Anda di halaman 1dari 78

TATA KELOLA

PELAYANAN
&
KLAIM BPJS KESEHATAN

Jakarta, 17 Oktober 2018


Pendahuluan
Alur
Rujukan

Sistem Aplikasi
Rujukan Sistem
Online
IT

Sistem PERPRES
82
Verifikasi TAHUN
Klaim 2018
Pendahuluan
ALUR PASIEN BPJS RAWAT JALAN

1 2 3 4 5 6 7 8
LATAR BELAKANG MASALAH
Peningkatan jumlah kepesertaan BPJS Indonesia
± 10,76%
Tunggakan penyelesaian klaim BPJS
Nasional (5 RS di Jawa Timur : Rp. 384 M;
26 RS DKI Jakarta: 400-500 M).

Peningkatan jumlah pelayanan


pasien BPJS di RS

Kendala penyelesaian
klaim BPJS RS
Belum adanya
evaluasi terhadap
pelayanan BPJS
Analisa Faktor Penyebab
Keterlambatan Penyerahan Klaim BPJS di RS

Pasien SDM Organisasi


• Pemahaman pasien tentang • Kuantitas petugas kurang • Software bermasalah saat
kelengkapan administrasi • Diklat kepada petugas jam pelayanan
yang menjadi persyaratan kurang • Gangguan server
JKN • Kesulitan implementasi SPO • Belum berjalannya bridging
• Belum ada nya reward & sistem
punishment terkait ketidak • Keterbatasan sarana di
lengkapan BRM administrasi
• Belum adanya umpan balik • Tidak adanya SPO khusus
terkait kepatuhan untuk pelayanan pasien JKN
pengembalian berkas. • Tidak adanya mekanisme
serah terima dokumen klaim
antar bagian.
• Tidak adanya indikator
keberhasilan, monitoring,
dan evaluasi untuk menilai
kinerja petugas
ERA JKN
Persaingan bisnis
dengan
meningkatkan
kualitas pelayanan
Keuangan
Supply induced
demand, over
utilization

Kualitas
Pelayanan Biaya pelayanan
kesehatan sulit
diperhitungkan

Penentuan Standart
Pelayanan & Standart
Biaya yang tepat
Kualitas Layanan di Fasilitas Kesehatan dipengaruhi oleh :

INPUT PROSES OUTPUT

1. Kecukupan Faskes yang 1. Pelayanan di rumah Sakit:


1. Kepuasan Faskes
bekerja sama Pelayanan medis, obat,
2. Kesesuaian kondisi Faskes laboratorium, penunjang 2. Kualitas layanan Faskes
dengan Standar: Perizinan dan administrasi, sistem 3. Kepuasan peserta
RS, Tenaga medis, Akreditasi, antrian, sikap petugas RS,
Sarana Prasarana biaya tambahan, kejelasan
3. Kesepahaman & Komitmen informasi Faskes & prosedur
Bersama untuk layanan.
melaksanakan Perjanjian 2. Kecepatan & pembayaran
Kerja Sama (PKS) kepada Faskes.
BPJS Kesehatan melakukan:
1. Pembayaran berbasis kinerja,
Faskes dibayar berdasarkan
kualitas layanan yang diberikan
BPJS Kesehatan melakukan: 2. Mengembangkan otomasi bisnis
1. Meningkatkan kualitas layanan proses pembayaran klaim
Faskes melalui mekanisme
BPJS Kesehatan melakukan: umpan balik keluhan peserta
1. Penambahan jumlah Faskes kepada Faskes (WTA)
(Re/Kredensialing) 2. Mengoptimalkan peran & fungsi
2. Mengoptimalkan peran TKMKB
stakeholder. 3. Mempercepat pembayaran
kepada Faskes
3. Pengembangan IT : HFIS
COST CONTAINMENT
1. Meningkatkan 2. Sistem 3. Standarisasi
Efisiensi Pembayaran Pelayanan

4. Pembinaan, 5.
Promosi dan Mengembangkan
6. Intervensi Teknis
Penyuluhan kesadaran akan
Kesehatan biaya

7. Hospital 8. Penggunaan
Investment Control Sistem Casemix
1. Meningkatkan Efisiensi
Technical
Economic Efficiency inefficiency
: penggunaan input yg biayanya rendah. : menghilangkan
pemborosan yang bersifat
teknis akibat dari
kombinasi sumber daya
yang tdk sesuai

