SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XII / Angkatan XIII pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat Tahun 2019,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Saely Natalia Sinaga, S.Pd

NIP : 199112142019032014

Instansi : SMKN 6 Sijunjung Kabupaten Sijunjung

Jabatan : Guru Kimia Ahli Pertama

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, 17 Juli 2019

Yang Menyatakan,

Saely Natalia Sinaga, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafriwal Leader Kamsol, M.Pd
NIP : 197308272005011005
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMKN 6 Sijunjung Kabupaten Sijunjung
dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Diklat Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XII / Angkatan XIII Tahun
2019 pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat dan
memberikan izin untuk melakukan Evaluasi Aktualisasi pada unit kerja Dinas / Badan /
Kantor SMKN 6 Sijunjung Kabupaten Sijunjung kepada Calon Peserta sebagai berikut :
Nama : Saely Natalia Sinaga, S.Pd
NIP : 199112142019032014
Pangkat/Gol. : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Guru Kimia Ahli Pertama
Instansi : SMKN 6 Sijunjung Kabupaten Sijunjung
Dalam Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Aie Amo, 15 Juli 2019

Yang Membuat pernyataan

Syafriwal Leader Kamsol, M.Pd

NIP. 197308272005011005