Lampiran 1

Form KD/ RS-DBD

PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD/ DD/ DBD/ SSD*

(Dikirim dalam 24 jam Setelah Penegakan Diagnosis)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN : PUSKESMAS PEGATAN II

KABUPATEN/ KOTA* : KATINGAN, PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

Kepada Yth,
Kepala Dinkes Kabupaten Katingan
Di –
Kasongan

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/ merawat seorang pasien (rawat
jalan/ rawat inap*) :
Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Nama Orang Tua/ KK : ..............................................................................
Alamat rumah : Jl. ................................................... No. ...............
RT. .................. RW. ..........................................
Desa/ Kelurahan : ........................ Kecamatan : ............................
Tanggal mulai sakit : ........................................ 2008
Tanggal penegakan diagnosisi : ........................................ 2008
Keadaan penderita saat ini : Hidup/ Meninggal*

Bila pasien rawat inap :

Tanggal mulai perawatan : ........................................ 20
Tanggal keluar/ selesai perawatan : ........................................ 20

Diagnosis** :

Tersangka DBD -Jumlah trombosit terendah

-Nilai hematokrit terendah
DD (Demam Dengue) -Nilai hematokrit tertinggi
-IgM (+/-)
DBD (Demam Berdarah Dengue) -IgG (+/-)
SSD (Sindrom Suok Dengue) -IgM dan IgG (+/-)

.........................................., .......................... 20

Kepala/ Direksi* ..............................

( ........................................................)

Tembusan :
Kepada Yth. Ka. Puskesmas ...........................................
*) Coret yang tida perlu; **) Bubuhkan tanda check (v); *Rumah Sakit/ tempat perawatan (fasilitas kesehatan)
lainnya
Lampiran 2

PUSKESMAS PEGATAN II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN

Jaya Makmur,

Nomor : ...... / TU/ PKM. PGT-II/ / 2011

Lampiran : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD

Kepada :
Yth. Kepala Desa
di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal DBD :

Nama Penderita :

Umur : Tahun

Nama KK :

Alamat : Desa RT. / RW.

Dapat disimpulkan bahwa terdapat/ tidak terdapat*) tanda-tanda perjalanan demam berdarah di
wilayah tersebut.

Oleh karena itu di wilayah RW. VI Desa Kampung baru akan dilakukan :

- Penyuluhan kepada masyarakat

- Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
- Penyemprotan insektisida akan kami lakukan pada tanggal ................................. 20

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kepada warga masyarakat setempat diminta
untuk berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pegatan II

SUPRIATNA

NIP. 19710120 199203 1 005

Tembusan Kepada Yth.

Camat Katingan Kuala
Lampiran 3

PUSKESMAS PEGATAN II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN

Jaya Makmur,

Nomor : ...... / TU/ PKM. PGT-II/ XI/ 20

Lampiran : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD

Kepada :
Yth. Kepala Desa
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD di wilayah
RW. Desa ..............................., yang berupa kegiatan :
√ Penyuluhan tgl.
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) tgl. ......................... 20
Larvasidasi tgl. ......................... 20
Penyemprotan Insektisida dilaksanakan tgl. ......................... 20

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pegatan II

SUPRIATNA

NIP. 19710120 199203 1005

Tembusan Kepada Yth.

Camat Katingan Kuala
Lampiran :

(Formulir PE)
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat : Desa Jaya Makmur RT. RW.
Kelurahan/ Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Katingan Kuala

Pemeriksaan Penderita Panas/ tersangka DBD *

No Nama KK Nama Bintik perdarahan/ Uji Kesimpulan Pemeriksaan
Umur Tanda perdarahan Jentik (+/-)
Penderita Torniquet Pend. Panas Tersangka
lain
1.
2.
3.
Jumlah

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu.

Kesimpulan :
Perlu pengasapan (foging) : Ya ** : Tidak

**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau

Ada tersangka DBD ( ≥ 3 tersangka), dan ada jentik (≥ 5%).