Penyesuaian
penggunaan alat
Obat Drug Analisis canggih dg Scale Efficiency
Generik Utilization Beban kebutuhan
Review Kerja : efisiensi yang berkaitan
karakteristik RS & dengan besarnya investasi
pasien yang yang sangat rawan terjadi
dituju inflasi.
2. Sistem Pembayaran

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 39 (3)

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas


Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s)

Rumah Sakit melaksanakan Pelayanan Kesehatan yang:


*Efektif
*Efisien
* Sesuai Kompetensi
3. Standarisasi Pelayanan
Standarisasi • Bagian yang penting dari
pelayanan secara pengendalian biaya - Cost
medis & standarisasi Control
pelayanan • (Cost containment, Cost
administratif. effectiveness, Quality control).

Tanpa standar yang • Ketidakpastian akan semakin


jelas, akan sulit besar karena sifat dari
memprediksi dan pelayanan kesehatan adalah
mengendalikan kebutuhan yang tidak dapat
biaya. diprogramkan.
Asesmen Awal

Quality Control Edukasi Pasien

Kelengkapan
Resume Medis Rajal
& Surat Keterangan

Resume tidak lengkap, tidak bisa diklaim.


SDM sesuai
dg kebutuhan

Pengendalian
Cost Control
Alkes

Warning
Target 2018 : SIMPLIFIKASI
4. Pembinaan, Promosi dan
Penyuluhan Kesehatan
• Upaya sistematis dan
terencana untuk
mengarahkan Promotif
pelayanan kesehatan
pada upaya :

Edukatif Preventif
5. Mengembangkan kesadaran
akan biaya

Budaya • Bertujuan agar kita berprilaku


hemat sehingga cost bisa ditekan
Hemat menjadi lebih murah.

• Kegiatan ini harus disosialisasikan


Sosialisasi sehingga meningkatkan motivasi
pada seluruh karyawan.
6. Intervensi Teknis
• Cost Analysis
– Mencari peluang-peluang untuk menghemat pengeluaran.
• Manfaat aktivitas cost analysis dengan perhitungan Unit Cost:

Penentuan Tarif • Mengetahui biaya standart.

Analisis Efisiensi • Menekan efektivitas.

Perencanaan Anggaran
• Pengendalian keuangan
RS

Analisis Break Event • Mendorong pemasaran.


7. Hospital Investment Control
• Optimalisasi investasi dengan:

Studi • Cost Effectiveness Analysis


Kelayakan • Cost Benefit Analysis

Certificate • Sebelum melakukan investasi


of Need peralatan & pelayanan mahal.
8. Penggunaan Sistem Casemix

Definisi: Ruang Lingkup:


Sistem pengklasifikasian penyakit yang
Mutu, pemerataan, dan mekanisme
menggabungkan jenis penyakit yang dirawat
pembayaran untuk pasien berbasis kasus
di RS dengan biaya keseluruhan pelayanan
campuran.
terkait.

Feature System:
*Quality Assurance Program
* Komunikasi dokter -Direktur RS & staff MR. Menggunakan Metode
* Perbaikan proses pelayanan, anggaran,
profilling, bemchmarking, quality control Case Based Group (CBG)
* Sistem pembayaran
ALUR
RUJUKAN
Peraturan Menteri Kesehatan No. 1
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
• Pelayanan Kesehatan DASAR
• Oleh : dokter/ dr. gigi umum di
TINGKAT I Puskesmas, Praktik Perorangan,
Klinik Pratama, Klinik Umum, & RS
Pratama.

