FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Ns. Nanda Rosnita, S.Kep Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
Sebutkan alat dan bahan Alat dan bahan yang digunakan untuk melakukan
1.3 Perlengkapan dan
yang diperlukan dalam personal haegyn adalah: anduk, baskom berisi air,
bahan untuk
melakukan kegiatan baskom kosong, masker, sarung tangan, perlak,
keperluan personal
personal haegyn handuk
hygiene
dipersiapkan sesuai
dengan standar
yang ditetapkan
dan informasi
tambahan yang
diperoleh dari
pasien dan
keluarga.

1.6Tindakan yang Sebutkan tujuan Tujuan melakukan personal haegyn adalah untuk
akan dilakukan melaksanakan personal memberikan rasa aman dan nyaman terhadap
dijelaskan haegyn pasien/klien
meliputi tujuan
dan cara.

3.5 Penyikatan Sebutkan tahapan dalam - Tahap Pra Interaksi

gigi proses penyikatan gigi - Tahap Orientasi
pasien/klien pasien/klien yang sesuai - Tahap Kerja
dilakukan dengan SOP yang berlaku - Tahap Terminasi
dengan urutan
langkah sesuai
dengan SOP
yang
 diberlakukan

Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal........................................................................
LEMBAR JAWABA ASESI

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Ns. Nanda Rosnita, S.Kep Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

SOAL :

1. Sebutkan alat dan bahan yang diperlukan dalam melakukan kegiatan personal haegyn
2. Sebutkan tujuan melaksanakan personal haegyn
3. Sebutkan tahapan dalam proses penyikatan gigi pasien/klien yang sesuai dengan SOP yang berlaku

JAWABAN ASSESI