengubah struktur
permodalan Perseroan dari semula sebagai berikut: -------------------
a. Modal Dasar berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
b. Modal Ditempatkan berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*]
saham, masing-masing saham benilai nominal Rp.[*] US$ [*];
c. Modal Disetor berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
menjadi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------
a. Modal Dasar berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
b. Modal Ditempatkan berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*]
saham, masing-masing saham benilai nominal Rp.[*] (US$ [*];----
c. Modal Disetor berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
4. Perubahan Susunan Pemegang Saham Perseroan Mengubah
susunan para pemegang saham Perseroan dari semula sebagai
berikut: ------------------------------------------------------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai
nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
b. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai
nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
c. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
menjadi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai
nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
b. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai
nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
c. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
d. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
e. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I | 107

 Adapun perubahan susunan para pemegang saham Perseroan
tersebut di atas diperoleh melalui perbuatan hukum sebagai
berikut: -------------------------------------------------------------------------------------
i. Pengeluaran saham baru dari portebel Perseroan kepada [*],
sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------
ii. Pengeluaran saham baru dari portepel Perseroan kepada [*],
sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------
Pengeluaran saham baru kepada [*] dan [*] tersebut telah sesuai
dengan ketentuan anggaran dasar Perseroan dengan
diperolehnya persetujuan - persetujuan sebagai berikut: -------------
a. Persetujuan dari Tuan [*] untuk mengesampingkan haknya
untuk mengambil bagian saham terlebih dahulu (pre-
emptive right) berdasarkan Surat Pernyatan pada tanggal
[*], di buat di bawah tangan dan bermeterai cukup, asli
surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini; --------------------
b. Persetujuan dari tuan [*] untuk megesampingkan haknya
untuk mengambil bagian saham terlebih dahulu (pre-
emptive right) berdasarkan Surat Pernyataan pada tanggal
[*], dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, asli
surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini; --------------------
c. Persetujuan dari [*]. Untuk mengesampingkan haknya untuk
mengambil bagian saham terlebih dahulu (pre-emptive-
right) berdasarkan Surat Pernyataan pada tanggal [*],
dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, asli surat
mana telah dilekatkan pada asli akta ini; dan ---------------------
d. Pernyataan dari karyawan Perseroan untuk tidak mengambil
bagian atas saham-saham yang akan dikeluarkan kepada [*]
dan [*] berdasarkan Surat Pernyataan pada tanggal [*], dibuat
di bawah tangan dan bermetari cukup, asli surat mana telah
dilekatkan pada asli akta ini. ----------------------------------------------------
5. Berdasarkan perubahan struktur permodalan dan perubahan
susunan para pemegang saham sebagaimana tersebut di atas,
menyetujui perubahan ketentuan pasal 4 ayat (2) dan ayat (3)
Anggaran Dasar Perseroan sehingga ayat-ayat tersebut
selanjutnya berbunyi dan harus dibaca sebagai berikut: ------
“2. Dari modal dasar tersebut telah ditempatkan dan dikeluarkan
oleh para pemegang saham, yaitu: -------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]) Rp.[*]. ----------------------
b. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
c. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
d. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
e. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I | 108

 Atau seluruhnya berjumlah [*] saham dengan nilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$[*]).-----------------------------------------
3. 100% (seratus persen) dari nilai nominal setiap saham yang
telah ditempatkan tersebut di atas atau seluruhnya berjumlah
Rp.[*] (US$ [*]) telah disetor penuh dengan cara: -------------------
a. memasukkan barang-barang dalam bentuk mesin-
mesin dan peralatan pabrik, perabotan, perlengkapan
dan peralatan kantor, yaitu sebagai berikut: ----------------
i. Mesing-mesin dan peralatan pabrik, sejumlah US$
[*]- Rp.[*]; -----------------------------------------------------------
ii. Perabotan, perlengkapan Dan Peralatan Kantor
sejumlah US$ [*] - Rp. [*];--------------------------------------
Yang seluruhnya bernilai Rp. [*] (US$ [*]) sebagaimana
dibuktikan dan dirinci dalam laporan yang dibuat
oleh penilai independent PT [*], tertanggal [*]; dan ----
b. uang tunai sebesar Rp.[*] (US$ [*]).”-------------------------------
-sehingga, keseluruhan Pasal 4 Anggaran Dasar Perseroan
selanjutnya akan berbunyi dan dibaca sebagai berikut: ---------
--------------------------------------------------MODAL------------------------------
--------------------------------------------------PASAL 4 ----------------------------
1. Modal dasar Perseroan berjumlah Rp.[*] (US$[*]) terbagi
atas [*] saham,masing-masing saham bernilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) per saham. --------------------------------------------
2. Dari Modal dasar tersebut telah ditempatkan dan
dikeluarkan oleh para pemegang saham, yaitu: ------------
a. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai
nominal seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; ----
b. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai
nominal seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; ----
c. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
d. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
e. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
Atau seluruhnya berjumlah [*] saham dengan nilai
nominal seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]) - Rp.[*]; ---------
3. 100% (seratus persen) dari nilai nominal setiap saham yang
telah ditempatkan tersebut di atas atau seluruhnya
berjumlah Rp.[*] (US$ [*]) telah disetor penuh dengan cara: -
a. Mesing-mesin dan peralatan pabrik, memasukkan
barang-barang dalam bentuk mesin-mesin dan
peralatan pabrik, perabotan, perlengkapan dan
peralatan kantor, yaitu sebagai berikut: ------------------------
i. sejumlah US$ [*] - Rp.[*]; ----------------------------------
ii. Perabotan, perlengkapan Dan Peralatan
Kantor sejumlah US$ [*] - Rp. [*]; ----------------------
Yang seluruhnya bernilai Rp.[*] (US$ [*]) sebagaimana
dibuktikan dan dirinci dalam laporan yang dibuat oleh

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I | 109

 penilai independent PT [*], tertanggal [*]; dan ---------------
uang tunai sebesar Rp.[*] (US$ [*]).”--------------------------
------------------------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI ---------------------------------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I | 110