• Pelayanan Kesehatan
SPESIALISTIK
TINGKAT II • Oleh : dokter / dr. gigi spesialis
yang menggunakan pengetahuan
& teknologi spesialistik.
• Pelayanan Kesehatan SUB
SPESIALISTIK
TINGKAT III • Oleh : dokter / dr. gigi sub spesialis
yang menggunakan pengetahuan &
teknologi sub spesialistik.
RUJUKAN BERBASIS RUJUKAN BERBASIS
NON-KOMPETENSI KOMPETENSI
Sistem Rujukan Secara Real Time/ Online
Batasan Sesuai REGIONALISASI peraturan Sesuai RADIUS terdekat
Rujukan masing-masing daerah.
Rujukan Sesuai tingkatan kelas RS(D>C>B>A).
Berjenjang
Tanpa melihat kompetensi, Mempertimbangkan kompetensi,
Sarana & prasarana faskes penerima kesiapan sarana & prasarana faskes
rujukan. penerima rujukan.
Akses menuju Kesulitan akses pada daerah Memudahkan akses peserta dalam
Faskes perbatasan dalam proses rujukan. proses rujukan.
Rujukan kr kendala ketidaksediaan SDM/ Dapat dihindari/ dikurangi.
berulang Sarana & prasarana faskes penerima
rujukan
Penumpukan peserta di faskes Terdapat tampilan distribusi rujukan
penerima rujukan karena penataan yang telah diterima faskes perujuk
rujukan tidak teratur untuk menghindari antrian yang
panjang di faskes penerima rujukan.
Sistem
Rujukan Online
Sistem Rujukan Online
Adalah digitalisasi proses rujukan berjenjang
untuk kemudahan dan kepastian peserta
dalam memperoleh layanan di Rumah Sakit
disesuaikan dengan kompetensi, jarak dan
kapasitas RS tujuan rujukan berdasarkan
kebutuhan medis pasien.
FKTP

BPJS PCare FKRTL

Vidi HFIS Vclaim

FKRTL & Apotik


Apotik Online
Jejaring
Kendala Sistem HFIS
• Jadwal praktek dokter belum diisi lengkap
• Estimasi waktu layanan diisi sesuai dengan estimasi
kemampuan dokter dalam melayani pasien dalam
satuan menit per orang.
• Kapasitas pasien diisi dengan memperhitungkan
banyaknya pasien yang dapat dilayani per minggu.
• Sertifikasi dokter, belum diupload.
• SIP dokter belum diupload/ sedang dalam proses
perpanjangan masa berlaku SIP & STR.
• Alamat FKRTL diisi lengkap sampai titik ordinat.
Alur Rujukan dan Rujuk Balik
JEJARING FKTP APOTEK FKTP dan
FKTP PENUNJANG
APOTEK JEJARING FKRTL
FKTP (RITP)
Rujuk Penuh

a b SEMBUH
Rujukan ke
Rawat c Rujuk Parsial
Peserta Jalan/Rawat
Inap
a

PRB Maksimal
kunjungan yang
Belum Stabil dapat dilakukan
Membawa adalah 1 kali
Penanganan dalam 1bulan
surat
spesialistik lain yg
pengantar
terkait dg
rujuk balik penyakitnya
berupa
Peserta Kronis PRB dan Penanganan
jawaban tindak
lanjut dan penyakit kronis lainnya yang berkelanjutan
Resep sesuai telah dapat ditangani diFKTP (Hemofili, Ca,
FORNAS Gagal Ginjal Kronis
dst)
DIANJURKAN KE Kontrol Ulang
Surat Kontrol ulang
FKTP UNTUK Jika dibutuhkan dapat diberikan
PELAYANAN sesuai Indikasi maksimal 3 (tiga
PENYAKIT LAIN Medis bulan) sejak tanggal
rujukan awal
dikeluarkan
BAGAIMANA MENDAPATKAN PELAYANAN?
PERSYARATAN ADMINISTRASI PELAYANAN
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
LAMPIRAN A: PERSYARATAN UMUM
1. Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk mendapatkan
pelayanan.
2. Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali
dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
dan pertimbangan geografis.
3. Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban
meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.
4. Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan baik yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban
membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi
pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.
5. Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang diterimanya oleh BPJS Kesehatan untuk kepentingan administrasi
pembayaran pelayanan kesehatan.

35
BAGAIMANA MENDAPATKAN PELAYANAN?
PERSYARATAN ADMINISTRASI PELAYANAN
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
LAMPIRAN A: PERSYARATAN UMUM
1. Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk mendapatkan
pelayanan.
2. Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali
dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
dan pertimbangan geografis.
3. Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban
meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.
4. Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan baik yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban
membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi
pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.
5. Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang diterimanya oleh BPJS Kesehatan untuk kepentingan administrasi
pembayaran pelayanan kesehatan.

