NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT Nonnc;r

RESOR LOMBOK UTARA
Odian R?åa Seielos - Gangqa Kode Pos 83353

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISLAN

POLICE RECORD
Nornor SKCKÜANMAS/1043ÖC11;'2019/RESLOTARA

OLte-rmgkan
to cemfv that
Nama ARIEF TRIWIDODOt S pc
Name
-
LAK]
1Se>ongsaan INDONESIA
Nabona/ity
ISLAM
Re/yon
Tempag dan Tanggai Lahtr Blar, May 1986
Place and date of Lvrth
Tem t Tin al Sekaran Dusun Gubuk Baru RT. 000 RW. 000 Desa Tanjung Kec. Tanjung Kai.
Current Address Utara
Pekeoaao
Occupat,on
Nomor Kartu Tanda Penduduk 520S011805860001
Citiæns card number
Nomor

Rumus Sidik Jari 1$ 0 13 A -OO 13

Etrgerprints Formula 1 18U 101

Setelah <iadakan penelitian hi saat dik luarkan surat ketera n Ini a didasarkan Cztaän K. }cszn
yang ada
After having investjgaton untJYthe /ssuance ofth/s based on :
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we dec/arethat —rson mentionedaå•ve :

Bahwa nama tersebut diatas tidak memilikicatatan atau keteriibatan dalam knminal ap.apun
the bearer here ofproves not to be invo/vedin any crimina/ cases
selama ja berada di Indonesia dari May 1986
during his / her stay in Indonesia from
sampai dengao August 26t 2019
Untj/
Keterangan ini diberikan
Thiscertificateis issuæat the request to the appbænt
Untuk Reperluan I menuju* . PERSYARATAN PPG DALAMJABATAN
For the or to
Berlaku dari tanggal . August 202019
Va/kifrom
Sampai dengan : January 26th2020

Dikeluarkan di . Gangga
Issued in
Rada Ta : August 2019

LISIAN RESOR LOMBOK UTARA

1 LKAM
If the future ts c.cn:erned KE>ALA
vnvoied In the cnrne/
dedu«j tnyaihd
ccret oaak CEiu
IPTU NRP 76110259