Rumah Sakit Islam "ASSYIFA"

Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI

Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 21343

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Tanggal/Wak
: :
Peserta tu

Nama
: Tempat :
Asesor

Formulir ini di isi oleh asesi, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit
(unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan.

Elemen kompetensi : 1 Melakukan pra interaksi

Penilai Bukti-bukti
Komponen Asesmen Daftar Pertanyaan
an Pendukung
Mandiri (Asesmen K BK V A C S
Mandiri/Self
Kriteria Indikator
Assessment)
Unjuk Kerja Unjuk Kerja
1.1 Ucapkan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara
salam mengucapkan mampu
disampaika salam mengucapkan
n 1.2.1 Mampu salam?
1.2 Identitas mengenalkan 1.2.1.1 Apakah saudara
perawat diri dengan Mampu
disampaika menyebutkan mengenalkan diri
 n nama perawat dengan
1.3.1 Mampu menyebutkan
1.3 Identitas melakukan nama perawat?
klien/pera identifikasi 1.3.1 Apakah saudara
wat dan pasien mampu
keluarga dengan melakukan
ditanyakan menanyakan identifikasi pasien
. nama pasien dengan
dan melihat menanyakan
gelang nama pasien dan
identitas melihat gelang
pasien setiap identitas pasien
kali mau setiap kali mau
melakukan melakukan
tindakan tindakan
keperawatan keperawatan?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan interaksi

2.1 Tujuan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah Saudara

melakukan menyampaik Mampu
hubungan/i an tujuan menyampaikan
nteraksi melakukan tujuan melakukan
interperson hubungan/ hubungan/
al interpersona interpersonal?
disampaika l
n 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara
2.2 Penjelasan mengkaji 1 Mampu mengkaji
yang apakah apakah
disampaika pasien/kelua pasien/keluarga
n rga sudah sudah mengerti
dimengerti mengerti dengan penjelasan
oleh dengan yang
klien/pasie penjelasan disampaikan?
n atau yang
keluarga. disampaikan
2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara
2.3 Selama menggunak Mampu
komunikasi an bahasa menggunakan
dipergunak yang jelas, bahasa yang jelas,
an bahasa sopan dan sopan dan
yang jelas, sistematis sistematis selama
sopan dan selama komunikasi?
sistematis. komunikasi
2.4 Klien/pasie 2.4.1.Mampu
n atau memberikan 2.4.1.1 Apakah saudara
keluarga kesempatan Mampu
diberi kepada memberikan
kesempata pasien/kelua kesempatan
n bertanya rga bertanya kepada
untuk untuk pasien/keluarga
klarifikasi. klarifikasi bertanya untuk
2.5 Privasi 2.5.2 Mampu klarifikasi?
klien/pasie menjaga
n selama dan 2.5.1.1. Apakah saudara
komunikasi menghargai Mampu menjaga
 dihargai. privasi dan menghargai
pasien privasi pasien
2.6 Sebagai selama selama
pendengar komunikasi komunikasi?
diperlihatk 2.6.1 Mampu
an dengan menjadi 2.6.1.1 Apakah saudara
sabar dan pendengar mampu menjadi
penuh yang baik pendengar yang baik
perhatian dengan dengan sabar dan
serta sabar dan penuh perhatian
empati. penuh serta empati?
perhatian
2.7 Komunikasi serta empati
melalui 2.7.1 Mampu
telepon melakukan 2.7.1.1 Apakah saudara
dilaksanak komunikasi Mampu melakukan
an. melalui komunikasi melalui
2.8 Komunikasi telepon telepon?
melalui 2.8.1 Mampu 2.8.1.1 Apakah saudara
tulisan melakukan Mampu melakukan
dilaksanak komunikasi komunikasi melalui
an. melalui tulisan?
tulisan
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan terminasi
3.1 Akhir 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara
komunikasi merumuska Mampu merumuskan
dirumuska n dan dan memvalidasi
n dan memvalidasi akhir komunikasi
divalidasi. akhir
komunikasi
3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara
3.2 Akhir Menyampaik Mampu
komunikasi an akhir Menyampaikan akhir
disampaika komunikasi komunikasi
n kepada
klien/pasie 3.3.1 Mampu
n. menyampaik 3.3.1.1 Apakah saudar
3.3 Salam an salam Mampu
perpisahan perpisahan/ menyampaikan
/ penutupan salam perpisahan/
penutupan penutupan
disampaika
n.

Rekomendasi Asesor : Nama Peserta :

Tanggal Tanda tangan/

Catatan : Nama Asesor :

No. Reg.
Tanggal Tanda tangan/