36
Berlaku Th 2018
*SE Dirjampelkes N0.63 th 2017

SYARAT SURAT RUJUKAN


1. Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa
dan tujuan rujukan yang sama.
2. Kontrol ulang dapat dilakukan maksimal 3 (tiga bulan) sejak
tanggal rujukan awal dikeluarkan.
a. Contoh surat rujukan awal dikeluarkan tanggal 1 Jan 18, SEP kontrol
berikutnya dapat diterbitkan maksimal tanggal 31 Mar 18 dengan
melampirkan surat kontrol ulang berupa Surat Keterangan DPJP.
3. Surat Rujukan Harus Segera Digunakan, Maksimal 1 Bulan
dari tanggal rujukan awal dikeluarkan.
(Rujukan akan Expired : jika tidak digunakan > 1 bulan)
PMK 28 Th 2014
Syarat penjaminan untuk kontrol ulang yang dapat dilakukan
maksimal 3 Bulan :
1) Dokter spesialis/ subspesialis memberikan surat keterangan
bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL dan
2) Merupakan Diagnosa PRB atau Penyakit kronis lain yang
masih memerlukan perawatan lanjutan (belum stabil) atau
3) Membutuhkan konsultasi dengan pelayanan spesialistik lain
yang terkait dengan penyakitnya atau
4) Membutuhkan penanganan berkelanjutan seperti
penanganan kasus dengan diagnosa thalassemia, hemophilia,
kanker dan gagal ginjal kronik yang memerlukan
hemodialisa
 Untuk poin 4) dapat diberikan surat keterangan oleh DPJP
setiap kali pasien membutuhkan kontrol ulang, dimana dapat
lebih dari 3 bulan sesuai dengan kebutuhan medis pasien.
39
Syarat penjaminan kontrol ulang
(lanjutan).
Syarat penggunaan Surat
keterangan :
• Memuat informasi yang berisi
paling sedikit
– Identitas Pasien,
– Indikasi medis diperlukannya
kontrol ulang serta
– Rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
dan
• Harus diberikan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) setiap CONTOH
kali pasien dibutuhkan kontrol ulang
*Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka peserta harus kembali ke FKTP
40
WAJIB DIISI:
Tempel STICKER

Diagnosa & Terapi:


DOKTER SPESIALIS

Tanggal distempel :
SELALU CEK SAAT PASIEN KONTROL

DOKTER SPESIALIS

HARUS DIISI :
DOKTER SPESIALIS
Program Rujuk Balik (PRB)

1. Pasien dengan Diagnosa Program Rujuk Balik (PRB)


tunggal tanpa komplikasi, maksimal kunjungan yang
dapat dilakukan adalah 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan
(kebutuhan obat dengan mekanisme obat kronis untuk 1
bulan).

2. Peserta yang dirujuk baik penyakit akut atau kronis yang


sudah stabil atau termasuk diagnosa Program Rujuk Balik
(PRB) tunggal tanpa komplikasi, maka FKRTL wajib
merujuk kembali peserta ke FKTP

*Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka peserta harus kembali ke FKTP
42
KONDISI PASIEN
• RUJUK BALIK KE FKTP
STABIL • RESEP : sesuai indikasi medis &
mengikuti kebijakan internal RS.

• Kontrol 3 bulan sekali ke RS


KRONIS • Kontrol 1 bulan sekali ke FKTP
STABIL • Resep PRB : Apotik PRB

KRONIS • Kontrol sesuai plan dokter


BELUM • Resep Obat Kronis : 7-23*
STABIL
ILUSTRASI ALUR RUJUKAN
SpPD SpB
SP Rujuk Internal
SKK SpPD
SpB SKK SpB SP Rujuk Internal SpJP

Kontrol Kontrol
Bisa Belum Stabil/
SpPD 1x SpB 1x Kontrol
Kontrol Perlu Kontrol
SpJP 1x
SpB 1x SpB
Belum Stabil/ Belum Stabil/
Stabil Perlu Kontrol Stabil Perlu Kontrol
SpPD SpB Ambil Rujukan
Baru FKTP:
untuk SpB
Ambil Rujukan Baru
SKK SpPD
FKTP: untuk SpB