Mengetahui: Jaya Makmur,

An. Kepala Puskesmas Pegatan II

Kecamatan Katingan Kuala, Petugas Pelaksana,

SUPRIATNA RUSLI
NIP. 19710120 199203 1 005 NIP. 19711217 199403 1 004
 LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/ WABAH
( Dilaporkan dalam 24 Jam)

Pada Tanggal/ Bulan/ Tahun : / 0 / 2011

Di Desa Kelurahan : Jaya Makmur
Kecamatan : Katingan Kuala
Telah terjadi sejumlah penderita : orang
Dan meninggal : 0 orang

DIARE ( ) CAMPAK ( ) TET NEO ( ) HEPATITIS ( ) RABIES ( )

KOLERA ( ) DIPTERI ( ) POLIO/ AFP ( ) ENCEPHALITIS ( ) PES ( )
DHF/ DBD ( ) PERTUSIS ( ) MALARIA ( ) MENINGITIS ( ) KERACUNAN ( )
DSS ( ) TETANUS ( ) FRAMBOSIA ( ) TYPUS ABD ( ) ........................ ( )

Dengan Gejala-gejala :

Muntah ( ) Panas ( ) Mulut sukar dibuka ( )

Berak-berak ( ) Batuk ( ) Bercak putih pada pharing ( )
Menggigil ( ) Pilek ( ) Meringkil pada lipatan paha( )
Kaku Kuduk ( ) Pusing ( ) Perdarahan ( )
Sakit Perut ( ) Kesadaran menurun ( ) ................................... ( )
Hydrophobi ( ) Pingsan ( ) .................................... ( )
Kejang-kejang ( ) Bercak merah dikulit( )
Batuk Beruntun ( ) Turgor jelek ( )
Lumpuh ( ) Icterus ( )

Tindakan yang telah dilakukan :

Keterangan :
- Hasil Penyelidikan Epidemiologi & Rencana Penanggulangan
- Laporan akhir hasil penyelidikan & penanggulangan

Jaya Makmur,

Mengetahui:

An. Kepala Puskesmas Pegatan II

Kecamatan Katingan Kuala,

SUPRIATNA
NIP. 19710120 199203 1 005
Lampiran :

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGATAN II
JL.Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan Katingan Kuala Kode Pos 74463

HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

JLH. HASIL PENYELIDIKAN

JML. ANGGOTA
NO NAMA KK ALAMAT PENAMPUNGAN AIR TERBUKA TERTUTUP KET
KELUARGA
TERBUKA TERTUTUP (+) (-) (+) (-)
1 Jaya Makmur
2 Jaya Makmur
3 Jaya Makmur
4 Jaya Makmur
5 Jaya Makmur
6 Jaya Makmur
7 Jaya Makmur
8 Jaya Makmur
9 Jaya Makmur
10 Jaya Makmur
11 Jaya Makmur
12 Jaya Makmur
13 Jaya Makmur
14 Jaya Makmur
15 Jaya Makmur
16 Jaya Makmur
17 Jaya Makmur
18 Jaya Makmur
19 Jaya Makmur
20 Jaya Makmur
21 Jaya Makmur
22 Jaya Makmur
23 Jaya Makmur
24 Jaya Makmur
25 Jaya Makmur
26 Jaya Makmur
27 Jaya Makmur
28 Jaya Makmur
29 Jaya Makmur
30 Jaya Makmur
31 Jaya Makmur
32 Jaya Makmur
33 Jaya Makmur
34 Jaya Makmur
35 Jaya Makmur
36 Jaya Makmur
37 Jaya Makmur
38 Jaya Makmur
39 Jaya Makmur
40 Jaya Makmur
41 Jaya Makmur
42 Jaya Makmur
43 Jaya Makmur
44 Jaya Makmur
45 Jaya Makmur
46 Jaya Makmur
 JLH. HASIL PENYELIDIKAN
JML. ANGGOTA
NO NAMA KK ALAMAT PENAMPUNGAN AIR TERBUKA TERTUTUP KET
KELUARGA
TERBUKA TERTUTUP (+) (-) (+) (-)
47
48
49
JUMLAH

Jaya Makmur,

Petugas Pelaksana,

RUSLI
NIP. 19711217 199403 1 004