Kontrol
SpPD 1x
APLIKASI
SISTEM IT
PCARE BPJS

• Aplikasi sistem informasi pelayanan pasien


berbasis web yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan diperuntukkan bagi para
fasilitas kesehatan primer (FKTP) untuk
memberikan kemudahan akses data ke
server BPJS baik itu pendaftaran,
penegakan diagnosa, terapi, hingga
pelayanan laboratorium.
PCARE BPJS
• Bisa mengetahui jumlah peserta terdaftar.
• Dapat mengetahui riwayat pelayanan medis
masing-masing pasien.
• Data kunjungan ke dokter atau puskesmas.
• Penyimpanan data bersifat elektronik.
• Memiliki fasilitas rujuk online ke RS yang
ditunjuk.
• Dapat mencetak rujukan.
• Data peserta bersifat terpusat.
VClaim
• VClaim : Virtual Claim.
• Merupakan aplikasi yang digunakan di RS bersifat web
based & langsung terhubung dengan server pusat.
• Terdapat 3 macam jenis login Aplikasi VClaim yakni:
Administrator Pendaftaran Koder
Dashboard √ √ √
SEP Pembuatan SEP √ -
Persetujuan SEP - √
Update pulang SEP - √
Rujukan Form Rujukan √
Lembar Pengajuan Klaim (LPK) Form entry - √
Kirim File Klaim √ - √
Referensi Ruang rawat & dokter - √
Laporan Kunjungan, Poli Eksekutif, √ √
Jaminan,
Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBG
Sistem
Verifikasi Klaim
Tujuan Implementasi Vedika
• Meningkatkan kepuasan peserta melalui
peningkatan pelayanan di fasilitas kesehatan.
• Meningkatkan kepuasan fasilitas kesehatan
terhadap proses administrasi klaim BPJS
Kesehatan.
• Sentralisasi data dan peningkatan akurasi data.
• Digitalisasi proses penjaminan pelayanan di
fasilitas kesehatan.
• Simplifikasi proses klaim pelayanan di FKRTL
(Novelia 2018).
ALUR SISTEM VEDIKA SAAT INI
(VEDIKA : VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)
MEKANISME PENGAJUAN KLAIM & VERIFIKASI VEDIKA
Verifikasi Verifikasi
Kegiatan
Klaim Konvensional Digital Klaim
Where BPJS Center Rumah Sakit Kantor cabang BPJS Kesehatan
Who Verifikator BPJS Kesehatan * BPJS Kesehatan
* Internal RS
What Verifikasi Administrasi Seluruh klaim Seluruh klaim
Verifikasi Pelayanan Seluruh klaim Sampling klaim
Klaim Masuk Secara bertahap Secara menyeluruh bulanan
harian (minimalisir adanya klaim
susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit Tidak ada Ada
Audit Klaim (post review claim) Tidak dilakukan oleh Dilakukan oleh RS
RS
Surat tanggungjawab mutlak Tidak ada Ada
dalam pengajuan klaim oleh
FKRTL
When Lama waktu verifikasi sampai Bervariasi di setiap Sama: 15 hari di setiap daerah
pembayaran daerah
How Cara verifikasi Manual Manual & Digital
Konfirmasi klaim Ke RS KE RS & Peserta
VIDI
• Merupakan aplikasi verifikasi klaim
meggunakan logik :
– regulasi,
– kaidah koding,
– temuan SPI dan peringatan lain untuk melakukan
penyaringan proses verifikasi.
• Sedang terus dikembangkan sesuai dengan
perkembangan regulasi, trend kodifikasi dan
tindak lanjut temuan SPI (Sistem Pengendalian
Internal) BPJS Kesehatan.
PERPRES 82
TAHUN 2018
Ketentuan IUR BAYAR
Peraturan Direktur Jaminan
Pelayanan Kesehatan Tahun 2018
• Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan
Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Penjaminan Pelayanan
Katarak Dalam Program Jaminan Kesehatan,
• Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan
Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penjaminan
Pelayanan Persalinan Dengan Bayi Lahir Sehat,
• Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan
Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Penjaminan Pelayanan
Rehabilitasi Medik.
TERIMA KASIH